Diabetes y anestesia

DIABETES MELLITUS Y
ANESTESIA
Course : 3
Year : 2006
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Baja California
Weight : 267 kb
Related text : yes
Dr Fernando J. VILLEGAS RAMIREZ
http://www.feea.net
UNIDAD DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE BAJA CALIFORNIA

DIABETES Y ANESTESIA
 CRONICA
 MULTISISTEMICA
 IRREVERSIBLE
 INCURABLE

EPIDEMIOLOGIA :
 2 – 5 % POBLACION
 8 % DE LOS MEXICANOS
 7 MILLONES DE PERSONAS

RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :
RELACION DIRECTA
AMPLITUD
GRADO DE LESION
HORMONAS
HIPOFISIS ( ACTH, HC, PRO, VASO )
SUPRARRENAL ( Cortisol, aldo, Cateco )
PANCREAS (Insulina, Glucagon )
Guyton 1992 p. 845

• CARBOHIDRATOS
GLUCOGENOLISIS
GLUCONEOGENESIS
DISMINUCION DE
INSULINA
CATECOLAMINAS
CORTISOL
GLUCAGON
• GRASAS
LIPOLISIS
BLOQUEO DE TRIGLICERIDOS
CUERPOS CETONICOS
GLUCONEOGENISIS
GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL

• PROTEINAS
ALBUMINA
PRE-ALBUMINA
PROTEOLISIS
GLUCONEOGENESIS
BALANCE NITROGENADO (-)
GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL
• H O Y E.S.
RETENCION DE Na
ELIMINACION DE K
GLUCOGENOLISIS
GLUCONEOGENESIS
ALDOSTERONA Y ADH
2
Yoshikuyi anesthesiology, 92

 ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
 MULTIFACTORIAL ( Emocionales, anestesia, cirugía, etc.)
 INTERFERENCIA EN BALANCE HIDRICO, HEMODINAMIA Y
METABOLISMO
 CAMBIOS METABOLICOS, LIPIDOS, PROTEINAS E H.C.
 CONSUMO DE O2 Y RETENCION DE H20 Y Na.

FISIOPATOLOGIA :
CELULAS BETA
FALLA CUANTITATIVA ( Insulinopenia )
FALLA CUALITATIVA ( Resistencia periferica )
HORMONAS ANABOLICAS
Insulina
Testosterona
Tiiodotironina
Crecimiento
HORMONAS CATABOLICAS
Glucagon
Catecolaminas
Cortisol
Crecimiento

CLASIFICACION :
 TIPO 1 : INSULINO DEPENDIENTES Y/O JUVENIL
0.4 %
CETOACIDOSIS DIABETICA
 TIPO 2 : NO INSULINO DEPENDIENTE
90 % DE LOS DIABETICOS
ESTADO HIPEROSMOLAR
Gestacional
Secundaria
Edad adulta
 SUBTIPO 2

COMPLICACIONES :
MACROANGIOPATIA
Mayor causa de muerte
Multifactorial
 60 % Sx. Coronarios
 60 % HTAS
MICROANGIOPATIA
IR ( 30 % en tipo 1 )
IR ( 4 – 20 % en tipo 2 )
ICI y Alteraciones del Ritmo
VI ~ Retina
Angelini, Cousin ASA Refresher 2001

COMPLICACIONES :
NEUROPATIA
DISAUTONOMICA
20 – 40 %
Ninguna relación
Acumulación Sorbitol / Fructosa
H2O intracelular
Edema Neuronal
mioinusitol
Defecto secreción de Catecolaminas

COMPLICACIONES :
NEUROPATIA DISAUTONOMICA
SIGNOS
CARDIOVASC
• Taquicardia sinusal
• Prolongación del QT
• Alt. Del ritmo
• IAM indoloro
• Hipotensión Orto
• ~ T/A
• Muerte súbita
• Síncope
• Vértigo
DIGESTIVOS
 Disfagia
 Gastroparesia
 Náusea y vómito
 Diarrea nocturna
 Incontinencia anal

COMPLICACIONES :
NEUROPATIA DISAUTONOMICA
SIGNOS
UROGENITALES
 Disuria, Poliaquiuria
 Retención aguda
 Incontinencia
 Infecciones
 Impotencia
RESPIRATORIOS
 Neumonias de repetición
 Broncoaspiración
 < Respuesta Hipoxemia / Hipercapnia

COMPLICACIONES :
ENFERMEDAD CORONARIA
> Riesgo de isquemia
perioperatoria
Monitoreo 48 – 72 hrs.
“ BETA BLOQUEANTES “
CARDIOMIOPATIAS
Disfunción Ventricular Izquierda
Disfunción Sistólica
Fibrosis Miocardica
Alt. Relajación Diastólica

COMPLICACIONES :
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Labilidad
Riesgo de IAM
EVC
ENF. VASC. PERIFERICA
50 % Ulceras de pie
15 % Insuf. Arterial
25 % Ambos
60 % amputaciones

COMPLICACIONES :
o ENFERMEDAD RENAL
AJUSTAR DOSIS DROGAS
HIPERKALEMIA
COAGULOPATIAS
ANEMIA
oINFECCIONES
HIPERGLICEMIA
GLICEMIAS < 250 MGS
RIESGO/BENEFICIO MONITOREO
INVASIVO

COMPLICACIONES :
SINDROME DE LIMITACION
DE MOVILIDAD ARTICULAR
 MAS FRECUENTE EN DMT1
 RIGIDEZ ARTICULAR, ESTATURA CORTA, PIEL DE CERA
 ARTICULACIONES MAS AFECTADAS
( temporomandibular, atlanto-occipital y col. Cervical )
 INTUBACION DIFICIL ( 30 – 40 % )
 SIGNO DEL ORADOR

MANEJO PERIOPERATORIO :
OBJETIVOS
1. Prevenir hiper e hipoglicemias
2. Prevenir hiperosmolaridad
3. Prevenir Cetoacidosis – Edo. Hiperosmolar
GLICEMIAS < 180 mgs/dl.???
< 120 mgs/dl.
ASA, REFRESHER 2005. MD,BROWN.

1. Evaluación Integral Preoperatoria
3. Manejo de líquidos parenterales
5. Manejo de euglicemiantes
7. Monitorización estrecha
9. Elección correcta de la técnica anestésica

EVALUACION PREOPERATORIA
Ingreso mínimo un día previo a la Cx.
Intervención a primera hora
Vigilar puntos de apoyo
Evaluación CV y NDA
Laboratorio y Gabinete

PREMEDICACION
 Midazolam
 Clonidina
 Metoclopramida
TECNICA ANESTESICA
 Anestesia General Vs. Anestesia Regional

VENTAJAS DE ANESTESIA REGIONAL
• Limita la reacción a la agresión
• Paciente alerta ( Hipoglicemia ??)
• Bloqueo de catecolaminas
• Inhibe glucogenesis hepática
• Analgesia postoperatoria
( Inhibe el catabolismo proteico )
Kehlet, Cousins 1987; 145-188

DISAUTONOMIA
o HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIAS
o BRONCOASPIRACION ( Metoclopramida )
o HIPOTENSION Y BRADICARDIA
o CAMBIOS DE POSICION
o ECG DIARIO
o VENTILACION MECANICA CONTROLADA
o TECNICA A ELECCION

SOLUCIONES PARENTERALES
• A LIBRE DEMANDA
• SOLUCION SALINA NORMAL
• GLUCOSADA ( Disminuye catabolismo )

MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2
PACIENTES ASA II BIEN CONTROLADOS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES ( Mismo día )
CIRUGIA A PRIMERA HORA DEL DIA
SOLUCION GLUCOSADA PREOPERATORIA
BIGUANIDAS ( Suspender 48 hrs. Antes )

MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2 Cont...
 ASA II – IV NO CONTROLADOS, HbG > 8.1 %
 “ CIRUGIA DE URGENCIA “
 INSULINA PERIOPERATORIA

HIPOGLICEMIANTES ORALES
Medicamentos Nombre Inicio Duración
Sulfonilureas Tolbutamida 1 hr 12 hrs
Primera Acetohexamida 3 hrs 24 hrs
Generación Tolazamida 4 hrs 16 hrs
Clorpropamida 2 hrs 24 hrs
Sulfonilureas Glyburide 30 min 24 hrs
Segunda Glipzide 90 min 24 hrs
Generación Glimepiride 2 – 3 hrs 24 hrs
* Todos > la recepción a la insulina y
> la liberación pancreática de la insulina
endógena.
* Suspender el día de la cirugía
* Se pueden combinar con insullina
SULFONILUREAS

Biguanidas Metformin 1 – 3 hrs 17 hrs
BIGUANIDAS
Mecanismo de acción no claro
< Riesgo de hipoglicemia que con sulfonilureas
Suspender por lo menos 24 hr antes
Puede causar acidosis láctica
Evitar el uso o reinicio en pacientes con Insuficiencia
renal y/o hépatica

Thiazolidinediones Rosiglitazone 1 – 3 hrs 4 hrs
Pioglitazone 2 hrs n/a
Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs
Tiazolidinediones > la ingesta de glucosa periferia
< la gluconeogénesis

Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs
Meglitidina Derivado del ácido benzoico
Estimula la secreción de insulina

Inhibidor Arcabose 2 hrs 4 hrs
Alfa-Glucosidasa
Acarbose
Inhibidor alfa-glucosidasa
< Digestión y absorción GI de los disacáridos
No suspender

MANEJO DEL DIABETICO TIPO 1
ASA II – IV
INSULINA
MONITOREO

INSULINAS
TIPO NOMBRE INICIO DURACION
I. Muy rápida Lispro 30 – 90 min SC 5 hr
I. Rápida Regular SC 30 min SC 8 hr
IV 15 min IV 6 hr
I. Intermedia NPH 90 min SC 12 – 24 hr
I. Larga duración Ultralenta 150 min SC 24 – 36 hr

ESQUEMAS DE INSULINA
VIA S.C. 4 – 6 U. IR + 10 grs. GLUCOSA/hr.
( Pesarosa and cols. )
10 – 20 U. IR IV BOLOS + GLUCOSA 6.5 gr/hr.
( Waltz and cols.)
0.3 – 0.4 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr
( Alberti and Thomas )

0.8 – 1.2 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr. EN
CIRUGIA CARDIACA, HIPOTERMIA, OBESIDAD O
INFECCIONES ( Gill and cols. )
1 – 5 U/Hr. SEGUN GLICEMIA + GLUCOSA A 5 – 10
GR/Hr ( Alberti, Bowen, Brusell y Roizen )
1 U/Hr. IV EN IC + 5 U DE IR EN BOLO ( > 180 mgs
/ dl ) + GLUCOSA AL 5 % 125 ml/hr. ( Raucoles –
Aime and cols. )
ESQUEMAS DE INSULINA Cont…

 POTASIO 2 – 4 meq/hr. ( Niveles
plasmáticos )
 SOLUCION GLUCOSADA INSULINA
– POTASIO 1000 ml de glucosada al
5% + 0.1 – 0.5 ml de IR + 1 amp. De
KCl
 CADA 100 ml da 50 grs. De
glucosa + 1 – 5 U IR + 2 meq. De
POTASIO

HIPOGLICEMIA PERIOPERATORIA
 GLUCOSA < 50 mgs/dl EN ADULTOS
< 40 mgs/dl EN NIÑOS
 IATROGENICA
 SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS
 RESPUESTA ADRENERGICA
 ALTERACIONES NEUROLOGICAS IRREVERSIBLES
 TX: GLUCOSA AL 50 % 50 ml
GLUCAGON 1 – 2 mgs

HIPERGLICEMIA
AUMENTO HORMONAS CONTRAREGULACION
CETOACIDOSIS Y ESTADOS HIPEROSMOLARES
HIPEROSMOLARIDAD HIPERVISCOSIDAD
TROMBOGENESIS

DESHIDRATACION
FALLA EN LA CICATRIZACION
INHIBICION DE QUIMIOTAXIS DE LEUCOCITOS
LESIONES ISQUEMICAS ESPINALES
TRATAMIENTO INSULINA RAPIDA
INSULINA REGULAR
1 U de Insulina regular disminuye la glicemia
de 25 – 30 mgs/dl
HIPERGLICEMIA

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