Este documento resume las características y el manejo del derrame pleural maligno. Presenta información sobre la etiología, diagnóstico, procedimientos diagnósticos como la toracocentesis y toracoscopia, y tratamientos como la pleurodesis química utilizando talco u otros agentes. Resalta que la pleurodesis con talco tiene una alta tasa de éxito, mientras que otros agentes como doxiciclina y bleomicina son menos efectivos.

1. DERRAME PLEURAL MALIGNO: REVISIÓN Y
EVIDENCIA
MANOLO BRICEÑO ALVARADO
MR 2 CIRUGIA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR HNERM

2. INTRODUCCIÓN

15 % de todos aquellos pacientes con enfermedades neoplásicas.

el DPM es una de las causas más frecuentes de derrame exudativo, así como de
derrame pleural masivo.
“Median survival following diagnosis ranges from 3 to 12 months and is dependent on
the stage and type of the underlying malignancy.”
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions.
Respir Med 2005; 99: 1183-7.

3. ETIOLOGÍA
MAYOR SOBREVIDA SE VIO
EN CÁNCER DE OVARIO, LA
MENOREN CANCER DE
PUMÓN.
Guideline 2010 British Thoracic Society pleural disease Management Mark E Roberts, Edmund Neville, Richard G Berrisford, et al.

4. ETIOPATOGENIA

SIEMBRA SECUNDARIA HEMATÓGENA, LINFÁTICA O POR CONTIGUIDAD:
1.
FACTORES DE CRECIMIENTO ANGIOGÉNICO
2.
OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA
3.
PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO COMO EN EL DE OVARIO
4.
RARAVEZ INVASIÓN TUMORAL Y BLOQUEO DE ESTRUCTURAS VENOSAS

DERRAME PARAMALIGNO?
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54:
1-9.

5. DIAGNÓSTICO
Se
<
<
precisa una citología y/o una
histología positiva.
The majority of malignant effusions are symptomatic. (C)
Massive pleural effusions are most commonly due to malignancy. (C)

6. DIAGNÓSTICO

La disnea es el síntoma más frecuentemente encontrado,
siendo además, la manifestación clínica de presentación en
más de la mitad de los casos.

… otros factores posibles de la disnea:
Atelectasias pulmonares, linfangitis carcinomatosa o un pulmón
enclaustrado.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions.
Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

7. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES

RX TÓRAX:
15% puede tratarse de un derrame mínimo.
Procesos neoplásicos son la causa más frecuente del derrame pleural masivo exudativo.
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir
Med 2005; 99: 1183-7.

8. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES

La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para detectar derrames pequeños
y para visualizar afectación tumoral parenquimatosa, endobronquial o mediastínica.

La ecografía torácica puede resultar útil para localizar derrames pequeños o
loculados, para así, realizar una toracocentesis diagnóstica con mayor seguridad.

Tanto la resonancia magnética nuclear (RMN) como la tomografía por emisión de
positrones (PET) tienen una utilidad limitada en el diagnóstico del DPM, pero pueden
resultar útiles para valorar el grado de extensión tumoral a nivel de la pared torácica
(RMN) o detectar metástasis a distancia (PET).
Carmona González E, González Bocanegra M, Martínez Polanco C. Pleura, pared torácica y diafragma. En: Fernández Cruz J, Moreno
Cayetano I, eds. Diagnóstico por imagen del tórax: tomografía computarizada y resonancia magnética. Barcelona: Caduceo Multimedia;
2006. p. 413-50.

9. DIAGNÓSTICO- PROCEDIMIENTOS

TORACOCENTESIS:
“Sensibilidad para detectar células malignas que varía entre el 40 y el 90%, estando
condicionada por la estirpe tumoral (mayor rentabilidad en los adenocarcinomas), la
extensión pleural de la neoplasia y el entrenamiento del citólogo.”
Prueba no tiene contraindicaciones absolutas.
Sí algunas relativas :
-Las coagulopatías
-La ventilación mecánica
-Los derrames mínimos (derrame con menos de un cm espesor en la radiografía en
decúbito lateral ipsilateral).
-La insuficiencia renal con valores de creatinina en sangre por encima de 6,0 mg/dl.

10. PEPAS DE TORACOCENTESIS

pH por debajo de 7,28 >>> Peor supervivencia y un mayor índice de fracasos de la
pleurodesis química.

Algunos autores también sugieren un nivel de glucosa en líquido pleural por
debajo de 60 mg/dl se asocia a lo mismo.
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54:
1-9.

11. BIOPSIA PLEURAL CERRADA

sensibilidad que oscila entre el 40 y el 75%

La realización de una biopsia pleural cerrada está recomendada cuando la
primera citología no es diagnóstica y el derrame está sin filiar.

Aun así, tan sólo el 7-12% de pacientes con citología negativa que realmente
tienen un derrame maligno llegan a ser diagnosticados exclusivamente mediante
biopsia pleural cerrada.
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54:
1-9.

12. TORACOSCOPIA

Sensibilidad muy elevada, en torno al 97%

La combinación de una TC sugestiva de malignidad, un periodo sintomático mayor de
30 días, la presencia de un líquido pleural serohemático y la ausencia de fiebre está
relacionada con el diagnóstico toracoscópico de malignidad.
Ferrer J, Roldán J, Teixidor J, Pallisa E, Gich I, Morrell F. Predictors of pleural malignancy in patients with pleural effusion undergoing
thoracoscopy. Chest 2005; 127: 1017-22.

13. ¿FIBROBRONCOSCOPIA ES ÚTIL?
 La
fibrobroncoscopia no presenta rentabilidad en el
diagnóstico del DPM, aunque es de gran utilidad
para detectar lesiones endobronquiales que
pueden
provocar
hemoptisis
o
atelectasia
postobstructiva.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

14. TORACOCENTESIS EVACUADORA

Permite aliviar la clínica que sufre el paciente, así como
valorar el grado de recidiva del derrame.

Los pacientes que presentan un reacúmulo lento de su
derrame o en aquellos que sufren mal estado general, con
un índice de Karnofsky por debajo de 50 y con un pH
inferior a 7,28, se pueden plantear toracocentesis
evacuadoras de repetición.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

15. TORACOCENTESIS EVACUADORA
 Pleurodesis
química: ante la existencia de un DPM
con tendencia a la recidiva, el tratamiento de
elección en la actualidad es la pleurodesis
química.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

16. PLEURODESIS

Antes de realizar este procedimiento, debe haberse
constatado la reexpansión pulmonar completa y una
mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame.
Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste
debe tener un pronóstico vital superior al mes y presentar un
índice de Karnofsky superior a 50.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

17. PLEURODESIS

pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la pleurodesis
tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre todo si estos
parámetros se acompañan de un índice de calidad de
vida reducido antes de llevar a cabo una pleurodesis, se
recomienda la suspensión de los corticosteroides 24 a 48 h
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

18. SUSTANCIAS UTILIZADAS

Agentes químicos
povidona yodada)
irritantes
(talco,
nitrato
de
plata,

Antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina)

Agentes antineoplásicos (bleomicina,
mitomicina-C, cisplatino, etopósido)

Agentes
biológicos
(interferón-β,
interleucina-2,
Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino)
doxorrubicina,
Agarwal R. Iodopovidone: an inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis. Lung Cancer 2007; 55: 253-4.

19. PLEURODESIS
Mejores resultados se consiguen mediante el empleo de talco.

(Guidelines de la American Thoracic Society (ATS).

La European Respiratory Society (ERS).

La British Thoracic Society (BTS).

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

20. CARACTERÍSTICAS DEL TALCO

El talco que se emplea hoy en día está libre de asbesto
con un tamaño de partícula inferior a 50 μm y, aunque se
esteriliza no se ofrece completamente estéril, debiendo
existir menos de 500 microorganismos por gramo de talco.

21. PLEURODESIS

La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el 93%
y se muestra superior a los otros agentes sinfisantes.

El tipo de tumor primario no parece influir en la efectividad del talcaje.
Su administración puede hacerse en suspensión salina (slurry) o como
talco pulverizado (poudrage).

Habitualmente se emplea un tubo torácico de grueso calibre (24 a
36F), aunque existen estudios que sugieren que los tubos finos (8 a 12F)
proporcionan unos resultados similares.

22. ¿SERÁ CIERTO?

El talco no es soluble, con lo cual en su forma slurry tiende a
formar grumos y a producir adherencias irregulares y
multiloculadas, por lo que se recomienda la rotación del
paciente tras su instilación para conseguir una mejor
dispersión por todo el espacio pleural.

23. TALCO Y TORACOSCOPIA

El talco poudrage
toracoscopia.
es
talco
pulverizado
que
se
instila
por

Mediante esta técnica se consigue dirigir la aplicación del talco para
que recubra toda la cavidad pleural. Esta forma de administrar el
talco también resulta muy eficaz y permite realizar otros
procedimientos a la vez, como es la toma de biopsias dirigidas.
En ambas técnicas se recomienda el empleo de 4 a 6 g de talco para conseguir una
pleurodesis eficaz Y usar talco mayor de 10 μg.

24. DOXICICLINA … PODEMOS USARLA?
LA DOXICICLINA

Tasa de éxitos en torno al 80%.

Se mezcla con suero salino y se instila a través de un drenaje pleural.

Se recomiendan 500 mg de doxiciclina en 50 a 100 ml de suero.

25. BLEOMICINA… PODEMOS USARLA?
LA BLEOMICINA

Es el agente antineoplásico más empleado en la pleurodesis química.
También se instila por drenaje pleural tras la mezcla de 60 UI de
bleomicina con 50 a 100 ml de suero fisiológico.

Sin embargo, su eficacia es inferior a la de talco, pero

similar a la de doxiciclina y resulta más caro que ambos. Asociados con
los riesgos de toxicidad que conlleva su uso, debido a que casi la mitad
de la sustancia sufre una absorción sistémica, hace que se use con
menos frecuencia.

26. El catéter intrapleural tunelizado
(tipo PleurX®)

una opción útil en pacientes con una muy corta esperanza de
vida o con mal estado general y puede plantearse como
alternativa a la toracocentesis evacuadora de repetición.

Algunos autores argumentan incluso que tras un tiempo
variable (de 30 a 40 días) se produce una pleurodesis natural.

27. DERIVACIÓN PLEUROPERITONEAL
 En
pacientes con derrames recidivantes con mal
estado general, en aquellos casos donde ha
fracasado la pleurodesis química, en pacientes
con un pulmón enclaustrado no candidatos, por
tanto, a pleurodesis o en casos de quilotórax
maligno.

28. PLEURECTOMIA???
 Existen
algunos procedimientos quirúrgicos, como son
la pleurectomía parietal, la decorticación o la
pleuroneumonectomía que se reservan para algunos
pocos casos específicos, como el mesotelioma,
siempre y cuando el paciente presente un buen
estado general.

29. ¿SERÁ CIENTÍFICO LO
QUE HACEMOS?

30. MANEJO EXPECTANTE
<
Observation is recommended if the patient is
asymptomatic and the tumour type is known. (C)

31. ASPIRACIÓN PLEURAL TERAPÉUTICA

< Pleural effusions treated by aspiration alone are associated
with a high rate of recurrence of effusion at 1 month so
aspiration is not recommended if life expectancy is >1 month.
(A)

< Caution should be taken if removing >1.5 l on a single
occasion. (C)

32. MANEJO QUE
DEBERIAMOS
HACER EN
HNERM

33. RESPECTO AL TUBO DE DRENAJEQUE DICE LA EVIDENCIA

Small-bore (10e14 F) intercostal catheters should be theinitial choice
for effusion drainage and pleurodesis. (A)

34. EL DRENAJE DE LÍQUIDOS, PLEURODESIS Y
PULMÓN ATRAPADO

< Large pleural effusions should be drained in a controlledfashion to
reduce the risk of re-expansion pulmonaryoedema. (C)

< In patients where only partial pleural apposition can beachieved,
chemical pleurodesis may still be attemptedand may provide
symptomatic relief. (B)

< Suction to aid pleural drainage before and afterpleurodesis is usually
unnecessary but, if applied,a high-volume low-pressure system is
recommended.(C)

35. ANALGESIA Y PREMEDICACIÓN

< Lidocaine (3 mg/kg; maximum 250 mg) should be
administered
intrapleurally
just
prior
to
sclerosant
administration. (B)

< Premedication should be considered to alleviate anxiety and
pain associated with pleurodesis. (C)

36. ESCLEROSANTES Y COMPLICACIONES

< Talc is the most effective sclerosant available for pleurodesis. (A)

< Graded talc should always be used in preference to ungraded talc
as it reduces the risk of arterial hypoxaemia complicating talc
pleurodesis. (B)

< Talc pleurodesis is equally effective when administered as a slurry or
by insufflation. (B)

< Bleomycin is an alternative sclerosant with a modest efficacy rate. (B)

< Pleuritic chest pain and fever are the most common side effects of
sclerosant administration. (B)

37. RESPECTO A LA ROTACIÓN DE LOS
PACIENTES

Patient rotation is not necessary after intrapleural instillation
of sclerosant. (A)

38. CLAMPADO Y REMOVER EL TUBO

< The intercostal tube should be clamped for 1 h after sclerosant
administration. (C)

< In the absence of excessive fluid drainage (>250 ml/ day) the
intercostal tube should be removed within 24e48 h of sclerosant
administration. (C)

39. TORACOSCOPIA

< In patients with good performance status, thoracoscopy is
recommended for diagnosis of suspected malignant pleural effusion
and for drainage and pleurodesis of a known malignant pleural
effusion. (B)

< Thoracoscopic talc poudrage should be considered for the control
of recurrent malignant pleural effusion. (B)

< Thoracoscopy is a safe procedure with low complication rates. (B)

40. CATETER DE DRENAJE
AMBULATORIO

< Ambulatory indwelling pleural catheters are effective in
controlling recurrent and symptomatic malignant effusions
in selected patents. (B)

41. GRACIAS
mbacardiovasculares@gmail.com
manolo323@hotmail.com