Derrame pleural

1.
DIAGNÓSTICO
DEL
DERRAME
PLEURAL
Wilfredy
Castaño
Ruiz,
MD
Cirujano
General,
U
de
A
Cirujano
de
Tórax,
U
el
Bosque
Existen
más
de
50
causas
de
un
derrame
pleural,
estos
en
muchas
ocasiones
son
la
manifestación
inicial
de
una
patología
y
en
otras
consecuencias
o
manifestaciones
de
estados
avanzados.
De
todos
los
derrames
pleurales
un
5-­‐7%
se
quedan
sin
diagnóstico
etiológico,
pero
de
estos
sólo
el
8.3%
presentan
en
un
seguimiento
a
2
años
un
diagnóstico
de
malignidad.
En
el
diagnóstico
del
derrame
pleural
lo
primero
que
hay
que
conocer
es
la
historia
clínica
del
paciente,
los
antecedentes
patológicos
y
exposicionales
(asbesto
por
ejemplo),
dado
que
en
muchas
ocasiones
la
respuesta
de
la
fisiopatología
del
derrame
pleural
se
encuentra
implícita
en
este
ejercicio
semiológico.
El
segundo
paso
es
darse
cuenta
realmente
cuales
son
los
derrames
pleurales
que
requieren
ser
estudiados.
Aquellos
que
no
tienen
más
de
10mm
del
borde
interno
de
la
pared
costal
al
pulmón,
no
son
significativos.
Esta
medida
debe
realizarse
en
un
Radiografía
de
tórax
PA
en
decúbito
lateral.
En
una
Rx
de
tórax
lateral,
el
borramiento
del
ángulo
costofrénico
se
da
con
50cc,
en
una
PA
con
200
cc
y
el
borramiento
del
diafragma
con
aproximadamente
500cc.
El
estudio
del
derrame
pleural
se
debe
realizar
con
toracentesis,
no
con
sonda
de
toracostomía.
Este
procedimiento
es
un
procedimiento
quirúrgico
que
presenta
riesgos
y
con
el
cual
se
puede
hacer
más
iatrogenia
que
una
resolución
de
un
cuadro.
El
peor
abordaje
que
se
le
puede
hacer
a
un
paciente
con
derrame
pleural
es
inmediatamente
colocarle
una
sonda
a
tórax.
Hay
patologías
que
después
de
esto
generarían
una
fístula
de
líquido
pleural
de
larga
data
(TB,
malignidad).
La
toracentesis
idealmente
debe
hacerse
guiada
por
ecografía,
dado
que
disminuye
la
posibilidad
de
lesiones,
se
identifican
las
colecciones
loculadas
abordables
y
se
logran
puncionar
estos
lóculos.
En
caso
de
derrames
pleurales
grandes
puede
hacerse
punción
clínica
siendo
estrictos
con
la
ubicación
del
paquete
intercostal
e
idealmente
en
línea
axilar
media,
no
en
la
espalda.
En
este
punto
los
espacios
intercostales
son
mayores
y
hay
menos
probabilidad
de
lesionar
el
paquete
intercostal.
Luego
de
tener
una
muestra
de
líquido
pleural,
lo
siguiente
es
estudiarlo.
Se
deben
colocar
en
varios
tubos
inicialmente.
1
Tubo
seco
(5cc),
1
frasco
seco
(20-­‐40cc),
1
Tubo
con
anticoagulante
(EDTA)
(5cc),
1
tubo
de
hemocultivo
y
una
jeringa
de
gases
arteriales.
(Tabla
1)

2.
TUBO
EXAMEN
TUBO
SECO
GLUCOSA,
LDH,
PROTEINAS
TOTALES,
TRIGLICÉRIDOS,
COLESTEROL
TUBO
SECO
CITOLOGIA,
BLOQUE
CELULAR
TUBO
CON
HEPARINA-­‐GASES
ARTERIALES
pH
TUBO
CON
EDTA
CONTEO
CELULAR
Y
DIFERENCIAL,
HEMATOCRITO
TUBO
DE
HEMOCULTIVO
CULTIVO
AEROBIO
TUBO
CON
CITRATO
DE
SODIO
ADA
Tabla
1.
Paraclínicos
a
solicitar
y
tubos
en
los
cuales
deben
ser
realizados
La
clasificación
de
los
derrames
pleurales
debe
realizarse
con
los
Criterios
de
Light
para
diferenciarlos
entre
transudado
y
exudado.
Para
realizar
dichos
criterios
se
requiere
LDH
y
proteínas
totales
en
suero
y
en
líquido
pleural.
Siempre
debe
realizarse
cultivos,
teniendo
en
cuenta
que
el
rendimiento
del
cultivo
de
líquido
pleural
es
mucho
mayor
si
se
siembra
inmediatamente
se
extrae
y
en
un
frasco
de
hemocultivo.
Se
considera
un
exudado
aquel
que
cumpla
1
de
los
criterios:
(Tabla
2)
Proteínas
líquido/suero
>
0.55
LDH
Líquido/suero
>
0.6
LDH
>
2/3
valor
normal
en
suero
Tabla
2.
Criterios
de
Light
Los
que
no
cumplen
dichos
criterios
se
llaman
transudados.
Posteriormente
a
esta
clasificación,
los
exudados
requieren
una
citología
y
recuento
celular.
Con
este
conteo
se
diferencian
los
exudados
entre
Neutrofílicos
(>50%
PMN),
Linfocíticos
(>70%
Monocitos)
y
Eosinofílicos
(>10%
Eosinófilos).
Con
esta
clasificación
podemos
tener
varios
grupos
de
enfermedades
y
realizar
un
esquema
diagnóstico.
Por
esta
razón
siempre
que
se
habla
de
un
derrame
pleural
debe
nombrarse
por
el
tipo
de
derrame
(transudado
y
exudado)
y
la
celularidad
que
tiene.
EXUDADO
NEUTROFÍLICO:
Primero
debería
observarse
en
la
radiografía
si
este,
está
asociado
a
una
lesión
parenquimatosa.
En
dicho
caso
los
diagnósticos
más
probables
son
derrame
paraneumónico
y
TEP
los
cuales
se
diferenciarán
por
cuadro
clínico,
reactantes
de
fase
aguda
y

3.
oxigenación.
Se
recomienda
hacer
un
AngioTC
de
tórax
a
todo
paciente
que
presente
un
exudado
neutrofílico
que
no
corresponda
a
un
derrame
paraneumónico
y
no
tenga
otra
historia
que
lo
explique,.En
caso
contrario
las
patologías
serán
las
subsiguientes
en
la
Tabla
3.
Exudado
Neutrofílico
Exudado
Linfocítico
Exudado
Eosinofílico
Paraneumónico
Tuberculosis
Hemo
o
neumotórax
TEP
Malignidad
Medicamentos
(Nitrofurantoina)
Artritis
Reumatoidea-­‐LES
Reumatológicas
Parásitos
(Löeffer)
Enfermedad
Gastrointestinal
Sarcoidosis
Benigno
Tuberculosis
aguda
Quilotórax
Churg-­‐Strauss
Infección
viral
Tabla
3.
Derrames
tipo
exudados
y
sus
causas
En
caso
de
encontrarse
frente
a
un
derrame
paraneumónico,
este
debe
clasificarse
para
su
intervención
según
la
clasificación
de
Light
o
la
de
la
OMS.
Tabla
4
y
5
Tipo
Definición
Tratamiento
I
No
puncionable
menor
1
cm
Observación
II
No
complicado.
Glucosa
>40
mg/dL,
pH
>7,2
,
LDH
<3x
el
valor
normal
Tratamiento
antibiótico
III
Límite.
Glucosa
>
40mg/dL,
pH
7-­‐7,2
,
LDH
>3x
el
valor
normal
Catéter
pleural
vs
toracostomía
cerrada
IV
Complicado.
Glucosa
<40
mg/dL,
pH
<7,
Gram
o
cultivo
positivos
Toracostomía
cerrada
V
Derrame
complicado
multiloculado
Decorticación
por
toracoscopia
VI
Pus
Toracostomía
cerrada
VII
Pus
loculada
Decorticación
por
toracoscopia
Tabla
4.
Clasificación
Light
para
Derrame
Paraneumónico
Anatomía
espacio
pleural
Bacteriología
Química
Tipo
Drenaje
A0
<10mm
Bx
Desconocido
Cx
pH
desconocido
1
No
A1
>10-­‐hemitórax
B0
Gram
negativo
C0
>7.2
2
No
A2
Grande-­‐
loculada
B1
Gram
y/o
cultivo
positivo
C1
<7.2
3
Si
B2
Pus
C2
4
Si
Tabla
5.
Clasificación
OMS
para
Derrame
Paraneumónico

4.
Figura
1.
Algoritmo
de
manejo
del
Derrame
Paraneumónico
La
ecografía
es
el
paraclínico
que
tiene
mayor
eficacia
diagnóstica
para
detectar
lóculos
en
el
derrame
pleural,
la
Tomografía
muestra
algunos
signos
indirectos
como,
derrame
no
libre,
área
de
mayor
captación
y
engrosamiento
pleural,
pero
esta
última
es
fundamental
en
el
momento
de
planear
una
cirugía.
Se
plantea
como
principio
del
algoritmo
diagnóstico
la
definición
de
lóculos
porque
diferencia
el
paciente
quirúrgico
del
que
no
(Figura
1).
La
cirugía
por
VATS
(VideoAssistedThoracicSurgery),
tiene
una
morbilidad
muy
baja
y
una
mortalidad
cercana
al
0%.
Tiene
una
resolución
adecuada
y
una
recuperación
rápida
del
paciente.
Por
esto
es
la
elección
en
este
tipo
de
pacientes.
El
tratamiento
antibiótico
debe
estar
dirigido
inicialmente
según
grupos
de
riesgo
para
los
distintos
gérmenes
responsables
de
los
cuadros
neumónicos
(de
la
comunidad
o
asociados
al
cuidado
de
la
salud),
de
la
ecología
microbiana
y
por
supuesto
de
los
reportes
de
los
cultivos
y
antibiogramas.
No
se
utilizan
los
antibióticos
intrapleurales.
EXUDADO
LINFOCÍTICO:
En
regiones
de
alta
incidencia
y
prevalencia
de
tuberculosis
y
en
menores
de
50
años,
el
principal
diagnóstico
es
tuberculosis
pleural
(73.2%).
En
mayores
de
50
años
es
más
malignidad
(74.5%).
Entre
los
dos
diagnósticos
son
casi
el
75%
de
todos
los
exudados
linfocíticos
(ver
Tabla
2).
Es
en
este
momento
en
el
cual
se
toman
muestras
para
citología,
bloque
celular
y
ADA
(Adenosina
Deaminasa)
para
diferenciar
principalmente
entre
estas
2
enfermedades.
El
líquido
para
realizar
estos
paraclínicos
debe
guardarse
a
4ºC
y
al
tener
la
clasificación
de
exudado
linfocítico
solicitarlos
para
no
aumentar
costos
innecesarios
(Tabla
1)
La
Pleuresía
Tuberculosa
es
una
reacción
de
hipersensibilidad
tipo
IV
a
una
infección
paucibacilar
de
la
pleura,
generalmente
a
la
apertura
de
un
nódulo
subpleural
en
una
primoinfección.
Por
esta
Derrame pleural
Toracoscopia
Loculado
Pus Derrame
Complicado
Toracostomía cerrada
Catéter
Pleural
Derrame
Límite
Libre

5.
razón
el
rendimiento
de
la
baciloscopia
o
del
cultivo
para
tuberculosis
en
líquido
pleural
es
únicamente
de
un
10%.
La
historia
natural
de
esta
enfermedad
en
pacientes
inmunocompetentes
es
una
resolución
completa
entre
2-­‐4
meses,
pero
entre
el
43-­‐65%
desarrollarán
TB
pulmonar
o
miliar
en
los
próximos
3-­‐5
años,
y
la
mortalidad
de
una
tuberculosis
miliar
es
entre
el
25-­‐30%.
La
ADA
es
una
enzima
proveniente
del
catabolismo
de
las
purinas
que
se
presenta
con
la
actividad
linfocitaria.
Por
esta
razón
no
es
exclusiva
de
la
tuberculosis,
pero
en
países
de
alta
endemia
ha
cobrado
bastante
importancia.
Se
considera
que
un
ADA
por
debajo
de
30
u/Lt
prácticamente
descarta
una
Tuberculosis
y
por
encima
de
60u/Lt
la
confirma
en
la
mayoría
de
los
casos.
Entre
40
y
60
u/Lt
existen
múltiples
puntos
de
corte
que
se
han
colocado
en
distintas
partes
del
mundo.
En
guías
BTS
es
mayor
a
45,
en
las
guías
colombianas
para
TB
se
considera
como
mayor
de
32.
Sin
embargo
hay
controversia
en
el
mundo
sobre
si
este
es
un
paraclínico
suficiente
para
iniciar
tratamiento.
Los
valores
muy
elevados
(superiores
a
200),
generalmente
indican
un
empiema
piógeno.
La
ADA
tiene
una
isoenzima
que
es
el
ADA2,
la
cual
aparentemente
es
mucho
más
específica
para
el
diagnóstico
de
tuberculosis.
Otras
pruebas
diagnósticas
son
el
INF
γ
y
las
IGRAs.
Estas
son
citosinas
(el
INF
γ
es
una)
que
se
miden
después
de
la
estimulación
de
un
cultivo
celular
de
linfocitos
con
las
proteínas
de
membrana
del
bacilo
tuberculoso.
Su
gran
dificultad
es
el
costo.
La
prueba
de
oro
para
diagnóstico
de
TB
es
la
biopsia
pleural.
Esta
se
puede
realizar
con
aguja
de
Abrams
(eficiencia
90%)
o
por
VATS
(eficiencia
100%).
En
dichas
biopsias
se
hace
patología,
cultivo
y
actualmente
PCR
para
detección
de
proteínas
del
bacilo.
En
el
caso
de
la
malignidad
la
citología
de
líquido
pleural
en
manos
expertas
presenta
un
rendimiento
del
60%,
una
segunda
muestra
puede
aumentar
este
rendimiento
otro
27%.
El
bloque
celular
(centrifugación
y
fijado
del
coágulo
de
células)
tiene
un
rendimiento
entre
el
85-­‐90%.
La
biopsia
con
aguja
tiene
un
rendimiento
similar
al
anterior
siempre
que
en
la
TC
se
evidencia
infiltración
pleural.
La
toracoscopia
tiene
un
rendimiento
del
100%,
además
que
se
pueden
tomar
biopsias
de
pulmón
y
mediastino
en
la
misma
intervención,
y
realizar
procedimientos
paliativos
como
la
pleurodesis
mecánica
o
con
talco.
QUILOTÓRAX
Y
PSEUDOQUILOTÓRAX
Si
el
derrame
pleural
tiene
apariencia
lechosa,
debe
sospecharse
un
Quilotórax
o
un
pseudoquilotórax
(Tabla
6).
Hay
otras
posibilidades,
principalmente
empiema
crónico.
Este
se
diferenciaría
realizando
centrifugación
del
líquido
y
si
queda
supernadante
blanco
se
trata
de
un
empiema,
el
verdadero
continúa
como
una
emulsión.
Para
su
diferenciación
se
deben
medir
los
triglicéridos
en
el
líquido
y
si
son
mayores
de
110
mg/dl
lo
confirman,
menores
de
50
lo
descartan
y
50-­‐110
debe
confirmarse
solicitando
búsqueda
de
quilomicrones.
En
caso
que
sea
negativo
se

6.
considera
un
pseudoquilotórax.
Este
último
se
diagnostica
con
la
visualización
de
cristales
de
colesterol
o
con
valores
superiores
a
200
mg/dl.
Quilotórax
Pseudoquilotórax
Malignidad
Tuberculosis
Trauma
Artritis
Reumatoidea
Iatrogénica-­‐Qx
Empiema
Crónico
Congénita
Falla
Cardiaca
Idiopática
Tabla
6.
Patologías
que
producen
Quilotórax
y
Pseudoquilotórax
HEMOTÓRAX:
En
caso
de
obtenerse
un
derrame
sanguinolento,
se
debe
medir
el
hematocrito
del
derrame
y
compararlo
con
el
hematocrito
sanguíneo
(no
olvidar
en
tubo
con
EDTA).
<
1%
no
significativo,
1-­‐20%
Cáncer,
TEP,
Trauma.
>50%
Hemotórax.
TRANSUDADO:
Tiene
muchas
patologías
responsables,
la
mayoría
de
ellas
de
manejo
médico
y
de
diagnóstico
previo
a
la
aparición
del
derrame
pleural.
Generalmente
por
disbalances
de
presión
hidrostática
aunque
también
por
oncótica.
Falla
Cardiaca
Cirrosis
Síndrome
Nefrótico
Síndrome
de
Vena
Cava
Superior
Hipoalbuminemia
Diálisis
peritoneal
Mixedema
Urinotórax
Tabla
7.
Causas
de
Transudados
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA:
Generalmente
se
asocia
a
la
falla
ventricular
izquierda
y
a
lesiones
de
la
válvula
mitral.
Se
considera
de
tratamiento
médico.
El
diagnóstico
se
realiza
por
historia
clínica,
ecocardiografía
y
la
medición
en
sangre
de
NT-­‐proBNP
(N
terminal
pro-­‐Péptido
Natriurético
Cerebral)
mayor
de
1500
pg/ml.
Las
indicaciones
para
estudiar
un
derrame
pleural
asociado
a
falla
cardiaca
son:
a)
Derrame
Pleural
Izquierdo,
b)
Derrame
bilateral
con
predominio
de
un
lado,
c)
Respuesta
inflamatoria
sistémica,
d)
Silueta
cardiaca
normal,
e)
Falla
del
tratamiento.
La
deshidratación
causada
por
el
manejo
médico
de
la
falla
cardiaca
puede
convertir
un
transudado
en
un
exudado
y
generar
mucha
confusión.
Se
debe
realizar
el
gradiente
de
albúmina
(albúmina
suero-­‐albúmina
pleura
>
1.2),
ó
gradiente
de
proteínas
(proteínas
suero-­‐proteínas
pleura
>
1.2)
para
ratificar
el
diagnóstico
de
transudado.

7.
En
algunas
ocasiones
pese
al
control
de
la
enfermedad
de
base
no
se
logra
un
control
adecuado
del
derrame
pleural,
en
tales
casos
es
de
mucha
ayuda
la
pleurodesis
química
o
mecánica
por
toracoscopia.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN
APARIENCIA
(Tabla
8):
Según
la
apariencia
del
líquido
hay
varias
patologías
que
se
pueden
intuir
o
acusar
un
diagnóstico
más
certero.
Apariencia
Diagnósticos
diferenciales
Pus
Empiema
Sanguinolento
Hemotórax,
malignidad,
TEP
Blanco
Quilotórax,
Pseudoquilotórax,
Empiema
Alimentos
o
saliva
Perforación
esofágica
Citrino
La
mayoría-­‐Transudado
Chocolate
Absceso
Hepático
Olor
Pútrido
Anaerobios
CONCLUSIONES
1. El
estudio
del
derrame
pleural
se
hace
con
Toracentesis,
no
con
Toracostomía.
2. La
Toracostomía
cerrada
sólo
debe
utilizarse
en
derrame
pleural,
cuando
el
paciente
se
encuentra
en
falla
ventilatoria
y
en
derrame
paraneumónico
en
casos
puntuales
3. La
clasificación
del
derrame
pleural
se
hace
con
nombre
y
apellido
(Tipo
y
Celularidad)
4. Siempre
hay
que
hacer
todo
lo
posible
para
llegar
a
un
diagnóstico
(no
dejar
sin
tratamiento
una
tuberculosis)
5. Los
derrames
loculados
son
quirúrgicos
6. Muchos
exudados
linfocíticos
terminan
en
toracoscopia
para
diagnóstico
por
biopsia
7. La
toracoscopia
es
un
procedimiento
seguro
sin
complicaciones
mayores
LECTURAS
RECOMENDADAS
• Pleural
Diseases.
Richard
Light.
2007,
5ta
Edition,
Lippincott
Williams
And
Wilkins
• BTS
Pleural
disease
Guidelines.
Thorax
2010;65(Supp
2):i1-­‐i76
• Light
R.
Pleural
Effusion.
NEJM
2002;346(25):1971-­‐1977

8.
• Liam
CK,
Lim
KH,
Wong
CMM.
Causes
of
pleural
exudates
in
a
region
with
a
high
incidence
of
tuberculosis.
Respirology
2000;5:33-­‐38
• Tuberculosis
a
Comprehensive
Clinical
Reference.
Schaaf,
Zumla.
2009,
1era
edición,
Elsevier