1. MANEJO PERI-OPERATORIO
DEL PACIENTE DIABETTICO
Amel J Bracho-Balcázar, MD. FACP
Internista
Fundación Clínica, Foscal Internacional, Zona Franca - Bucaramanga
HRA y CEMA - Aguachica, Cesar
Congreso Fusande 2016, Bucaramanga, Marzo 6 y 7
viernes, 6 de marzo de 15

2. viernes, 6 de marzo de 15

3. ☛ ↑ Epidemia de Diabetes Mellitus
☛ ↑ Prevalencia de diabéticos sometidos a cirugía
☛ ↑ Riesgo de complicaciones asociadas con la diabetes
❊ Imprescindible la Evaluación y el
Manejo Perioperatorio Adecuado en los Diabéticos
viernes, 6 de marzo de 15

4. Estrés relaciondo con la cirugía Procesos subyacentes
↑ Hormonas Contrareguladoras
( Cortisol, Glucagon, GH )
↓Secreciòn y Acción de Insulina
Hiperglucemia
↑Ac. Grasos Libre y Lactato
Hiperactividad
Plaquetaria
Daño Celular
Inflamación - Isquemia-Trombosis
↑ Estancia Hospitalaria- ↑ Morbi-mortalidad Perioperatoria (Infecciones y CV )
Disfunción Inmune
Inmunosupresión Estrés oxidativo
↑Citoquinas Proinf.
Gavin LA. Perioperative management of the diabetic patient. Endocrinol Metab Clin North Am. Jun 1992;21(2):457­75.
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5. Ensayo terapéutico:
▶ Demostró que los niveles más altos de glucosa en el postoperatorio se
asociaron con un mayor índice de infección y mortalidad.
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al.
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67
Estudio observacional
✳ 2.402 cirugías CABG realizadas entre 1977 y 1991:
✳ 125 episodios de infección de la herida (5%).
✴ Uso de esteroides ( p=0,005) y la ✴ Diabetes (p=0,003)
Slaughter MS, Olson MM, Lee JT Jr, Ward HB. A fifteen-year wound surveillance study after coronary artery bypass.
Ann Thorac Surg. 1993;56:1063-8.
Diabetes y riesgo Peri-operatorio
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6. Hirsch IB, McGill JB, Cryer PE, White PF. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus.
Anesthesiology. Feb 1991;74(2):346­59.
☼ Tasas de mortalidad hasta 5 veces mayor que en los no diabéticos,
( relacionados con el daño a òragnos blanco causada por la DM)
☼ Las complicaciones crónicas (Microangiopatía y Macroangiopatía)
↑ Directamente la necesidad de intervención quirúrgica
↑ Aparición de complicaciones quirúrgicas ( infecciones y vasculopatías).
Diabetes y riesgo Peri-operatorio
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7. ▶ Las infecciones en los pacientes
diabéticos representan :
66% de las complicaciones postoperatorias
25% de las muertes perioperatorias
▶ La isquemia miocárdica postoperatoria se incrementa en
los pacientes con DM sometidos a cirugía cardíaca y no cardíaca.
Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS, et al. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients
undergoing noncardiac surgery.The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. Jul 8 1992;268(2):205­9.
Diabetes y riesgo Peri-operatorio
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8. Evaluación
Pre-operatoria
National Health Service Diabetes, United Kingdom. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards, 2011. Available fromhttps://www.diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Reports
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9. ▶ La Hiperglucemia e Hipoglucemia.
▶ Las múltiples Co-morbilidades: Micro y Macrovasculares.
▶ El riesgo de Infección Perioperatoria.
▶ Incapacidad para apreciar que los Diabéticos necesitan
un Mayor Nivel de cuidado.
▶ La Polifarmacia.
▶ Falta de Guías institucionales para el manejo de personas con DM.
Factores que influyen en la morbi-mortalidad Perioperatoria en
los Pacientes Diabéticos
Evaluación preoperatoria
National Health Service Diabetes, United Kingdom. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:
improving standards, 2011. Available fromhttps://www.diabetes.org.uk/Documents/Professionals/Reports
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10. •Síntomas sugestivos
•Los patrones de alimentación, estado nutricional,
• El tratamiento actual de la diabetes
• La frecuencia, severidad y etiología de las
complicaciones agudas (Hipogluc - Cetoaci )
• Infecciones anteriores o actuales
• Síntomas y tratamiento de Complicaciones Crónicas
Evaluación preoperatoria
Historia Clínica
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11. • Medicamentos no diabéticos que pueden afectar los niveles de glucosa
en la sangre
• Factores de riesgo para aterosclerosis
• Historia y tratamiento de otras condiciones
• Antecedentes familiares de trastornos de la DM y endocrino
• Estilo de vida, culturales, psicosociales y factores económicos que
podrían influir en el manejo de la DM
• Tabaco, alcohol y consumo de sustancias controladas
Evaluación preoperatoria
Historia Clínica
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12. Examen Físico
Evaluación preoperatoria
❖ La presión arterial (incluyendo mediciones ortostática)
❖ Examen del fondo de Ojos
❖ Examen de las vías respiratorias
❖ Palpación de la tiroides
❖ Examen cardíaco
❖ El examen abdominal (hepatomegalia)
❖ Evaluación de pulsos por palpación y con la auscultación
❖ Examen de los Pies
❖ Examen de la piel (los sitios de inyección de insulina)
❖ El examen neurológico
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13. ◆ En DMT 1 asociado con un síndrome de
"articulación rígida"
◆ La temporomandibular, atlantooccipital, y
otras articulaciones de la columna cervical
pueden estar afectadas.
◆ Estos pacientes también tienden a tener
baja estatura y piel cerosa ⇢
glicosilación
no enzimática del colágeno y su depósito en
las articulaciones.
Evaluación preoperatoria
“Signo de la oración”
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14. Evaluación preoperatoria
NEUROPATIA GENITOURNARIA
◆ Vejiga Neuropática⇢Retención⇢Infección
NEUROPATIA GI
◆ Gastroparesia Diabética ⇢Vómitos⇢ Retraso VO
NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCULAR
◆ Hipotensión Ortostática
◆ La variabilidad del Ritmo Cardíaco
◆ Test de Ewin
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15. ▶ Se debe solicitar una glucosa Pre y Postprandial y una Hemoglobina
glicosilada (HbA1c) a los pacientes que no cuenten con una en los 3
meses previos a la evaluación preoperatoria.
▶ Se recomienda optimizar el control metabólico en caso de cirugías
electivas cuando el valor de HbA1c es > 8.5%.
▶ Pruebas de Función Renal (Creatinina,BUN,Albuminuria, TFG, P de O)
▶ Electrocardiograma
Evaluación Perioperatoria del Paciente Diabético
Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)
viernes, 6 de marzo de 15

16. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation
of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-9.
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17. Edad
ASA
Creatinina
Estado
Funcional
Proc. Quir.
Riesgo Estimado para MI/CA perioeratorio65
2
0
0
5
www.surgicalriskcalculator.com/miocardiacarrest
Gupta et al. Circulation 2011;381-387
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18. viernes, 6 de marzo de 15

19. •NSH diabetes perioperative management guideline 2012.
•Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.
Evaluación preoperatoria
RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGIA
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20. Día Previo a la Cirugía Día de la CirugíaDía de la Cirugía
Antidiabético
Pacientes
Programados AM
Pacientes
Programados PM
Metformina* Tomar Normal Omitir Omitir
Sulfoniúreas Tomar Normal Omitir Omitir
Pioglitazona Tomar Normal Omitir Omitir
Inhibidores de DPP-4 Tomar Normal Omitir Omitir
Análogos GLP-1 Aplicación Normal Omitir Omitir
*Si se requiere uso de sustancias de contraste y la Depuración de creatinina es menor a 50 ml/min. La metformina debe suspenderse el día de la
cirugía y por las 48 horas siguientes al procedimiento. Para metformina de acción prolongada suspender 48 horas previo a cirugía.
•NSH diabetes perioperative management guideline 2012.
•Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.
Evaluación preoperatoria
ANTIDIABETICOS
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21. Día Previo Día de la CirugíaDía de la Cirugía
Insulinas Pctes Programados AM Pctes Programados PM
De Aplicación UNA vez
al día por la Noche : NPH,
Glargina, Detemir
Mantener la dósis
Controlar:
Glucosa Previa a la Cirugía
Contrlar:
Glucosa Previa a la Cirugía
De Aplicación UNA vez
al día por la Mañana : NPH,
Glargina, Detemir
Mantener la dósis
Administrar:
El 50% de la dósis usual
El 75-80% de la dósis usual
Administrar:
El 50% de la dósis usual
El 75-80% de la dósis usual
Premezclas 2 veces al día:
70/30
Lispro MIx
Mantener la dósis
Administrar:
El 50% de la dósis usual
(Usar la Insulina Intermedia)
50% de la dósis
Administrar:
El 50% de la dósis usual
(Usar la Insulina Intermedia)
50% de la dósis x la mañana
Insulina más de 3 aplicaciones
por día
Mantener la dósis
Basal/bolo: Mantener la dosis
de Basal-Omitir la Rápida del
desayuno y almuerzo
Administrar por la mañana
a la dósis usual; omitir la del
almuerzo
NSH diabetes perioperative management guideline 2012.
Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.
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22. Cirugía Menor Cirugía Mayor
Paciente Controlado
con Dieta
NO requiere Insulina
durante la Cx
No requiere Insulina
durante la Cx
Paciente Controlado
con ADOs
NO requiere Insulina
durante la Cx.
Puede requerir Insulina
durante la Cx.
Paciente con DM1 o DM2
controlado con Insulina
1/2 a 2/3 de la dosis
usual SC por la mañana
Insulina en Infusión
durante la Cx.
Evaluación Perioperatoria del Paciente Diabético
Med Clin N Am 87 (2003) 175 - 192
SAMBA . Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al. Society for ambulatory anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose
management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 2010;111:1378–87.
viernes, 6 de marzo de 15

23. ✴ Los niveles de glucosa sean monitoreados por lo menos cada hora
✴Si se usa insulina durante la cirugía , los niveles de potasio se midan cada
4 - 6 horas o más frecuente si hay ERC o recibe la IECA o diuréticos
ahorradores de potasio
✴ Medir la glucosa en la sala de recuperación
✴ Los Niveles de anión gap y bicarbonato sérico se midan en los pacientes
sometidos a procedimientos de más de 6 horas
Consulte con el anestesiólogo para
reducir el riesgo de hipoglucemia y
alteraciones de los electrolitos
Asegúrese de que:
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24. ▶ Bomba Glucosa-
Potasio-Insulina (GKI ) Contenido
DEXTROSA AL 10% 500ml⇢Glucosa⇢50 Gr
INSULINA 15 UI
CLORURO DE POTASIO 10 mEq
INICIO Aporte por Hora
100ml / Hora Glucosa : ⇢ 10 Gr
Insulina: ⇢ 3 UI ( 0,3 UI por C/ 1 Gr de Glucosa)
Potasio: ⇢ 2 mEq de KCl
Cirugía Mayor Régimen No. 1
Objetivo: mantener una glucosa entre 100 – 180 mg/dl.
viernes, 6 de marzo de 15

25. ▶ Bomba Glucosa-
Potasio-Insulina (GKI ) Contenido
DEXTROSA AL 10% 500ml⇢Glucosa⇢50 Gr
INSULINA 15 UI
CLORURO DE POTASIO 10 mEq
✓Método más usado por sencillo y por eficacia
✓Útil para DMT 1y2 cuando:
● Requerimientos de Insulina estables
● Procedimientos electivos, cortos (< 2 horas )
● Cirugía Menor en Pctes tratados con Insulina
Cirugía Mayor Régimen No. 1
viernes, 6 de marzo de 15

26. ▶ Infusión Simultánea e Independiente de
Glucosa e Insulina
Cirugía Mayor Régimen No. 2
No 2No 1
Solución No.2
DAD10% ⇢500 ml
Potasio Cl⇢10mEq
Solución No. 1
SS 0,9% ⇢50 ml
Insulina R⇢50 UI
viernes, 6 de marzo de 15

27. ▶ Infusión Simultánea e Independiente de
Glucosa e Insulina
Cirugía Mayor Régimen No. 2
No 2No 1
Solución No.2
DAD10% ⇢500 ml
Potasio Cl⇢10mEq
Solución No. 1
SS 0,9% ⇢50 ml
Insulina R⇢50 UI
INICIO:
Sol No1⇢2ml/Hr
Sol No 2⇢100ml/Hr
Aporte por Hora
INICIO:
Sol No1⇢2ml/Hr
Sol No 2⇢100ml/Hr
Glucosa : ⇢ 10 Gr
INICIO:
Sol No1⇢2ml/Hr
Sol No 2⇢100ml/Hr Insulina: ⇢ 2 UI ( 0,2 UI por C/ 1 Gr de Glucosa)
INICIO:
Sol No1⇢2ml/Hr
Sol No 2⇢100ml/Hr
Potasio: ⇢ 2 mEq de KCl
viernes, 6 de marzo de 15

28. ▶ Infusión Simultánea e Independiente de
Glucosa e Insulina
Cirugía Mayor Régimen No. 2
No 2No 1
Solución No.2
DAD10% ⇢500 ml
Potasio Cl⇢10mEq
Solución No. 1
SS 0,9% ⇢50 ml
Insulina R⇢50 UI
Ventajas:
▶Requerimientos variablesde Insulina
● Cirugías Complejas
● Cirugías de Urgencia
▶ Flexible y Eficaz
Desventajas:
▶Requiere Control más estricto
▶ Mayor Complejidad
▶ Administrar en forma simultánea siempre en Y
Dos protocolos de infusión de insulina bien validados han demostrado su eficacia:
•Uno diseñado para atacar los niveles de BG de 100-180mg / dl para el paciente no crítico y
•Otro a los niveles objetivo de BG de 140 a 180 mg / dl en el paciente crítico.
viernes, 6 de marzo de 15

29. < 100
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Suspender la infusión y dar 1/2 - 1 amp de DAD 50% y medir cada 30 minutos hasta GP > 140 mg/dl y luego reiniciar la infusión a la
mitad de la dósis previa
Glucosa Actual
mg/dl
Glucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Sanguínea PreviaGlucosa Actual
mg/dl < 100 100-140 141-180 181-200 201-250 251-300 301-400 >400
101-140 ↓1 UI/hr ↓0,5 UI/hr ↓un 50% o 2 UI /hora*↓un 50% o 2 UI /hora*↓un 50% o 2 UI /hora*↓un 50% o 2 UI /hora* ↓un 75% o 2 UI /hora*↓un 75% o 2 UI /hora*
141-180 NO CAMBIARNO CAMBIARNO CAMBIARNO CAMBIAR ↓en un 50% o 2 UI/hora*↓en un 50% o 2 UI/hora*↓en un 50% o 2 UI/hora*↓en un 50% o 2 UI/hora*
181-200 ↑a 1 UI/hr ↑ a 0,5 UI/hora↑ a 0,5 UI/hora ↑a un 1 UI/Hr No Cambiar ↓ un 25% o 2 UI/hora*↓ un 25% o 2 UI/hora*↓ un 25% o 2 UI/hora*
201-250 ↑a un 25% o 2 UI/hora*↑a un 25% o 2 UI/hora*↑a un 25% o 2 UI/hora* ↑a un 25% o 1 UI/hora↑a un 25% o 1 UI/hora↑a un 25% o 1 UI/hora ↑a 1 UI/hr No Cambiar
251-300 ↑a un 33% o 2,5 UI/hora↑a un 33% o 2,5 UI/hora ↑a 1,5 UI/hr ↑a 1 UI/hr ↑a 1 UI/hr ↑a 1,5 UI/hr ↑a 2 UI/hora No Cambiar
301-400 ↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*↑a un 40% o 3 UI/Hora*
>400 ↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*↑a un 50% o a 4 UI/Hora*
*Lo que signifique un mayor cambia
Insulin Infusion Algorithm for Critically Ill Intraoperative
and Medical ICU Patients (Target BG 140-180 mg/dl)
viernes, 6 de marzo de 15

30. MANEJO EN EL POST-OPERATORIO
◆ Mantener control Estricto ⇢
No excento de Complicaciones
◆ Monitoreo de la Glucosa Cada 2-3 horas según estabilidad
◆ Mantener en este periodo Glucemia entre 120-180 mg/dl
◆ Mantener Infusion IV ⇢Recuperación de Estrés Qx⇢ V.O.
◆ Interrumpir Infusión IV sólo 60 minutos después de aplicar
la 1ª dosis de Insulina SC.
◆ Los Pacientes que requieran UIC PosQx Mantener Infusión IV
viernes, 6 de marzo de 15

31. CONCLUSIONES
viernes, 6 de marzo de 15