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Manejo del cálculo difícil
El documento resume las opciones de tratamiento endoscópico para los cálculos biliares difíciles. Describe litotripsia mecánica, electrohidráulica, láser y extracorpórea como opciones para fragmentar cálculos grandes o densos que no pueden ser extraídos mediante esfinterotomía simple. También discute factores como el tamaño y la densidad del cálculo que predicen el éxito de cada técnica.
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Manejo del cálculo difícil
- 1. Javier Humberto RiverosVega Fellow Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia MANEJO DEL CÁLCULO DIFICIL
- 2. PATOGENESIS DE LOSCÁLCULOS Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 3. SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓNDEL COLESTEROL • 80% de los cálculos son de colesterol • 20% son de pigmento • En la vesícula biliar hay un aumento en la solubilidad del esterol • Incorporación del colesterol en micelios, sales biliares y fosfolipidos • Supersaturación de colesterol Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 4. Gastroenterol Clin NAm 39 (2010) 171–183 Incremento en la concentración de bilis Incremento en la hidrofobicidad de las sales biliares Fosfolípidos con cadenas acil insaturadas
- 5. Proteínas que inhibenla cristalización del colesterol Inmunoglobulinas M y G Haptoglobina Alfa 1 glicoproteina ácida N- aminopeptidasa Alfa 1 antiquimitripsia Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 6. Proteínas pro nucleación ApolipoproteinaA - I Ig A Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 7. VESÍCULA Y MOTILIDADINTESTINAL Colecistoquinina Deterioro en el vaciamiento de la vesícula Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 8. Buen vaciamiento Malvaciamiento Incremento e el volumen de bilis en ayunas o residual Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 9. Gastroenterol Clin NAm 39 (2010) 171–183
- 10. Cálculos de pigmento Negro Bilirrubinato de calcio Café Infecciónbacteriana crónica B- glucuronidasa Fosfolipasa A Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
- 11.
- 12. EPIDEMIOLOGÍA • 1.8 millonesde visitas ambulatorias • Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados Unidos • Canada: tasa de colecistectomía 260,8 por 100.000 habitantes entre 1992 – 2000 • Costo anual estimado de US$ 5,8 billones CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
- 13. Obstrucción biliar Colangitis Pancreatitis Cirrosis biliarsecundaria 1 de cada 10 colecistectomizados (10 – 18%) Presenta coledocolitiasis 1. Evaluar la probabilidad 2. Tratar los cálculos del colédoco 3. Tratar los cálculos de la vesícula CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
- 14. PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS • ColangitisLR 18,3% IC 9.0 – 37,1% • Ictericia preoperatoria • Evidencia ecográfica de cálculos • LR > 10 en cada caso • Colédoco dilatado + ictericia LR 4 y 7 • Probabilidad: baja (<10%), intermedia (10 – 50%) y alta (>50%) CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
- 16. CMAJ, May 15,2012, 184(8)
- 17. CMAJ, May 15,2012, 184(8)
- 18. Maple JT, Ben-MenachemT, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9
- 19. IMPACTO DE LAESTRATIFICACIÓN • El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las complicaciones en paciente de probabilidad intermedia • Ecoendoscopia evitó 30 a 75% de CPREs • Recude la tasa de complicaciones 8% vs 40% en el grupo de CPRE Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
- 20. OPCIONES TERAPÉUTICAS • Latécnica quirúrgica a sido desplazada por la endoscópica • CPRE efectividad 98% en manos expertas • Metanalisis Cochrane: 13 estudios CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
- 21. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 22. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 23. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 24. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 25. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 26. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 27. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 28. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 29. Martin DJ, VernonD, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
- 30. CPRE PRE VSPOP • CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con menor morbilidad • Estudio: 123 pacientes con riesgo intermedio • Pre vs intraoperatoria • Morbilidad 23 vs 8,5% • Pancreatitis 12,7 vs 1,7% CMAJ, May 15, 2012, 184(8) Endoscopy 2006;38:779-86
- 31.
- 32. ESFINTEROTOMIA • London MiddlesexHospital se utilizo para el manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en 985 • Se confirmó la presencia de cálculos en 797 y se removieron con balón y canastilla en el 85% • Complicaciones: Hemorragia 4%, colangitis 2%, pancreatitis 1% y perforación en 1% Vaira D, D’Anna L, Ainley C, et al. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. Lancet 1989;2(8660):431–4
- 33. ESFINTEROTOMÍA • Esfinterótomo • Cateterde teflon de 20 a 35 mm • Corte entre las 11:30 y 12:30 • Longitud de la incisión de 7 a 15 mm • Retiro de los cálculos con canastilla o con balón Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
- 34. ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN •Alternativa a la esfinterotomia • Preserva la función del esfinter de Oddi • Efectividad del 85 al 98% • La misma tasa de complicaciones Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
- 35. Gastrointest Endoscopy ClinN Am 23 (2013) 251–275
- 36. Journal of Gastroenterologyand Hepatology 28 (2013) 937–945
- 37. REMOCIÓN DEL CÁLCULO Journalof Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
- 38. COMPLICACIONES Journal of Gastroenterologyand Hepatology 28 (2013) 937–945
- 39. NECESIDAD DE LITOTRIPSIAMECÁNICA Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
- 40. EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS> 15MM Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
- 41. PRECORTE • Utilidad enel 85% de casos en los que había fallado la técnica convencional • Pacientes con Billroth II • Abordaje con corte hacia el meato papilar • Fistulotomía Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
- 42. Gastrointest Endoscopy ClinN Am 23 (2013) 251–275
- 43. ¿QUÉ ES UNCÁLCULO DIFÍCIL?
- 44. Número de cálculos Tamañodel cálculo > 1cm Cirugía Biliar o Gástrica previa Síndrome de Mirizzi Papila intradiverticular Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
- 45. Digestive Endoscopy (2010)22 (Suppl. 1), S90–S97 • Edad > 65 años • Post gastrectomía • Cálculo con un diámetro > 15 mm • Uso de lititriptor mecánico • Coledoco > 36 mm • Ángulo distal del colédoco > 135º
- 46. LITOTRIPSIA MECÁNICA • 1982Riemann • Canastilla con un alambre fuerte • Atrapa el cálculo y lo fragmenta • Al combinar esfinterotomia y litotripsia mecánica utilidad 90 – 97% • Es útil solo en cálculos > 2 cm pero < 3 cm • Tasa de complicaciones 3,6% Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
- 47. World J Gastroenterol2013 January 14; 19(2): 165-173 LITOTRIPSIA MECÁNICA Canastilla electiva a través del endoscopio Dispositivo de emergencia para canastillas impactadas
- 48. LITOTRIPSIA MECÁNICA World JGastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 49. • La tasade falla es alta en cálculos > 2,8 cm • Estudio retrospectivo: 162 pacientes • Probabilidad acumulada de extracción en cálculos < 10 mm fue >90% • > 28 mm fue 68% • Garg y cols: el tamaño no importa si es igual al del conducto • Factor que comprometía la utilidad fue la impactación del cálculo LITOTRIPSIA MECÁNICA Br J Surg 1997; 84: 1407-1409 Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605
- 50. • Cálculos densamentecalcificados (que se ven el Rx) • Pueden resistir la fragmentación mecánica • Estudio multicéntrico: tasa de complecaciones 3,6% • Impactación de la canastilla o su fractura • Fractura de la empuñadora • Perforación del ducto biliar LITOTRIPSIA MECÁNICA World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 51. Digestive Endoscopy (2010)22 (Suppl. 1), S90–S97
- 52. Gastrointest Endoscopy ClinN Am 23 (2013) 251–275
- 53. Digestive Endoscopy (2010)22 (Suppl. 1), S90–S97
- 54. LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA • KochH, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy 1977; 9: 95-98 Sonda de litotripsia bipolar Generador de ondas bajo el agua Ondas de presión hidráulica de alta frecuencia Fragmentación del cálculo World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 55. • Las ondaspueden causar daño accidental del ducto biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del conducto • Se puede realizar por fluoroscopia o por visión colangioscópica directa • Inserta un colangioscopio a través del canal de trabajo • Irrigación continua de agua durante el procedimiento LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 56. • Tasa decomplicaciones del 7 al 9% • Hemobilia, colangitis y perforación ductal • Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 64 pacientes • Tasa de fragmentación del 77 al 100% • Arya y cols: tasa de fragmentación del 96% • Hui y cols: tasa de utilidad 80%, tasa de complicaciones 7,7% LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA Endoscopy 1993; 25: 201-206 Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330-2334 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 289-296
- 57. Gastroenterol Clin NAm 39 (2010) 209–227
- 58. LITOTRIPSIA LASER Luz lasercon una longitud de onda especifica Es enfocada sobre la superficie del cálculo Inducir su fragmentación World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 59. • Primer usose reportó en 1996 • Evolución en los tipos de laser FREDDY • Visión colangioscópica directa o por fluoroscopia • Tasa de efectividad del 64 al 97% • Menor costo por menor duración del tratamiento • Canastilla de doble lumen LITOTRIPSIA LASER World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 60. World J Gastroenterol2013 January 14; 19(2): 165-173
- 61. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA • Ondasde choque de alta presión generadas externamente • Energía electrohidráulica • Generadas por cristales piezoeléctricos • Tecnología de membrana electromagnética • Se enfocan por transductores a través de un liquido • Bajo ultrasonido o fluoroscopia World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 62. • Los litroptoresde primera generación el paciente debe estar inmerso en agua • Bolsas de agua comprimidas • Gel aplicado en la superficie de la piel • Bajo anestesia general • Tamaño del cálculo y estructura microcristalina • Sauerbruch y cols eficacia del 90% • Paciente con anatomía anormal Billroth II o Y de Roux LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 63. • Cólico biliartransitorio • Equimosis subcutanea • Hemobilia • Colangitis • Pancreatitis • Perforación intestinal • Ruptura esplénica LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 64. • Tasa derecurrencia de 1 a 2 años • Extracorporea vs laser • Mejor la laser: libre de recurrencia (73 vs 97%) LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
- 65. LITOTRIPSIA GUIADA POR COLANGIOSCOPIO •Colangioscopio madre y bebe • Colangioscopio bebe tiene un canal de instrumentación • Litotriptor elctrohidráulico o laser • Estudio multicéntrico de 10 centros en Estados Unidos y 5 en Europa • Eficacia del 71% Gastrointest Endosc 2011; 74: 805-814
- 66. Gastroenterol Clin NAm 39 (2010) 209–227
- 67. J Interv Gastroenterol1:2,70-77; April/May/June 2011
- 68. COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL •Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter y dentro del ducto biliar • Tiene muchas ventajas • Mayor desventaja es atravesar el esfínter biliar y ganar acceso al colédoco • Larghi y Waxman: introducción de guia en la CPRE • Presión manual sobre el abdomen • Formación de asa en el estómago World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173 Gastrointest Endosc 2006; 63: 853-857
- 69. J Interv Gastroenterol1:2,70-77; April/May/June 2011
- 70. COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL •Moon y cols: técnica con balón intraductal • Avanzado por el conducto biliar intrahepático • Difícil el retiro del balón • Se ha reportado embolismo aereo • Litotripsia: eficacia del 90% • Promedio de 1,6 sesiones por paciente World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173 Gastrointest Endosc 2009; 70: 297-302
- 71. J Interv Gastroenterol1:2,70-77; April/May/June 2011
- 72. World J Gastroenerol2013 January 14; 19(2): 165-173
- 73. J Interv Gastroenterol1:2,70-77; April/May/June 2011
- 74. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓNGRANDE • Balones de 12 a 20 mm • Agrandar el orificio papilar • Remover cálculos de gran tamaño • Estudios retrospectivos o con tamaño de muestra limitado Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
- 75. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓNGRANDE • Attasaranya y cols: balón de 12 mm • 103 pacientes en 5 centros • Tasa de utilidad 95% • Complicaciones del 6% Gastrointest Endosc 2008;67:1046–52
- 76. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓNGRANDE • Heo y cols en Corea • Aleatorizarón 200 pacientes • Cálculos de 15 mm • Resultados similares • Pancreatitis en 4% Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
- 77. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓNGRANDE • Tasa de remoción completa del 95 al 100% • Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3% • Tasa baja de pancreatitis • Complicaciones mayores: hemorragia severa y perforación • Útil en papila intradiverticular Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
- 78. Digestive Endoscopy (2010)22 (Suppl. 1), S90–S97
- 79. J Gastroenterol (2012)47:655–663
- 80. J Gastroenterol (2012)47:655–663
- 81. EFECTIVIDAD EN LAEXTRACCIÓN DE CÁLCULOS J Gastroenterol (2012) 47:655–663
- 82. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA JGastroenterol (2012) 47:655–663
- 83. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA:ANALISIS DE SUBGRUPOS J Gastroenterol (2012) 47:655–663
- 84. COMPLICACIONES J Gastroenterol (2012)47:655–663
- 85. Gastroenterol Clin NAm 39 (2010) 209–227
- 86. Digestive Endoscopy (2010)22 (Suppl. 1), S90–S97
- 87. COLOCACIÓN DE STENTBILIAR • Inicialmente reservada para pacientes ancianos y con complicaciones serias (Bergman) • Complicación mas importante 16% la infección • Cálculos grandes (>2cm), múltiples (>3) • Adición de UDCA Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
- 88. • Reducción deltamaño en 60% • Posiblemente por irritación mecánica • Estudio 28 pacientes geriátricos • Stent + UDCA: reducción significativa en el tamaño del cálculo • Posteriormente la remoción endoscópica se pudo hacer en 26 pacientes COLOCACIÓN DE STENT BILIAR Am J Gastroenterol 2009; 104: 2418-2421
- 89. • Mayor confortcomparado con el drenaje nasobiliar • Tasa de utilidad del 44 – 92% • Reducción del tamaño del cálculo COLOCACIÓN DE STENT BILIAR The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
- 90. The surgeon 10 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
- 91. DESVENTAJAS Colangitis: 3,5 – 40%de pacientes 16 semanas Aumenta con el tiempo Oclusión: No se conoce la causa exacta Reflujo biliar es una hipótesis Migración del stent The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
- 92. Gastrointest Endoscopy ClinN Am 23 (2013) 251–275
- 93. Gastrointest Endoscopy ClinN Am 23 (2013) 251–275
- 94. SÍNDROME DE MIRIZZI •Seitz y cols: 38 casos • Lititripsia mecánica • Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes • Colangioscopia con SpyGlass Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
- 95. Digestive Endoscopy (2010)22 (Suppl. 1), S90–S97
- 96. PACIENTES CON ANATOMÍAALTERADA QUIRÚRGICAMENTE • Billroth I: acceso por CPRE • Billroth II: Papila esta vía asa aferente • Y de Roux: la papila esta a la anastomosis • Litotripsia con laser • Enteroscopia de doble balón • Técnica de sobretubo Digestive Endoscopy 2013
- 97. Gastroenterol Clin NAm 39 (2010) 209–227
- 98.