Principios de Medicina Interna: Harrison

1. DERRAME PLEURAL
MI SIMÓN

2. INTRODUCCIÓN
• El espacio pleural se encuentra entre el
pulmón y la pared torácica.
• Contiene una capa muy fina de liquido que
sirve de sistema de acoplamiento.
• Un derrame pleural supone un exceso de
liquido en el espacio pleural.

3. ETIOLOGÍA
• El liquido pleural se acumula cuando su
formación sobrepasa a la absorción.
• El DP aparece cuando existe un exceso de
formación de liquido o disminuye su
reabsorción por los linfáticos.

4. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

5. PROCEDI MI E N TO
DI AGNÓS TI C O
• Ante un px con DP es importante determinar
la causa.
• El primer paso es comprobar si se trata de un
transudado o exudado.

6. DP TRASUDATIVO
• Se produce cuando se
alteran los factores
generales que influyen en la
formación y absorción del
liquido pleural.
– Causas principales:
DP EXUDATIVO
• Se produce cuando los
factores locales que
influyen en la formación y
absorción de liquido pleural
están alterados.
– Causas principales:
Insuficiencia
Ventricular Izq
Embolia
Pulmonar
Cirrosis
Neumonía
Bacteriana
Neoplasias
Infección
Viral
TEP

7. • Los derrames exudativos y trasudativos se
diferencian cuando se miden la actividad de la
LDH y la concentración de proteínas en el
liquido pleural.
• Los derrames pleurales exudativos cumplen al
menos uno de los siguientes criterios,
mientras que los trasudativos no cumplen
ninguno:

8. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5
LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6
LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del
límite superior normal para el suero

9. • Si se satisfacen uno o mas de los criterios
exudativos y se considera desde el punto de vista
clínico que el paciente experimenta un trastorno
productor de derrame trasudativo, deberá
medirse la diferencia entre las concentraciones
de albumina en el suero y el liquido pleural.
• Si este gradiente es >31 g/L (3.1 g/100 ml) podrá
ignorarse la categorización exudativa basada en
los criterios mencionados porque casi todos estos
pacientes tienen un derrame pleural trasudativo.

10. • Cuando un paciente tiene un derrame pleural
exudativo deben obtenerse las siguientes
pruebas del liquido pleural:
– Descripción del liquido
– Concentración de glucosa
– Recuento celular diferencial
– Estudios microbiológicos
– Citología.

11. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25

13. DI FERENTES
ETI OLOGÍ AS DE DP
DP por IC
• La causa mas común del derrame pleural es la
insuficiencia ventricular izquierda.
• Se debe al aumento de salida del liquido de los
espacios intersticiales pulmonares, en parte a
través de la pleura visceral.
• Supera la capacidad de los linfáticos de la pleura
parietal para eliminar el liquido.

14. • Si px con ICC con DP unilateral + fiebre + dolor
pleurítico = TORACOCENTESIS
• Si px con ICC y tx con diuréticos pero DP persiste:
TORACOCENTESIS
• Una cifra de péptido natriuretico procerebral en
el liquido pleural >1 500 pg/ml prácticamente es
diagnostica de un derrame secundario a ICC

15. HIDROTÓRAX HEPÁTICO
• Tienen lugar en aproximadamente 5% de los
pacientes con cirrosis y ascitis.
• El movimiento directo del liquido peritoneal a
través de los pequeños orificios del diafragma
hacia el espacio pleural.
• Suele producirse en el lado derecho con disnea
grave

16. DERRAME PARANEUMÓNICO
• Se asocian a neumonía bacteriana, abscesos
pulmonares o bronquiectasias
• Probablemente son el derrame pleural exudativo
mas frecuente.
• La presencia de liquido pleural libre puede
demostrarse con radiografía en decúbito lateral
del lado afectado, TAC torácica o ecografía

17. • Neumonía aeróbica: Fiebre + dolor torácico +
expectoración y leucocitosis.
• Neumonía anaeróbica: pérdida de peso +
leucocitosis activa + anemia leve + antecedentes
broncoaspiración
• Si hay recidiva en la acumulación de liquido
después de la toracocentesis terapéutica inicial se
llevara a cabo otra toracocentesis.

18. DERRAME 2DARIO a NEOPLASIA
• Los derrames pleurales neoplasicos secundarios a
un cáncer son el segundo tipo mas común de
derrame pleural exudativo.
• 3 Tu que causan 75% de los DP:
Ca
pulmonar
Ca de
mama
Linfoma

19. • El liquido pleural es un exudado
• Su concentración de glucosa puede reducirse
cuando la carga tumoral en el espacio pleural es
elevada.
• El diagnostico suele establecerse mediante
citología del liquido pleural.
• La mayoría de los pxs con derrame pleural
neoplasico se trata sintomáticamente

20. PLEURITIS TUBERCULOSA
• En muchas partes del mundo, la causa mas común
de derrame pleural exudativo es la (TB).
• Se cree que los DP en tuberculosos se deben
sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a
la proteína tuberculosa en el espacio pleural.
• El liquido pleural es un exudado en el que
predominan los linfocitos pequeños.

21. QUILOTÓRAX
• Se produce un quilotorax cuando el conducto
torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio
pleural.
• La causa mas frecuente es un traumatismo, pero
también puede deberse a tumores en el
mediastino.
• Los pacientes con quilotorax presentan disnea y
en la radiografía de tórax se observa un amplio
derrame pleural.

22. • La toracocentesis revela un liquido lechoso y el
análisis bioquímico una concentración de
triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110
mg/100 ml).
• Pacientes con quilotorax sin traumatismo previo
debe realizarse una linfangiografia y una TAC del
mediastino para evaluar adenopatías.
• El tratamiento de elección en la mayor parte de
los quilotorax es la inserción de una sonda de
pleurostomía y la administración de octreotido.

23. • Los enfermos con quilotorax no deberán
someterse a toracostomía con sonda por periodos
prolongados o drenaje mediante sonda de
pleurostomía, en virtud de que esto
desencadenara desnutrición e insuficiencia
inmunitaria.

24. HEMOTÓRAX
• Cuando en una toracocentesis se descubre un
liquido pleural sanguinolento, debe hacerse un
hematocrito.
• Hto >50% del de la sangre periférica, el paciente
tiene un hemotorax.
• La mayor parte se debe a traumatismos; otras
causas son la rotura de un vaso o un tumor.

25. ASCITIS

26. DEFINICIÓN
• La ascitis es la acumulación de liquido en la
cavidad peritoneal.
• La causa mas frecuente de ascitis es la
hipertensión portal relacionada con cirrosis.

27. PATOGENIA

28. MXS CLXS
• Los pacientes advierten un incremento del
perímetro abdominal (1-2L) que a menudo se
acompaña de la aparición de edema
periférico.
• La aparición de ascitis suele ser gradual

29. • Si el liquido ascítico es masivo se altera la
función respiratoria y los individuos refieren
disnea.
• También puede ocurrir hidrotórax hepático
• Los pacientes con ascitis masiva a menudo
están desnutridos y presentan emaciación
muscular y fatiga y debilidad excesivas.

30. DIAGNÓSTICO
• Se establece por medio de la exploración física
y a menudo se complementa con los estudios
de imágenes abdominales.

31. • Los pacientes tendrán flancos prominentes,
pueden tener una onda liquida o presentar
matidez cambiante.
• Para determinar esto, se pide al px que, desde
una posición supina, se volteen sobre su lado
izquierdo o derecho, y se observa el
movimiento de la matidez con la percusión.

33. • Cuando los pacientes presentan ascitis por
primera vez, se recomienda llevar a cabo una
paracentesis diagnostica a fin de caracterizar
el liquido.
• ASCITIS CIRRÓTICA: la concentración de
proteína muy baja (<1 g/100 ml.)

34. • ASCITIS POR HTP: Cuando el gradiente entre
la concentración sérica de albumina y la
concentración de albumina en liquido ascítico
es >1.1 g/100 ml,
• ASCITIS INFECCIOSAS/MALIGNO: Cuando el
gradiente es <1.1 g/100 ml

35. • Si las concentraciones de proteína en liquido
ascítico son muy bajas, los pacientes corren un
mayor riesgo de padecer una peritonitis
bacteriana espontanea.
• ALTA CONCENTRACIÓN ERITROCÍTICA:
puncion traumatica, un cancer hepatocelular
o rotura de una varice epiploica.

36. • LIQUIDO ASCITICO INFECTADO: nivel absoluto
de polimorfonucleares es >250 células/μl

37. TRATAMIENTO
• Cantidad pequeña: dieta hiposódica (<2g de
Na+ al día)
– Consumir alimentos frescos o congelados
– Evitar alimentos procesados o enlatados
• Cantidad moderada: diuréticos
– Espinorolactona 100-200mg/día (400-600mg/d)
– Edema periférico añadir Furosemida 40-80mg/d
(120-160mg/d)

38. • Ascitis Resistente: paracentesis repetidas o
TIPS

39. PRONOSTICO
• El pronostico en los cirróticos con ascitis es
desfavorable
• Menos del 50% de los pacientes sobrevive dos
anos después de iniciada la ascitis.
• Se considerara el trasplante hepático en los
enfermos que comienzan con ascitis.

40. REFERENCI AS
BI BLI OGRÁFI CA S
• N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
• Guía Light 2002
• Harrison, Principios de Medicina Interna 18ed

41. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN