Este documento resume la presentación de Melanie Chan sobre tuberculosis y VIH. La presentación cubre la epidemiología de la tuberculosis y el VIH, la fisiopatología de la coinfección, el abordaje diagnóstico, el tratamiento incluyendo terapia antituberculosa y antirretroviral conjunta, y el pronóstico. La presentación destaca la importancia de un tratamiento coordinado para la tuberculosis y el VIH, así como los desafíos que plantean las interacciones entre los medicamentos.

1. UNIVERSIDAD LATINA DE PANAMA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DR. WILLIAM C. GORGAS
Escuela de Medicina
Curso de Neumología
Tuberculosis y SIDA
Presentado por:
Melanie Chan C.
8-807-1791
Profesor:
Dr. Enrique Lau
Fecha:
Lunes 14 de junio de 2010.

2. • Pulmones
• Causa de mortalidad
• Tuberculosis (TB) y el
Virus de
Inmunodeficiencia
Humana (VIH)
• Terapia Antirretroviral de
Gran Actividad (TARGA) y
antituberculosa
INTRODUCCIÓN

3. EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH Y
TUBERCULOSIS

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Datos epidemiológicos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS/WHO)
– Se estima alrededor de 13 millones de personas
infectadas simultáneamente con TB y VIH
anualmente.
– Un 19% a un 43% de la población mundial es
infectada por Mycobacterium tuberculosis.
• En Panamá, para el año 2002, se reporta un
total de 5,213 casos de SIDA a nivel nacional.

5. ASPECTOS LEGALES
• Ley No. 3 del 5 de enero de 2000, “General
sobre las infecciones de transmisión sexual,
virus de la inmunodeficiencia humana y el
sida.”
Artículo 2:
“…se declaran las infecciones de transmisión sexual, el virus de la
inmunodeficiencia humana y el SIDA, problema de Estado y de
interés nacional…”.

6. FISIOPATOLOGÍA: VIH Y
TUBERCULOSIS

7. FISIOPATOLOGÍA
• Infección del VIH alveolar
• Diseminación del VIH
• Efectos del VIH sobre la TB
• Efectos de la TB sobre el VIH

8. Topical strategies to prevent vaginal HIV transmission.
Fuente: Lederman, M.; Offord, R.; Hartley, O. Microbicides and other topical strategies to prevent vaginal transmission of HIV. Nature Reviews Immunology
6, 371-382 (May 2006). Disponible en: http://www.nature.com/nri/journal/v6/n5/fig_tab/nri1848_F3.html. Fecha de acceso: junio, 2010.

9. HIV-1 infection impairs immunological synapses and favours
virological synapses.
Fuente: Fackler, O.; Alcover, A.; Schwartz, O. Modulation of the immunological synapse: a key to HIV-1 pathogenesis? Nature Reviews Immunology 7, 310-317
(April 2007). Disponible en: http://www.nature.com/nri/journal/v7/n4/fig_tab/nri2041_F3.html. Fecha de acceso: junio, 2010.

10. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
CON VIH Y TUBERCULOSIS

11. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
• Anamnesis
• Examen físico
• Pruebas de laboratorio
– Baciloscopía del esputo
– Carga Viral
• PCR
• Exámenes de gabinete
• Diagnóstico diferencial

13. Protocolo diagnóstico para paciente
sintomático
Laboratorio Nivel Local/Regional
Negativa Prueba ELISA/Prueba Simple Positiva
Repetir con Repetir con la misma
muestra nueva muestra, una 2da prueba de
un principio diferente
Negativa Positiva
Negativa Positiva
Informar Repetir con la misma
muestra, una 2da prueba de
un principio diferente Notificar LCRSP y
Informar
Epidemiología
Negativa Positiva
*LCRSP: Laboratorio Central de Referencia de la Salud Pública.
*Solicitar prueba confirmatoria Informar Normas para Atención Integral a las personas con VIH. Serie de Publicaciones
Técnicas sobre VIH/ITS/SIDA. Año 1. No. 1. MINSA.

14. Diagrama diagnóstico ante un paciente con infección por el VIH que consulta por
síntomas respiratorios
Fuente: Capítulo 62. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH. R. Manual de Protocolos y Actuación en
Urgencias para Residentes. Crespo Moreno - A. Sánchez Castaño

15. Fuente: EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.R. Crespo Moreno - A. Sánchez Castaño.
Disponible en: http://www.scribd.com/doc/21560979/62-Evaluacion-Paciente-VIH.

16. Fuente: HIV/AIDS. Tuberculosis and HIV – Some Questions and Answers. SEARO Publications on HIV/AIDS. World Health organization.
Regional Office for South East Asia. Disponible en: C:UsersMelanieDesktopTB and HIV-AIDS - Questions and Answers - Clinical.mht. Fecha
de acceso: junio, 2010.

17. Tomografía Axial Computarizada (CAT)
Fuente: TB HIV CD4 under 200. Up to Date 17.3

18. Diferencias entre la presentaciones clínicas del TB en pacientes VIH
positivo.
Fuente:Table 10.1 How pulmonary TB differs in early and late HIV infection. Patterns of HIV-related TB and effect of HIV on
diagnosis. Chapter 10: HIV Infection and Tuberculosis. WHO Guidelines for Treatment of TB. Third edition, 2003.

19. CONSIDERACIONES Y TRATAMIENTO
DEL PACIENTE VIH POSITIVO Y
TUBERCULOSIS

20. TRATAMIENTO
• Profilaxis
– Conductas profilácticas
– Tratamiento profiláctico
• ATS y CDC –
– Isoniazida 300 mg/día + B6 (Piridoxina) 40 mg/día x 9 meses.
– RMP (600mg/día) x 4 meses.

21. TRATAMIENTO
• Terapia adjunta de la TB y la TARGA
El tratamiento de TB en pacientes VIH positivo
involucra tres componentes básicos:
– Un apropiado régimen quimioterapéutico
– Un seguimiento cercano
• Carga viral
• Falla virológica
– Iniciación o revisión de la TARGA

22. ¿Cuándo se inicia la terapia?

23. ¿Cuándo se inicia la terapia?
• Pacientes candidatos para la TARGA:
– Pacientes con recuento de CD4 menores de 200
cel/microL, iniciar TARGA 10 a 14 días luego de
iniciar terapia antituberculosa.
– Pacientes con recuentos de CD4 mayores de 200
cel/microL, iniciar TARGA de 2 a 8 semanas una
vez iniciada la terapia antituberculosa.

24. TRATAMIENTO
• Complicaciones de terapia adjunta de la TB y
la TARGA
– Interacciones medicamentosas
– Toxicidad compartida
– Reconstitución inmune

25. Estrategia recomendada para el manejo de pacientes con VIH y TB
Fuente: Management of HIV-Infected Patients with Active TB. Coadministration of TB Treatment and Antiretroviral Therapy. Prevention and Treatment of Tuberculosis
Among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations. Morbidity and Mortality Weekly Report. October
30, 1998 / Vol. 47 / No. RR-20. Center for Disease Control and Prevention. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Tuberculosis_PDA.pdf. Fecha de
acceso: junio, 2010.

26. TRATAMIENTO
Substratos
(NNRTIs & PIs)
Inductores Inhibidores
Rifampicina Citocromo P450 Ritonavir
Nevirapina Efavirenz
Estreptomicina
Metabolitos

27. Resumen de interacciones medicamentosas entre régimen
Rifampicina/Rifabutina y los fármacos antirretrovirales.
Fármacos antirretrovirales Rifampicina Rifabutina
Inhibidores de proteasa CIM en más del 75% Saquinavir CIM de
(Saquinavir, Ritonavir, Asociación contraindicada Rifabutina en un 40%:
indinavir, nelfinavir, Ritonavir CIM de Rifabutina
amprenavir, fosamprenavir, hasta 4 veces
atazanavir). Dosis de Rifabutina
150mg/día
Metabolismo de Nelfinavir
e Indinavir, dosis de 1000 mg
c/8hrs
Amprenavir no requiere
ajuste de dosis
Inhibidores de proteasa Sin modificaciones Ritonavir CIM de Rifabutina
potenciados: Lopinavir- significativas, dosis de 400 hasta 4 veces
Ritonavir mg de c/u BID
Nevirapina CIM 31% Sin interacciones de
relevancia
Delarvidina CIM 96%, contraindicada Contraindicada
Efavirenz Puede asociarse en dosis de CIM de Rifabutina, dosis de
600 – 800 mg/día 450mg/día
Inhibidores Nucleósidos de la Sin interacciones de Sin interacciones de
transcriptasa reversa relevancia relevancia

28. TRATAMIENTO
• Duración de la terapia antituberculosa
Se recomienda la siguiente duración de la
terapia antituberculosa en pacientes VIH
positivos:
– 6 meses de terapia, TB pulmonar.
– 9 meses de terapia, TB cavitatoria.
– 9 a 12 meses de terapia para TB en
huesos, articulaciones y SNC.

29. Esquema de tratamiento
- Antituberculosos y TARGA
Duración del tratamiento
TB Pulmonar
TB Cavitatoria
TB Miliar
(SNC, huesos,
articulaciones)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 3 3
Meses de tratamiento 3
• Esquemas preferibles • Esquema 1: (1a opción) sin IP.
TARGA – 2ITRN + EFZ* – Combinación A (+ EMB) - 2 meses.
– 2ITRN + SQV/RTV – Combinación B - 4 meses.
TAES • Esquemas alternativos • Esquema alternativo: concomitante al uso de IP.
Periodo – 2ITRN + RTV – SM + EMB + INH + PZA - 2 meses.
de 2 a 8 • Alternativas menos aceptas: – EMB + INH - 10 meses.
semanas – Ritonavir (400 mg 2x/día) + • Esquema alternativo: atrasar la TARV.
Lopinavir (400 mg 2x/día) – RMP + INH + PZA (+EMB) - 2 meses.
– Nevirapina (toxicidad y fallo) – EMB + INH - hasta 12 meses.
– 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC)
ESQUEMAS TARGA ESQUEMAS TAES

30. TRATAMIENTO
• Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI)
El SRI agruparía a tres tipos de fenómenos
diferentes:
– Presentación clínica de infecciones oportunistas
previamente silentes.
– Agravamiento clínico de enfermedades ya
conocidas que estaban controladas o
estabilizadas.
– Manifestaciones clínicas distintas o poco
habituales de algunas enfermedades.

32. PRONÓSTICO

33. Fuente: Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: HARRISON Principios de Medicina Interna, 17ª Edición:
http://www. Harrisonmedicina.com. Copyright ® The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.

34. Un paciente de Rwanda que
presentaba coinfección por VIH y
tuberculosis, antes (diapositiva
anterior) y después (a la
derecha) de seis meses de
tratamiento.
Fuente: Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, Loscalzo J: HARRISON Principios de Medicina
Interna, 17ª Edición: http://www. Harrisonmedicina.com. Copyright
® The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.

35. • Manifestaciones clínicas
de la TB en pacientes
con VIH
• Efectividad del
tratamiento adjunto del
VIH y la TB
• Importancia de los
aspectos legales
• Efectos del VIH sobre la
TB
CONCLUSIONES • Efectos de la TB sobre el
VIH

36. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

37. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cuadro estadístico No. 8. DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ. AÑOS: 2006 – 2007. República
de Panamá, Ministerio de Salud. Dirección Nacional de Políticas del Sector Salud. Departamento de Registros Médicos y Estadísticas
de Salud. Pág. 34
2. Plan Estratégico Multisectorial de ITS/VIH/SIDA 2003 – 2007. Panamá. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Pública.
Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Agosto de 2003.
3. Crespo, R.; Sánchez, A. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.R. Disponible en:
http://www.scribd.com/doc/21560979/62-Evaluacion-Paciente-VIH. Fecha de acceso: junio, 2010.
4. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosis. Department of Health and Human Services. Centers for
Disease Control and Prevention. National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Division of Tuberculosis
Elimination. December 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/TB_HIV_Drugs/default.htm. Fecha de
acceso: junio, 2010.
5. Prevention and Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and
Revised Recommendations. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 30, 1998 / Vol. 47 / No. RR-20. Center for Disease
Control and Prevention. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Tuberculosis_PDA.pdf. Fecha de acceso: junio,
2010.
6. Potter, B.; Rindfleisch, K.; Kraus, C. Management of Active Tuberculosis. University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin.
American Family Physician. Am Fam Physician. 2005 Dec 1;72(11):2225-2232. Disponible en:
http://www.aafp.org/afp/2005/1201/p2225.html. Fecha de acceso: junio, 2010.
7. HIV/AIDS. Tuberculosis and HIV – Some Questions and Answers. SEARO Publications on HIV/AIDS. World Health organization.
Regional Office for South East Asia. Disponible en: C:UsersMelanieDesktopTB and HIV-AIDS - Questions and Answers -
Clinical.mht. Fecha de acceso: junio, 2010.
8. Bortman, M. et al. Panamá: Situación del VIH/SIDA y respuesta a la epidemia. Reduciendo la vulnerabilidad al VIH/SIDA en
Centroamérica. América Latina y el Caribe. Programa Global de VIH/SIDA. Banco Mundial. Diciembre de 2006.
9. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.R. Crespo Moreno - A. Sánchez Castaño. Disponible en:
http://www.scribd.com/doc/21560979/62-Evaluacion-Paciente-VIH.
10. How pulmonary TB differs in early and late HIV infection. Patterns of HIV-related TB and effect of HIV on diagnosis. Chapter 10: HIV
Infection and Tuberculosis. WHO Guidelines for Treatment of TB. Third edition, 2003.
11. Management of HIV-Infected Patients with Active TB. Coadministration of TB Treatment and Antiretroviral Therapy. Prevention and
Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised
Recommendations. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 30, 1998 / Vol. 47 / No. RR-20. Center for Disease Control and
Prevention. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Tuberculosis_PDA.pdf. Fecha de acceso: junio, 2010.
12. Beck, J. The Immunocompromised Host. HIV Infection. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Michigan
Medical School; and Medical Service, Department of Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor, Michigan. The Proceedings of the
American Thoracic Society 2:423-427 (2005) © 2005.
13. Sterling, T. Treatment of tuberculosis in HIV-infected patients. October, 2009. Up To Date 17.3.
14. CDC. Treatment of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52(RR-1 1):1.