neumologia

1. DERRAME PLEURAL

2. DEFINICION
• Es la acumulación anormal de líquido en el
espacio pleural.
• Existe un movimiento constante de líquido de
los capilares pleurales parietales al espacio
pleural .
• El líquido pleural se absorbe a través de
linfáticos pleurales y parietales

3. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia del DP es ligeramente superior
a 400/100.000 habitantes. La causa más
frecuente de trasudados es la insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC), y entre los
exudados el derrame pleural para neumónico,
el secundario a Tbc y el neoplásico.

4. CLASIFICACION
􀁺 Clásicamente los derrames pleurales se clasifican como
• trasudados o como exudados.
• 􀁺 Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión
• microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la
• sangre o de la combinación de ambos:
• - las proteínas son inferiores a la mitad de los valores
• hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.
• - la glucosa no está disminuida
• - la LDH no está aumentada
• - recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
• - colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.
• 􀁺 Los exudados son consecuencia de un aumento de la
• permeabilidad de la superficie pleural en general por
• inflamación de diversa etiologia.

7. DIAGNOSTICO
• Clínica
• RX de tórax
• Ecografía pleural
• Toracocentesis
• Biopsia pleural (solo hace diagnóstico de Tb o
neoplasia)

8. TORACOCENTESIS
• Si DP es bilateral y hay sospecha de IC, probar
con diuréticos (generalmente resuelven
dentro de las 48 horas de iniciada la diuresis)
• Si el DP es unilateral realizar toracocentesis

9. TORACOCENTESIS
• Si hay engrosamiento mayor a 10mm de LP en
la ecografía o en la Rx decúbito lateral.
• Diagnóstica
• Terapéutica: Evacuadora

10. TORACOCENTESIS
• Fisicoquímico: Aspecto ,pH, glucosa,
proteínas, LDH
• Microbiológico: cultivo
• Citológico-anatomopatológico: células

12. TECNICA
Línea axilar media-posterior
(5.0-6.`-' espacio intercostal) o a nivel
subescapular, pero no más abajo del octavo
espacio intercostal (riesgo de lesionar vísceras
intraabdominales), y nunca por debajo del
borde inferior de la costilla, por riesgo de
lesióndel paquete vasculonervioso intercostal

15. Llave de tres vías

18. LABORATORIO
• Criterios de Light: Exudado:
• Relación de proteínas del líquido pleural y
plasma > 0.5
• Relación de LDH de LP con plasma > 0.6
• LDH de LP dos tercios mayor del límite
superior normal de LDH sérica

19. • Calcular:
Dividir: Prot. De pleura entre prot. De plasma.
LDH pleural/LDH plasma.
Si tomo diuréticos:
Prot. Sangre- prot. Pleura + de 3,1 trasudado, -
de 3,1 exudado.

20. TRASUDADOS
• ICC
• Cirrosis
• Sind Nefrótico
• Diálisis peritoneal
• Mixedema
• Atelectasia aguda
• Pericarditis
• Obstrucción de vena cava

21. EXUDADOS
• Neumonía
• Cáncer
• Tromboembolismo de pulmón
• Tuberculosis
• Enfermedad del tejido conectivo
• Síndrome de Meigs
• Pancreatitis
• Uremia
• Quilotorax
• Sarcoidosis
• Farmacológica

23. CLINICA
• Derrames pequeños no tienen síntomas
• Disnea
• Tos
• Dolor torácico

24. EXAMEN FISICO
• Síndrome derrame pleural:
• Abombamiento del hemitórax correspondiente al
derrame.
• Disminución o abolición de las vibraciones bucales.
• Matidez
• Disminución del murmullo pulmonar y a veces soplos

25. IMAGENES
• Rx de tórax con opacidad que vela los senos
costofrénico y cardiofrénico, si es masivo
puede velar todo le pulmón, e inclusive
desplazar la tráquea hacia el lado contralateral
• Por ecografía pleural para realizar punción
• Por TAC de tórax

36. Derrame paraneumonico complicado:
• Ph menor a 7.20
• Glucosa menor a 60 mgr/dl
• LDH mayor a 1000
• Presencia de leucocitos (PMN) o piocitos
Colocar tubo de avenamiento pleural

37. • Derrame de causa neoplásica:
• Serohemático
• pH menor a 7.20: mal pronóstico
• Predominio linfocitario

38. • EL DP secundario a Tbc tendrá
• Células a predominio linfocitario
• Adenosindeaminasa (ADA) mayor a 40 U/L
• Interferon gamma (mayor rendimiento)

39. • DP hemorrágico:
Mezcla de sangre y LP
Hay 10 .000 a 100.000 eritrocitos/ml
• Hemotorax: Hematocrito por encima del 50%
del Hto en sangre

40. • Quilotorax:
• Triglicéridos > 100 mgr/ 100 ml
• Obedece a trauma del conducto torácico

41. TRATAMIENTO
• Trasudado: El tratamiento se dirige al
padecimiento subyacente.
• Exudado: Tratamiento de la enfermedad
causante. A veces medidas específicas
• DP maligno: generalmente son exudados, y
denota enfermedad avanzada.

42. • El tratamiento local consiste en toracocentesis
repetidas o colocación de un tubo pleural
• Pleurodesis introduciéndose un irritante en el
espacio pleural después del drenaje y
reexpanción del pulmón el objetivo es formar
adherencias fibrosas en las pleuras , para esto
se utiliza doxiciclina y talco estéril

43. • DP paraneumónico: Antibioticoterapia si es
un exudado no complicado (estéril), si es
empiema (cultivo positivo) se debe drenar con
tubo (ph < a 7.20 , gluc < a 60 mg/ml, LDH > a
1000 u/ml.
• En casos más complicados ( tabicación)
cirugía.

44. • Hemotórax: Debe drenarse con tubo de
diámetro grande para, drenar coágulos,
cuantificar la hemorragia, reducir el riesgo de
fibrotórax, permitir la aposición de las
superficies pleurales. A veces puede ser
necesaria la toracotomía para controlar la
hemorragia, eliminar coágulos y evitar fístulas.

45. • Si el DP es exudado y mediante toracentesis
no se obtiene diagnóstico
• Y se sospecha neoplasia:
Biopsia pleural percutánea por toracoscopia
(mayor rédito)