Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 43 años que fue sometido a una colecistectomía laparoscópica y posteriormente desarrolló un biloma gigante intrahepático. El paciente fue tratado inicialmente con drenaje percutáneo del biloma guiado por ultrasonido, y luego se le realizó una derivación bilio-digestiva en Y de Roux para prevenir la recurrencia de cálculos biliares. El documento también discute los diferentes enfoques quirúrgicos para el tratamiento de la coledocolitiasis y re

1. PONENTE:
EDWIN L. GARCÍA GUTIÉRREZ
RESIDENTE TERCER AÑO DE CIRUGÍA GENERAL
MODERADOR:
DR. HEBER ARMAS CABALLERO
MEDICO ASISTENTE SERVICO CIRUGÍA HRDT
JEFE DE SERVICIO CIRUGÍA
TRUJILLO, JUEVES DE AGOSTO, 2010
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
TRUJILLO
PROGRAMA DE CALIDAD – ST&CG HRDT
TEMA: DERIVACION BILIO - DIGESTIVA
CASO CLINICO: LESION DE VIAS BILIARES EN
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

2. Objetivos
• Evaluar la técnica quirúrgica: Derivación
biloma- digestiva en Y de Roux en este
caso
• Revisar la MBE.

3. Datos Demográficos
◘ PACIENTE :Ventura Aquino José A.
◘ EDAD : 43 años
◘ VÍA DE ADMISIÓN : Emergencia HRDT
◘FECHA ADMISIÓN : Servicio de Cirugía:
10 de Junio 2010.
◘ HORA : 13:30 h
◘ PROCEDENCIA : Cartavio.
◘ HC : 1031348

4.  ENFERMEDAD ACTUAL
 MP: DOLOR ABDOMINAL
 T.E: 12 días F.I: Brusco. C: Progresivo.
12 d.a.i. Paciente es sometido a Colecistectomía Laparoscópica
en HVLE – ESSALUD siendo dado de alta con Dx. Colecistitis
Aguda Complicada yTratamiento Cefalexina + Paracetamol.
8 d.a.i. Paciente refiere SAT no cuantificada , hiporexia, ictericia
al inicio leve y progresivamente aumenta en intensidad, dolor
abdominal tipo cólico en hipogastrio e hipocondrio derecho.
d.i. Se agrega náuseas y vómitos por lo que es llevado a
médico particular cuantificandoT° 38.7°C siendo referido
inmediatamente a este hospital.

5.  FUNCIONES BIOLÓGICAS:
◘ Apetito : hiporexia
◘ Sed : aumentado
◘ Orina : colúrica
◘ Deposiciones : líquidas, 2-3v/d. s/m, s/s.
◘ Peso : disminuido, no cuantificado
◘ Sueño : aumentado

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
28/05/’10: Colecistectomía Laparoscópica por
Colecistitis Aguda Litiásica.
HVLE – ESSALUD.

7. Examen Físico (08-07-08)
 S.V.:
FR: 20 x´ P: 64x’ PA: 120/80 Tº: 37.8 °C

8. Examen Físico (08-07-08)
◘ AGP: MEG, REN, MEH, OTEP, ventilando espontáneamente.
◘ Piel y mucosas: ictericia ++/+++.Turgencia y elasticidad
conservada. Mucosas secas +/+++
◘ Ojos: escleras ictéricas ++/+++.
◘ Ap. Resp: simétrico, BPMV en ACP, no ruidos agregados.
◘ Ap. CV: RCRR, no soplos. Pulsos de amplitud conservados,
pulsos periféricos palpables.
◘ Abdomen: distendido, RHA presentes leve intensidad,
timpanismo aumentado, blando, depresible, dolor a la
palpación superficial y profunda en Hipocondrio derecho.
Portador de dren laminar con producción de líquido sero-
amarillento de moderada cantidad.
◘ Neurológico: lúcida, OTEP, no déficit motor ni sensitivo.
ECG’s: 15p. ROT conservados, No Babinzki, Romberg negativo.

9. 10/06/’10
 Glicemia : 100 U/L
 Creatinina : 0.72 mg / dl
 Hma : 16200 mm3 (1/88)
 Hto : 27%
 GS y Factor Rh : B (+)
 Plaquetas : 677000 x mm 3
 TP : 13.3’’
 TPT : 28’’
 INR : 1.03
EXÁMENESAUXILIARES

10. TCAbdominal c/c (10/06/2010)

11. REPORTE OPERATORIO:
FECHA : 11/06/’10 (18:30 hs).
CIRUJANOS : Dr. J. Azabache.
Dx. PREOPERATORIO : Biloma Gigante
Intrahepático.
T. OPERATORIO : 10 minutos.
ANESTESIOLOGO : Dr. Gonzales.
TIPO ANESTESIA : Local.

12. REPORTE OPERATORIO:
Hallazgos:
1. Salida a tensión de bilis a través de dren Nelaton N° 12 , +/-
1000cc.
Procedimiento :
1. Se ubica punto de punción con ultrasonografía a nivel de
hipocondrio derecho. Se infiltra con Xilocaína 2%.
2. Punción Abdominal con trocar de punción vesical e
identificación de hallazgos.
3. Se instala dren Nelaton N° 12 dentro del Biloma y se fija a piel
con nylon 3/0, se conecta aBolsa Colectora a gravedad.
4. Px.Tolera acto quirúrgico.

13. DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO:
Biloma Gigante Intrahepático.
OPERACIÓN REALIZADA:
Drenaje Percutáneo de Biloma con
guía ecográfica.

14. EVOLUCIÓN CIRUGÍAGENERAL
11/06/’10 al 15/06/’10
11/06 12/06 13/06 14/06 15/06
Dren Laminar 210 - - - -
Dren Nelaton 150 800 760 700 600
Ceftazidima
1g EV c/8h
√ √ √ √ √
Metronidazol
500mg EVc/8h
√ - - - -
Venofer √ √ √
Vitacose √ √ √
Hma 9600
Hto 28%

15. EMB

16. Tratamiento.
El manejo quirúrgico de la coledocolitiasis consiste en
coledocolitotomía y procedimientos de drenaje. Estos consisten en
coledoduodenostomía y coledocoyeyunostomía enY Roux, propuestos
éstos como intervenciones de primer escalón.
Brian EL, Gina A, and Richard WS.
Choledocholithiasis: Principles of Diagnosis and Management.
Current Surgery 2004 61(3):290-294

17. Tratamiento.
La coledocoduodenostomía es el procedimiento de
drenaje propuesto por algunos cirujanos como la parte
inicial de la intervención. La anastomosis puede ser
termino-lateral o latero-lateral a lo largo del borde
antimesentérico del duodeno. Sin embargo esta
reconstrucción puede llevar a colangitis, resultante del
reflujo al sistema biliar. Estos problemas son largamente
evitada con la coledocoyeyunostomía en Y Roux. En
cualquier reconstrucción la anastomosis debería ser de
2-2.5cm de longitud, y es segura hacerla en un solo
plano.
Brian EL, Gina A, and Richard WS.
Choledocholithiasis: Principles of Diagnosis and Management.
Current Surgery 2004 61(3):290-294

18.  La ETOB es útil para restablecer el libre flujo biliar o
bilopancreático en casos de estenosis, coledocolitiasis y
pancreatitis biliar.
 La ETOB difiere de la coledocoduodenostomia,
coledocoyeyunostomia y la esfinterotomia endoscópica cada
una con indicaciones propias, ninguna excluyente de la otra,
porque la ETOB es hecha en la porción más distal del conducto
principal, evitando de ese modo el “síndrome de sumidero”.
Azabache PW, Vela SC: Esfinteroplastia Transduodenal del Oddi Boyden para
Libre Flujo Bilio pancreático.
Rev. Gastroent. Perú 12: 123-134 1992.
ESFINTEROPLASTIA

19.  Antecedentes: Los cálculos coledocianos pueden ser primarios o secundarios y los
porcentajes de recurrencias varían.
 Objetivos: Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis.
 Pacientes-métodos: Entre octubre 1984, y diciembre de 2004. Se estudiaron 280
pacientes que fueron divididos en tres grupos: “A” 127 se les realizó coledocolitotomía y
colocación de drenaje enT. En 98 se ejecutó la coledocoduodenostomía, y en 55 se
realizó la esfinterectomía endoscópica. Se determinó el porcentaje de recurrencias de
acuerdo a cada tipo de procedimiento. La coledocoduodenostomía fue realizada en 98
enfermos para tratar de prevenir la recidiva.
 Resultados: La recurrencia se presentó en 14 pacientes con coledocolitiasis. El
diámetro promedio del conducto común medido durante el tratamiento inicial fue
mayor en las recurrencias; que en aquéllos sin recurrencia; P < 0.05. Se detectaron
cálculos biliares primarios en 32 de 165 pacientes, con litiasis recurrente (19.39%),
igualmente este tipo de litiasis resultó más frecuente en los enfermos sin recurrencias,
(P < 0.05).
 Conclusiones: Aunque, la coledocotomía y la colocación del drenaje enT realizadas
tanto por cirugía convencional como laparoscópica hasta el momento es un
procedimiento en el tratamiento de la coledocolitiasis, no previene la recurrencia de la
enfermedad.
Para pacientes de mayor edad que presentan cálculos en los conductos biliares
primarios, la coledocoduodenostomía o la ESE constituyen nuestra recomendación.
Jorge LO.:Tratamiento de pacientes con coledocolitiasis.
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. 2005 (6) 33-38.
Tratamiento Quirúrgico

20. RECOMENDACIONES
08/07/08
 BT : 1.3 mg / dl
 BD : 0.6 mg/dl
 BI : 0.4 mg/dl
 TGO : 37 U/L
 TPO : 38 U/L
 F. Alcalina : 313U/L
 Hb : 7.8 mg/dl
 Hto : 24.5 %
 Ret. : 1.2% (Indice Reticulocitos: 0.32)
 Hma : 6900 (1/64)
 Plaquetas: : normales, 250000 x mm3
 Obj. De Lámina : Hipocromía, Poiquilocitosis.

21. GRACIAS