La hemorragia digestiva baja (HDB) es un sangrado gastrointestinal distal al ligamento de Treitz. El manejo incluye estabilización, colonoscopia para identificar la causa, y angiografía para diagnóstico y posible embolización si el sangrado es masivo o persistente. La embolización con microcoils u otros agentes es efectiva para controlar el sangrado pero existe riesgo de isquemia intestinal.

1. Hemorragia Digestiva Baja (HDB) Radiología Intervencional Centro Imagenología Hospital Clínico Universidad de Chile Departamento de Radiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Dr. Adolfo Aliaga Quezada Residente de Radiología

2. Contenidos Definición Epidemiología Etiología Manejo Conclusiones Bibliografía

3. Sangramiento digestivo distal al ligamento de Treitz. Masivo: > 1500 ml/día 30 ml/hr > 5 U GR Definición J. Farrell. Aliment Pharmacol Ther . 2005; 21: 1281-1298

4. Corresponde al 20% de todos los sangramientos GI Incidencia de HDB que requiere hospitalización 21 x 100.000 Predominio en adultos mayores; rango 63 -77 años Cede espontáneamente 80-90% de los casos, pero hasta 25% resangra durante la hospitalización o al alta. La mayoría de los cuadros son autolimitados. Mortalidad 2-4%: adultos mayores con comorbilidadades descompensadas por la HDB. Epidemiología

5. Etiología Radiographics . 2007; 27:1055–1070

6. Hemorroides prolapsados sangrantes F i sura anal Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

7. Proctitis actínica Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Úlcera rectal solitaria

8. Etiología Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664 95% 5%

9. Etiología Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664

10. Etiología HDB aguda significativa Menores 65 años Alteraciones inflamatorias Causas infecciosas Mayores 65 años Enfermedad diverticular colon Angiodisplasia Isquemia colon

11. Etiología Diverticulosis Enfermedad propia de la sociedad occidental. Aumento de la incidencia con la edad: 2/3 a los 85 años 20% sangrará alguna vez en su vida; de estos, el 5% tendrá una hemorragia severa Predomina en sigmoides, pero sangramiento no tiene segmento preferente. Se propone como mecanismo una lesión de la vasa recta de la submucosa. Tras el 2º episodio de sangrado, el riesgo de recurrencia es de un 50%, sugiriendo resección electiva del segmento. El uso de AINES aumenta a 3 veces el riesgo de sangrado diverticular.

12. Diverticulo sangrante

13. Etiología Angiodisplasia Ectasia vascular del tracto GI, más frecuente en ciego y colon ascendente. Hallazgo incidental en 2% de colonoscopías > 65 años. Lesion plana, roja, < 1 cm, con vasos ectásticos, radiales, confluyentes en un vaso central alimentador Sería por obstrucción intermitente de venas submucosas, secundario a aumento de tensión de la pared colónica (pe ciego). Solo 15% de pacientes con angiodsplasia cursan con sangrado GI Sindrome Heyde: estenosis aórtica y angiodisplasia sangrante

14. Mucosal and submucosal venous drainage is intermittently obstructed by muscular contraction or increased intraluminal pressure (panels A, B, and C). After many years of intermittent obstruction, submucosal veins may become dilated and tortuous (panel D) and involve additional veins and venules draining into the system. Eventually, the capillary ring dilates and the precapillary sphincter becomes incompetent resulting in a small arteriovenous communication lesion. Boley, SJ, Sammartano, R, Adams, R, et al. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon: Degenerative lesions of aging. Gastroenterology 1977; 72:650-660.

15. K. Elsayes. Radiographics . 2010; 30: 1955-1970

16. Etiología Colitis isquémica Pacientes adultos mayores, habitualmente con aterosclerosis o enfermedad cardiaca. Reducción brusca y temporal del flujo mesentérico por hipoperfusion, vasospasmo, oclusion. Predomina en áreas limítrofes del colon: ángulo esplenico y la unión rectosigmoidea. Se presenta con dolor y distensión abdominal además de deposiciones sanguinolentas.

17. Manejo ayúdeme HTA DM ERC SETTING ASA 4 anemia shock 70 años

18. Manejo Estabilización Hemograma, coagulación Descartar HDA Colonoscopía Angiografía Tratamiento quirúrgico: HDB masiva Sin respuesta a tratamiento Inestable sin disponibilidad de recursos

19. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;53:859-863.)

20. Manejo Colonoscopía Capacidad diagnóstica 50 – 90% No siempre existe certeza de que la lesión observada sea la causa del sangrado. Sólo 19% lesión sangrante. Lo más precoz posible, con paciente estable, idealmente colon limpio (demora de 4 hrs). En la espera puede ser util un AngioMDCT 1.7 días hospitalización EDB < 12 hrs vs 4.4 días hospitalización EDB > 48 hrs C o ntrol sangrado con termocoagulación, epinefrina, esclerosantes, ligaduras, clips, láser y combinadas. L. Strate. Am J Gastroenterol . 2003;98: 317-322

21. Manejo Angio MDCT Útil en sangrado > 0.4 ml/min Sensibilidad diagnóstica 54 – 89% Colección intraluminal hiperdensa o imagen lineal, jet o torbellino Especialmente sensible en angiodisplasia A c tualmente ocupa el antiguo rol diagnóstico de la angiografía, complementando a la colonoscopía Permite alertar al cirujano sobre variantes anatómicas. W. Kuhle. Radiology 2003; 228: 743-752.

22. Extravasación intraluminal en ileon

23. Manejo Medicina Nuclear Tiene indicación en la imposiblidad de colonoscopía adecuada y sitio no identificado en colonoscopía Es el método más sensible: 0.1 ml/min, pero es menos específico que MDCT y angiografía. GR marcados con Tc 99m ó sulfuro coloideo-Tc 99m Radiotrazador se controla cada 30 mins por hasta 24 hrs El mejor rendimiento se obtiene después de 4 hrs y con hemorragia activa L. Strate. Am J Gastroenterol . 2003;98: 317-322

24. Manejo “ Cuando el manejo médico y endoscópico no pueden estabilizar la hemodinamia del paciente o se requieren 5* ó 10 ** unidades GR se requiere tratamiento invasivo” Cirugía vs Intervencionismo *J. Palmaz. Radiology. 1984; 152:377–338 ** C. Encarnacion. Radiology. 1992; 183: 505–550

25. Manejo Cirugía Colectomía parcial urgencia Cada vez menos frecuente. Mortalidad 9 – 47% Tasa resangrado 10-33% Endoscopia intraoperatoria detecta sitio sangrante en 70% de los casos B. Janne d ’ Othée. Cardiovasc Intervent Radiol . 2006; 29:49-58

26. Manejo Angiografía Diagnóstica Terapeutica: Vasoespasmo: Vaspresina, inducido catéter Embolización: gelfoam , PVA, microcoils

27. Manejo Angiografía Descrita por primera vez en 1974 como procedimiento diagnóstico y terapéutico en HDB utilizando coágulos autólogos. Útil en sangrado > 0.5 ml/min Sensibilidad 27 – 77%. Especificidad 98% Complicaciones hasta 10%: sitio punción, RAM contraste Primera opción en sangrado masivo; considerar en sangrado persistente o recidivante. Si se detecta sangrado activo: embolizacion supraselectiva con microcatéter es la eleccion. También puede servir para marcar al cirujano el sitio de sangrado con azul de metileno

28. Manejo Vasopresina: Infusión de 0.2 a 0.4 UI/min Control de sangrado en el 80% de los casos. Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes. Identificación sitio y colectomia “ selectiva ” . Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte. Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica. J. Pérez. Cir Gen . 2006;28:18-22

29. Manejo Vasopresina: Infusión de 0.2 a 0.4 UI/min Control de sangrado en el 80% de los casos. Resangrado misma hospitalización 50% de los pacientes. Identificación sitio y colectomia “ selectiva ” . Complicaciones: infarto intestinal, isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensión, arritmias, hiponatremia, y muerte. Contraindicaciones: enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica. J. Pérez. Cir Gen . 2006;28:18-22

30. Manejo E mbolización: En los ‘ 90 era sólo selectiva: 63% isquemia intestinal; 20% infartos intestinal; 55% mortalidad: cayó en descrédito. La técnica actual preconiza la embolizacion (PVA, gelfoam) supraselectiva con microcatéter (3 Fr) Se utilizan partículas de 100 um o mayores Logra control de hasta 100% de los sangramientos Isquemia/infarto intestinal 11-25% mayor que en H DA por territorios terminales J. Pérez. Cir Gen . 2006;28:18-22

31. Manejo Microcoils: Éxito técnico: 85-100% (tortuosidad y estenosis) Éxito clínico completo 68%, parcial 16%, fracaso 11%. Resangrado tardío mismo sitio 0% Resangrado tardío sitio diferente 27% Isquemia colon 11% B. Janne d ’ Othée. Cardiovasc Intervent Radiol . 2006; 29:49-58

32. Manejo Cuando se usan coils se recomienda que no más de una rama principal (1º o 2º orden) de la AMS o AMI sea embolizada. Se debe evitar el bloqueo simultaneo proximal de la cólica derecha y las ileocólicas, o de la cólica media más la AMI. Aún cuando la embolizacion puede ser una terapia efectiva tras el fracaso de la infusion de vasopresina, se debe evitar realizar lo contrario: la infusion de vasoconstrictores tras la embolizacion disminuye el aporte arterial colateral del intestino, con el consiguiente aumento de riesgo de isquemia intestinal. La experiencia sugiere que el sitio de ubicación del coil debe ser distal. La embolizacion proximal de de una rama principal de AMS o AMI puede que no conduzca a infarto intestinal, pero tambien puede ser suficiente para detener el sangrado distal. Situacion que ya se sabía de la época de los macrocoils (0.035 in). Desde la aparicion de los microcoils (0.018 in) y microcatéteres (≤3 Fr) a fines de los ‘ 80 las mayoria de las series han intentado ocluir la arteria tan distal como sea posible, usualmente en la vasa recta o arterias distales, o por defecto en la arteria marginal o justo proximal a ésta. Cuando no sea tecnicamente posible, se han descrito varias alternativas: depósito de agentes embólicos en la arteria marginal de Drummond o la arcada intestinal distal, depósito dirigido por el flujo del agente embólico en el caso de usar PVA; evitar cualquier embolizacion.

33. Conclusiones

34. J Gastrointest Surg. 2008; 12: 2212–2220

35. Bibliografía K. Elsayes, M. Al-Hawary, J. Jagdish, H. Ganesh, J. Platt. CT enterography: principles, trends, and interpretation of findings. Radiographics . 2010; 30:1955-1970. J. Farrell; L. Friedman. The Management of Lower Gastrointestinal Bleeding. Aliment Pharmacol Ther . 2005; 21: 1281-1298 C. Laing, T. Tobias, D. Rosenblum, W. Banker, L. Tseng, S. Tamarkin. Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of MDCT Angiography and review of current imaging techniques. Radiographics 2007; 27:1055-1070 B. Janne d ’Othée, P. Surapaneni, D. Rabkin, I. Nasser, M. Clous. Microcoil embolization for acute lower gastrointestinal bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol . 2006; 29:49-58 L. Strate. Lower gastrointestinal bleeding: Epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34: 643-664. W. Kuhle, R. Sheiman. Detection of active colonic haemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology 2003; 228: 743-752. L. Strate, S. Syngal. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol . 2003;98: 317-322

36. Gracias @aaliaga aaliaga.tumblr.com