Este documento describe el tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis. Resume las generalidades de la condición, factores de riesgo, estudios de diagnóstico, clasificación de riesgo, y diferentes abordajes quirúrgicos como la exploración del conducto biliar abierta, laparoscópica, transcística y por coledocotomía. También discute controversias como el uso de sonda en T versus cierre primario, y realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pre o

1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA COLEDOCOLITIASIS
Dr. Luis Gerardo Rodríguez Castañeda

2. Generalidades
 Incidencia 6-12% en pacientes con colecistolitiasis
 Puenden ser únicas, múltiples, pequeñas, grandes
 Su incidencia se incrementa con la edad
 Pac. > 60@ (20-25%)
 Primarias se asocian a colangitis y estásis en
asiáticos
 Las secundarias se asocian a migración en
colecistolitiasis y son más frecuentes en el occidente.
 Schwartz, Principles of Surgery, 8th Ed., Chapter 31, Pages
1200-1218

3. Generalidades
 Riesgo de coledocolitiasis
 Cólico biliar
 Ictericia obstructiva
 Colangitis
 Pancreatitis
 Primarias
 Asia del sur – Secuela de infección
 Secundarias
 Occidente – asociadas a colecistolitiasis 5–12%
 El 15% de pacientes sometidos a colecistectomía
 Un tercio presenta resolución espontánea
 Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328

4. Factores de riesgo para colelitiasis

5. Generalidades
 Diagnóstico y preoperatorio
 Sospecha
 PFH’s elevadas
 Ictericia
 Pancreatitis biliar
 Signos radiológicos
 Ultrasonido transabdominal
 Sensibilidad 0.3 – Especificidad 1.00
 TAC
 Sensibilidad 65 - 93%
 Especificidad 84 – 100%
 Trondsen Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy. Arch Surg
1998; 133:162–6.

6. Generalidades
 TAC
 Sensibilidad 65 - 93%
 Especificidad 84 – 100%
 Colangioresonancia (MRCP)
 Sensibilidad y especificidad mayor al 90%
 Ultrasonido Endoscópico (EU)
 Sensibilidad y especificidad mayor al 95%
 Polkowski M, Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile
duct stones, Gut 1999;45:744–9.
 Demartines N, Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones.
Arch Surg 2000;135:148–52.

7. Estudios de imagen para el diagnóstico

8. Generalidades
 Factores Predictivos de Coledocolitiasis
 Preoperatorio – Transoperatorio – Postoperatorio
 Elobjetivo del cirujano es utilizar el número más pequeño de
procedimientos con el riesgo más bajo de morbilidad
 Riesgo elevado (>50%)
 Ictericia sintomática, colangitis, colédocolitiasis visible, CBD
dilatado por ultrasonografía
 Riesgo moderado (10%)
 Hiperbilirrubinemia, Phalk elevada, pancreatitis, microlitiasis
 ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

9. Clasificación de riesgo para

10. Generalidades
 Alto riesgo
 ERCP con/sin esfinterotomía
 Éxito 70-90% - Normal en 40%
 Riesgo de perforación, sangrado, pancreatitis y mortalidad
de 0.2%.
 Riesgo moderado
 MRCP
 Ultrasonido endoscópico (EUS)
 Colangiografía transcística intraoperatoria (IOC)
 Petelin JB, Pruett CS. Common bile duct stones. In: Cameron JL, editor. Current
surgical herapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 392–9.

11. Colangiografía intraoperatoria
 Altamente sensible (95%)
 A favor
 Colédocolitiasis no sospechadas 1 to 14 % (promedio 5%) en pacientes de bajo riesgo
cuando se utiliza IOC de rutina
 Puede prevenir lesión de VB (identificación de anatomía)
 Bagnato VJ,. Justification for routine cholangiography during laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.
 En contra
 Falsos positivos (0.6 – 6%, promedio 3.1%)
 Qué tan factible es realizar canulación de cístico por laparoscopía?
 Del 90-99%
 Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for
common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218:371-7;
discussion 377-9

17. Exploración de VB abierta (EVBA)
 Primer EVBA en 1889
 New York – Robert Abbé
 Mujer de 37 años con ictericia severa- extrajo el lito – cerró el conducto
colédoco con seda
 Indicaciones
 Contraindicaciones absolutas para anestesia general
 Contraindicaciones absolutas y relativas para laparoscopía
 Conversión
 Necesidad de realizar esfinteroplastía transduodenal
 Litos muy grandes o múltiples
 Inexperiencia
 Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328

20. Coledocoscopía intraoperatoria
 Ventajas
 Visión completa del árbol biliar intra y extrahepático
 Litiasis no sospechada posterior a colangiografía 6-18%
 En EVB abierta reduce la incidencia de litos residuales
 En un estudio de vigilancia internacional la incidencia de litiásis
residual fue del 4.5% y ocurrió en centros que omitían IOC o
coledocoscopía de manera rutunaria
 DenBesten L, Berci G. The current status of biliary tract surgery: an
international study of 1,072 consecutive patients. World J Surg
1986;10:116-22.

Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible
choledochoscopy.
Topal B - Surg Endosc - 01-DEC-2007; 21(12): 2317-21

24. Exploración de VB laparoscópica (EVBL)
 El 80% de las colecistectomías son laparoscópicas
 La EVBL es realizada con mayor frecuencia
 Requiere habilidades laparoscópicas avanzadas
 Ventajas claras
 Solo un procedimiento aborda la colecistectomía y la EVBL
 Mínima invasiva (EIH corta, menor dolor)
 Morbilidad (2-17%)
 Mortalidad (1-5%)
 Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct
stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.:
CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.

27. Abordaje Transcístico
 Prerequisitos
 Cístico corto de inserción anterior
 Dilatación si el lito mayor es más grande que el diámetro del
cístico (3-5 mm)
 Balón (no mayor a 8 mm)
 Litos de 4 mm o menores (canastilla guiada por fluoroscopía)
 Litos de 4-8 mm (visión directa con coledocoscopía)
 ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5
Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21 Cholecystectomy
and Common Bile Duct Exploration

28. Abordaje Transcístico
 EVB laparoscópica guiada por fluoroscopía
 Litos
pequeños (2-4 mm) – Glucagon IV
 Canstilla de plástico helicoidal
 Se abre en el ámpula de Vater
 Se retira suavemente con movimientos a favor de manecillas
de reloj
 No utilizar Fogarty (litos pueden ascender hacia los
conductos hepáticos)
 ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5
Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21
Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration

29. Abordaje Transcístico
 EVB laparoscópica guiada por coledocoscopía
 Litos de 4-8 mm diámetro
 Inserción sin grasper (protección con plástico)
 Solución salina (distensión del CBD)
 Canastilla 2.4 French es insertada a través del canal de trabajo
 Los litos cercanos al cístico son retirados primero
 Colangiograma
 Ligadura del cístico con endoloop
 Litos en conductos proximales
 Él ángulo creado por la retracción cefálica de la vesícula biliar dificulta el paso
de coledocoscopio
 Trendelemburg reverso
 ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

31. 31

32. Abordaje por Coledocotomía
 Litos grandes ( > 1cm )
 Disección de la pared anterior del colédoco (15-20 mm)
 Evitar utilizar electrocauterio
 Corte longitudinal con bisturí (1-1.5 cm)
 Sutura para retracción de bordes de coledocotomía
 Colocar puertos adicionales de ser necesario
 Colocación sonda en T
 Ramas cortas
 Cierre del colédoco con sutura simple con material absorbible
 Nudos intra-corporeos
 Extracción de sonda a través de un puerto y se realiza Colangiograma
 ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

33. 33

34. Procedimientos de Drenaje
 Colédoco-duodenostomía
 Colédoco-yeyunostomía
 Esfinterotomía transduodenal
 Litosimpactados
 Generalmente mayores de1.5 cm
 Colédoco mayor a 2 cm
 Múltiples cirugías o ERCPs no exitosas
 Se puede realizar por laparoscopía

35. Tratamiento quirúrgico de
 Porcentaje de éxito alto
 Del 83 – 93%
 Morbilidad 10%
 Náusea, vómito, fiebre, diarrea y retención urinaria
 ISQ, fuga biliar, abscesos intra-abdominales , complicacions de
la sonda en T, cardiacas, pulmonares o insuficiencia renal
 Mortalidad
 Menor al 1%
 Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct
stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.:
CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.

36. CONTROVERSIA

37. Sonda en T o cierre primario?
 Morbilidad asociada a la sonda en T
 Colonización bacteriana
 Sépsis posterior a colangiografía por sonda en T
 Alteraciones electrolíticas
 Ruptura al retirarla
 Salida accidental u obstrucción
 Peritonitis biliar posterior a su retiro
 Abscesos incisionales
 Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of
laparoscopic surgery. Arch Surg 1995;130:265-8; discussion
268-9.

38. Sonda en T o cierre primario?
 Durante la era de colecistectomía abierta, resultados de estudios
aleatorios demostraron que el cierre primario del CBD reducía
morbilidad:
 Disminución de sepsis
 Reducción de costos
 Menor estancia hospitalaria
 Exploración laparoscópica
 No se han reportado estudios aleatorios de drenaje vs cierre primario
 Una tasa de 5.5% de morbilidd debido a la presencia de sonda en T se
ha reportado
 Re-operaciones por extracción accidental
 Croce E. Laparoscopic choledochotomy with primary closure. Surg Endosc
1996;10:1064-8

39. Sonda en T o cierre primario
 Indicaciones para cierre primario:
 Verificacion de limpieza del colédoco por colangiografía o
coledocoscopía
 Permeabilidad del esfínter de Oddi
 Cierre adecuado de colédoco no inflamado
 Ausencia de colangitis severa
 Paraevitar complicaciones postoperatorias relacionadas a la
sonda en T, (De Paula y cols) describió el drenaje biliar interno
con endoprótesis.
Desventaja – ERPC postoperatoria
 Fielding G. Towards T-tube free laparoscopic bile duct
exploration. Ann Surg 1998;228:29-34

40. CPRE pre o postoperatoria?
En sospecha de colédocolitiasis
 El tratamiento médico (24-48 hs) permite que en un tercio de
pacientes la colédocolitiasis se resuelva de forma espontánea
 Un meta-análisis retrospectivo demostró que realizar la ERCP
posterior a laparoscopía reduce significativamente costos y
morbilidad
 En pacientes con pancreatitis biliar con:
 CBD >8 mm, hiperbilirubinemia >1.7 mg/L, hiperamilasemia >150 UI/L
 La CPRE post-colecistectomía demostró la reducción en estancia
hospitalaria, costos, reducción significativa del uso de CPRE sin
incremento en el porcentaje de fracaso
 Chang L. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a
prospective randomized trial. Ann Surg 2000;231:82-7

41. CPRE + Esfinterotomía vs Cirugía
 Ninguno del los RCTs a la fecha han concluido la superioridad del
tratamiento endoscópico solo o asociado a cirugía versus el tratamiento
quirúrgico de primera línea
 La mortalidad postoperatoria asociada fue de 2.6% en el grupo
endoscópico vs 1% en el grupo quirúrgico
 Análisis multivariado reveló que la esfinterotomía endoscópica
preoperatoria fue un factor de riesgo independiente de complicaciones
postoperatorias inmediatas
 La EE no sin cirugía se asoció a riesgo de síntomás biliares
recurrentes
 Hammarstrom LE. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ . Br J Surg
1995;82:1516-21.
 Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93. Review
 Cuschieri A. et al. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg Endosc
1996;10:1130-5.
 Stiegmann GV, Goff JS, Mansour A, Pearlman N, Reveille RM, Norton L. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct exploration. Am J Surg
1992;163:227-30

42. Coledocolitiasis + Colangitis
 La CPRE + esfinterotomía endoscópica:
 Reduce complicaciones (34% vs 66%) p<0.05
 Reduce litiasis residual (7% vs 30%) p<0.05
 Mortalidad (10% vs 32%) p<0.05
 Drenaje nasobiliar
 Lau JY, Chung SC, Leung JW, Ling TK, Yung MY, Li AK.
Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute
cholangitis. Br J Surg 1996;83:181-4.

43.  Embarazadas
 Tercér trimestre
 Open – Lap – SILS – Endoscópico – Combinado?
 Post Bypass
 Múltiple Post-Cole con ERCP fallida
 Litos impactados
 Litotripsiaintracorpórea
 Esfinteroplastía transduodenal

44. Escenarios clínicos
 Embarazo del 3er trimestre + VB < 1cm
 Coledocolitiasis– (colangitis)
 ERCP? (radiación)
 Fallo de ERCP –
 Laparoscópica?, Abierta?, SILS?. Combinado?
 Laparoscópica
 Fluoroscopia?,Coledoscopio?
 Solo drenaje de VB? – Lap?, Abierta?, Fluoroscópica?

45. Escenario Clínico
 S/P Colecistectomía + Coledocolitiasis + ERCP
fallida – Colédoco 2cm
 Re-ERCP?
 Laprasocópica? – Abierta?
 Coledocotomía?, Transduodenal?, Dereivación BD?
 Fluoroscópica

46. Escenario Clínico
 S/P Bypass Gástrico + Colédocolitiasis (VB < 1cm)
 ERCP
 ERCP monitorizada por laparoscopía/abierta.
 Laparoscópica transcística?, coledocotomía?
 Fluoroscópica
 Ahmed AR Accessing the common bile duct after Roux-en-Y gastric bypass, Surg
Obes Relat Dis. 2007 Nov-Dec;3(6):640-3. Epub 2007 Aug 9.

47. Escenario Clínico
 S/P Colecistectomía + Coledocolitiasis + ERCP
fallida + Exploración biliar fallida (x2) + Colédoco
2cm
 Re-ERCP?
 Laprasocópica? – Abierta?
 Coledocotomía?, Transduodenal?, Dereivación BD?
 Fluoroscópica

48. Gracias
“Todos los médicos tenemos un cementerio
en el corazón que debemos de visitar a
menudo para seguir siendo humildes”
Dr. Mentor Tijerina de la Garza