Este documento describe dos casos de dilataciones quísticas del tracto biliar extrahepático en dos pacientes de 33 y 49 años. Estas anomalías congénitas generalmente se presentan en la infancia o adolescencia y están causadas por una falta de separación entre el conducto pancreático y el colédoco, permitiendo el reflujo de jugo pancreático en las vías biliares. Ambas pacientes fueron sometidas a cirugía de necesidad (cistoyeyunoanastomosis) con buena evolución postoperatoria.

1. Celso Antonio Villaparedes Fuentes
Conductas actuales ante la litiasis coledociana
RESUMEN
Antecedentes: antes de la cirugía laparoscópica se realizaba con frecuencia
la exploración tradicional de las vías biliares en pacientes durante la
colecistectomía, arrojando un alto porcentaje de exploraciones negativas.
Por lo anterior, se planteó este estudio, a fin de analizar los cambios que han
ocurrido en la cirugía de vesícula con el advenimiento de la laparoscopía.
Metodología: se revisaron los expedientes de todos los pacientes operados
por los autores en un periodo de 14 años, mismos que comprenden siete
años, antes y siete después de la introducción de la colecistectomía
laparoscópica.
Resultados: en 288 pacientes con cirugía tradicional se exploró la vía biliar
en 27.8% de los casos con resultados negativos en 47.6 % de ellos.
En 388 operaciones por laparoscopía se exploró la vía biliar en ocho casos,
dos por laparoscopía 0.81% y 5 con la técnica tradicional 1.28%. En esta
serie ante la sospecha preoperatoria de litiasis coledociana, se efectuaron 17
colangiopancreatografías endoscópicas retrógradas (CPER) con resultados
negativos en 70% de los casos.
Conclusiones: los criterios tradicionales para la exploración de las vías
biliares durante la colecistectomía deben de ser modificados, pues
apegándose a ellos se exploraba la vía biliar innecesariamente, en gran
número importante de casos, situación que aún prevalece con la CPER. Por
lo anterior, el cirujano debe de cambiar sus técnicas y eliminar los
procedimientos innecesarios.

2. RESUMEN
Las dilataciones quísticas del tracto biliar constituyen una anomalía congénita poco frecuente,
que generalmente se exterioriza en la infancia o adolescencia. Estarían condicionadas por una
falta de separación entre el canal pancreático ventral y el colédoco, con el consiguiente reflujo
del jugo pancreático en las vías biliares. Clínicamente se exteriorizan con dolor, ictericia, masa
palpable, fiebre, etc. El diagnóstico se apoya en la ecografía o en la tomografía computada y se
certifica por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. Las complicaciones de las
dilataciones quísticas de la vía biliar extrahepática incluyen la rotura, la obstrucción y la
malignización. La intervención quirúrgica de elección es la exéresis de la formación quística,
seguida de una hepaticoyeyunostomía con asa desfuncionalizada (Y de Roux o en Omega). Sin
embargo ello no siempre es posible a consecuencia del proceso inflamatorio de vecindad; en
estos casos la intervención de necesidad es la cistoyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.
Hemos tenido la oportunidad de intervenir en los últimos 2 años a dos pacientes (0.2% de las
operaciones biliares practicadas), de 33 y 49 años, efectuándose en ambas cirugía de necesidad
(cistoyeyunoanastomosis en "w" con Braun al pie y exclusión del asa aferente a lo Warren), con
buena evolución en el postoperatorio inmediato y alejado (8 y 16 meses).
INTRODUCCIÓN
Las dilataciones quísticas del tracto biliar constituyen una anomalía congénita poco frecuente,
que generalmente se exterioriza en la infancia o adolescencia, siendo tratada habitualmente por
cirujanos pediátricos. Recién cuando se descubren en la edad adulta llegan a las manos del
cirujano general. El haber tenido la oportunidad de tratar a 2 dos pacientes en nuestro servicio
motiva el presente trabajo.
MATERIAL Y METODO
Caso 1: (H.C. n° 193052) paciente de sexo femenino, de 49 años de edad. Se interna con
diagnóstico de ‘quiste de colédoco’ confirmado por colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada; la enferma ya había sido colecistectomizada en otro hospital. Fue operada el 12/01/94
hallándose una dilatación quística coledociana de tipo I; se le efectuó una
quistoyeyunoanastomosis en omega, con Braun al pié y exclusión del asa aferente a lo Warren.
Caso 2: (H.C. n° 211345) paciente de sexo femenino, de 33 años de edad. Se internó con igual

3. Caso 2: (H.C. n° 211345) paciente de sexo femenino, de 33 años de edad. Se internó con igual
diagnóstico que la anterior, también confirmado por colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada. Se operó el 19/09/94 comprobándose una dilatación quística coledociana de tipo I,
practicándosele la operación ya descrita, más colecistectomía.
RESULTADOS
El primer caso evolucionó en el postoperatorio inmediato en forma satisfactoria, sin morbilidad,
habiendo sido dada de alta a los 9 días de la intervención. La segunda enferma presentó una
bilirragia leve por fístula anastomótica que se agotó espontáneamente, siendo dada de alta a los
19 días de la intervención. El seguimiento alejado (16 y 8 meses respectivamente) ha mostrado
buen estado general de ambas pacientes, con normalización de los parámetros del laboratorio.
Lamentablemente no se han podido realizar estudios diagnósticos por imágenes de control por
razones económicas en un caso y por negativa de la enferma en el otro.
DISCUSION
Se le ha atribuido a Vater la primera descripción de una dilatación quística del colédoco en
1723 1. Dado que estas dilataciones quísticas generalmente carecen de revestimiento mucoso
interno, coincidimos con aquellos que sostienen que es más adecuado denominarlas de esta
manera y no como ‘quistes del colédoco’. La incidencia es mayor en Oriente, particularmente en
el Japón (1/1000), mientras que en Occidente se halló en 1/13.000 en los EE.UU. Tanto en uno
como en otro se mantiene la relación 1:4 entre el hombre y la mujer, y aproximadamente el 80%
de
los
pacientes
tienen
menos
de
10
años
de
edad.
En nuestro caso, las 2 enfermas operadas representan el 0.2% de las intervenciones biliares
practicadas en los 2 últimos años en el servicio de Cirugía General.
En la actualidad la mayoría de los autores se adhieren a la teoría etiopatogénica desarrollada por
Babbitt y col.2, según la cual estas malformaciones serían la consecuencia de una anomalía en la
unión del colédoco y el Wirsung, representada por la ausencia de separación entre el canal
pancreático ventral y el colédoco, conformándose así un canal común biliopancreático largo, que
favorece el reflujo del jugo pancreático en las vías biliares. Este reflujo sería –por los fenómenos
químicos
que
induce–
el
responsable
de
las
dilataciones
quísticas.
Siguiendo esta misma línea de pensamiento, Kimura y col. Han descrito dos variedades de unión
biliopancreática 3:


Variedad 1: en la que el Wirsung parece unirse al colédoco
Variedad 2: en la que el colédoco parece unirse al Wirsung; ésta es la más frecuente 4 y
por lo general la responsable de las manifestaciones clínicas más severas y de aparición
más precoz. Figura 1

4. FIGURA 1
La primitiva clasificación de Alonso-Lej y col (1959) fue completada por Flanigan 5 en 1975 y
posteriormente por Todani 6 en 1977 (Figura 2):
 Tipo I: dilatación quística del colédoco propiamente dicha; es la forma más frecuente
(85%).
 Tipo II: divertículo del colédoco (10%).
 Tipo III: dilatación de la porción terminal del colédoco, que protruye en la luz duodenal
(5%).
 Tipo IV: al Tipo I se asocia –en el 20% de los casos– la dilatación de las vías biliares
intrahepáticas.
 Tipo V: las dilataciones quísticas están limitadas a las vías biliares intrahepáticas
(Enfermedad de Caroli).
FIGURA 2

5. Clínicamente se ha descrito una tríada característica: dolor, ictericia y masa palpable (TsardkasRobnett, 1956). No obstante es común que la misma sólo esté presente en el 20% de los casos y
que los pacientes consulten habitualmente por síntomas más inespecíficos como dolor o malestar
epigástrico recurrente, fiebre, episodios de ictericia fugaz, dispepsia, etc.
El diagnóstico de las dilataciones quísticas se basa en la clínica y en los estudios por imágenes:
ecografía, tomografía y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. Esta última es
indispensable no sólo a los fines del diagnóstico preoperatorio, sino para detectar las
complicaciones y, sobre todo, precisar el tipo de unión biliopancreática.
Las complicaciones de las dilataciones quísticas del colédoco están representadas principalmente
por: a) la rotura, con peritonitis biliar y/o hemoperitoneo; b) la obstrucción biliar, con la
formación de cálculos, colangitis purulenta, cirrosis biliar, abscesos hepáticos, pancreatitis aguda
y c) la producción de tumores 7-8.
La malignización fue descrita por primera vez por Irwin y Morrison en 1944. Posteriormente, a
medida que fueron aumentando los años de sobrevida de los pacientes operados, se notó una tasa
creciente de cancerización, calculándose en la actualidad que la misma llega al 28% 9.
En la serie de Kagawa y colaboradores, en más del 50% de los pacientes con carcinomas se
habían aplicado anteriormente métodos de drenaje interno (coledocoquistoduodenostomía,
coledocoquistoyeyunostomía) y drenaje de las vías biliares 10; por ello en la actualidad se
aconseja la escisión primaria del quiste.
Dicha escisión total de las dilataciones quísticas fue preconizada ya en 1924 por McWhorter 11.
Por su parte, Cohen y col. Recomiendan la exéresis en los pacientes jóvenes y por lo demás
sanos, dejando la coledocoquistoyeyunostomía para los pacientes de mayor edad 12.
La revisión bibliográfica en nuestro medio muestra que si bien casi todos los autores consideran
como operación ideal a la extirpación total del quiste, muchas veces sólo es factible técnicamente
una cistoyeyunostomía en "Y" de Roux o en "Omega", considerada como superior a la
cistoduodenostomía. No obstante ello, pese a los inconvenientes alejados de esta última
operación, ha sido la más frecuentemente realizada 13.
En base a lo antedicho, en la actualidad es posible establecer las siguientes modalidades de
tratamiento quirúrgico para las dilataciones quísticas del tipo I:

Intervención de elección: exéresis con anastomosis en Y de Roux (Figura 3). La
resección quística debe ser lo más completa posible; sin embargo, ello no siempre es
técnicamente factible y en los casos de infección periquística puede ser ardua y peligrosa
por la infiltración de los tejidos y la ausencia de planos de clivaje. Por eso, cuando el
proceso inflamatorio de vecindad torna peligrosa la exéresis de la pared posterior de la
vía biliar por el riesgo de lesionar la arteria hepática y/o la vena porta, es prudente dejar
‘in situ’ un discreto muro fibroso posterior previa ablación de la mucosa 14.

6. FIGURA 3

Intervenciones de necesidad: Cistoyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada (Y de
Roux u Omega con exclusión), lo más baja posible, en el polo inferior del saco (Figura 4)
FIGURA 4
Cistoduodenoanastomosis, que es la que brinda los resultados menos satisfactorios por la
frecuente colangitis secundaria (Figura 5).

7. FIGURA 5

Intervención de excepción: esfinterotomía. Aconsejada por Roux, solo es aplicable en
aquellos casos raros en los que existe una estrechez real y efectiva de la porción inferior
del colédoco.
Finalmente, adaptando los principios tácticos descritos a todas las variantes de las dilataciones
quísticas establecidas en la clasificación de Todani, es posible precisar la táctica operatoria
siguiente (Figura 6):
FIGURA 6




Tipo I: resección de la dilatación quística + colecistectomía + hepatoyeyunostomía en
"Y" de Roux.
Tipo II: diverticulectomía + colecistectomía.
Tipo III: papilotomía endoscópica.
Tipo IV: igual al I + hepatectomía parcial (eventual).

8. BIBLIOGRAFÍA
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