Este documento describe los aspectos técnicos del bloqueo epidural, incluyendo indicaciones, contraindicaciones, anatomía relevante, efectos fisiológicos, preparación del paciente, tipos de agujas, posiciones, técnicas de acceso (línea media, paramediana, Taylor, caudal) e implementación del bloqueo lumbar, así como posibles complicaciones.

1. Bloqueo Epidural
Dra. Karla de León Vega
Residente de 1er año Anestesiología
Hospital General ISSSTE Veracruz

2. Indicaciones
• Cuando el procedimiento quirúrgico puede
realizarse con un grado de anestesia sensitiva
que no provoca resultados adversos para el
paciente.

3. Contraindicaciones
• Absolutas:
– Negativa del paciente.
– Incapacidad para mantenerse quieto durante la
punción.
– Hipertensión intracraneal.
– Hipersensibilidad a los anestésicos locales.

4. Contraindicaciones
• Relativas:
– Cuagulopatías intrínsecas e idiopáticas.
– Infecciones cutáneas o de partes blandas.
– Hipovolemia grave.
– Falta de experiencia del anestesiólogo.

5. Anatomía
• Espacio epidural:
– Desde al agujero magno hasta el hiato sacro.
– Rodea a la duramadre.
– Delimitado por:
• Delante: Ligamentos longitudinales posteriores.
• Lados: Pedículos y agujeros intervertebrales.
• Detrás: Ligamento amarillo.

6. Anatomía

7. Anatomía
• Contenido del espacio epidural:
– Raíces nerviosas.
– Tejido adiposo.
– Tejido areolar.
– Vasos linfáticos.
– Vasos sanguíneos (plexo venoso de Batson).

8. Anatomía
• Ligamento amarillo:
– Desde al agujero magno hasta el hiato sacro.
Distancia desde la piel Grosor del ligamento
Localización
al ligamento (cm) (mm)
Cervical ---- 1.5 -3.0
Torácica ---- 3.0 – 5.0
Lumbar 3.0 -8.0 5.0 -6.0
Caudal Variable 2.0 -6.0

9. Anatomía

10. Dermatomas

11. Efectos Fisiológicos
• Cardiovasculares:
– Disminución de la FC.
– Disminución de la TA.
– La simpatectomía se extiende a la misma altura
que el nivel sensitivo (dif. del SA).

12. Efectos Fisiológicos
• Respiratorios
– Volumen corriente permanece invariable.
– Disminución del volumen de reserva espiratorio.
– La función muscular inspiratoria debe ser
adecuada para mantener la función ventilatoria.

13. Efectos Fisiológicos
• Gastrointestinales:
– Nausea y vomito (20%)
– Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a
una actividad parasimpática (vagal) sin oposición.
– Analgesia epidural postoperatoria, puede tener un
efecto protector sobre la mucosa gástrica.

14. Efectos Fisiológicos
• Renal/ genitourinario:
– Repercusión fisiológica escasa.
– Retención urinaria??

15. Preparación del Paciente.
– Acceso intravenoso.
– Monitorización de la TA y oximetría de pulso como
mínimo.
– Premedicación.
– Oxigeno suplementario.
– Tener preparado:
– Equipo de bloqueo.
– Medicamentos a utilizar.
– Medicamentos de rescate.
– Equipo de vía aérea.

16. Tipos de Aguja
Hustead 17 Crawford
Hustead 18 Tuohy

17. Posición del Paciente

18. Posición del Paciente

19. Técnica
• El nivel de inserción y la dosificación de la
aguja o del catéter epidural dependen lel
objetivo del bloqueo.
• Es necesario administrar oxígeno
suplementario antes de la sedación.
• Los requisitos mínimos para la anestesia
epidural son monitoreo de la presión arterial
y de la oximetría de pulso.
• Vías de acceso.

20. Técnica

21. Técnica

23. Vía de acceso en la línea media
1. Se pone una charola para procedimiento
epidural ya preparada a la derecha del
anestesiólogo si es diestro o a la izq si es
zurdo.
2. Se identifica el espacio intervertebral por el
cual se entrara mediante puntos de
referencia de superficie.

24. Vía de acceso en la línea media
3. Se infiltra la piel con anestésico local mediante
una aguja 25.
4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos mas
profundos para aliviar el dolor e identificar la
línea media.
5. Se inserta la aguja epidural en el mismo sitio de
punción de la piel. Se apoya en la espalda del
paciente con el dorso de la mano con la que no
inyecta y sostiene con los dedos pulgar e índice
el cono de la aguja epidural (sujeción de
Bromage)

25. Vía de acceso en la línea media
6. Se avanza la aguja a través del ligamento
supraespinoso, hacia el intrespinoso, punto
en donde la aguja debe de estar asentada
firmemente en la línea media.
7. No modificar la dirección de la punta de a
aguja sin retirar hasta nivel de la piel.
8. Se extrae el estilete y se fija firmemente la
jeringa de vidrio para no encontrarse con una
falsa pérdida de resistencia.

26. Pérdida de la resistencia
• Líquido (Dogliotti).
• Aire (Pitkin)
• Liquido y aire
• Gota colgante de Gutiérrez.

27. Vía de acceso paramediana
• Indicaciones:
– Pacientes que no fácilmente adoptan la posición
adecuada o con incapacidad de flexionar la
columna vertebral.
– Ligamento interespinoso calcificado.
– Deformidades de la columna vertebral:
xifoescoliosis, inetervención quirúrgica lumbar
previa.

28. Vía de acceso paramediana
1. . La infiltración de la piel se realiza 1.5-2 cm
lateral respecto a la apófisis transversa
inmediatamente inferior.
2. La aguja epidural se hace avanzar en dirección
perpendicular o ligeramente cefálica a la piel
hasta encontrar la lamina.
3. Se modifica la dirección de la aguja y se hace
avanzar en un ángulo de 10 o 20 grados hacia la
línea media y en dirección cefálica

29. Vía de acceso paramediana
4. Si se encuentra hueso, la aguja se aleja de
éste hacia el ligamento amarillo.
5. Antes de entrar al ligamento amarillo, la aguja
penetra los músculos paravertebrales con
poca resistencia.
6. La sensación de la vía de acceso
paramendiana es completamente distinta a
aquella de la línea media.

32. Vía de acceso de Taylor
• Es una vía de acceso paramediana modificada
para la cual se requiere el espacio
intervertebral L5-S1 que es grande.
• En ocasiones es el único acceso al espacio
epidural en casos de ligamentos osificados.

33. Vía de acceso de Taylor
1. La infiltración de la piel se realiza en posición
medial e inferior, a 1 cm de la espina iliaca
posterosuperior.
2. La aguja epidural se dirige en dirección medial y
cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.
3. La primera resistencia corresponde al ligamento
amarillo.
4. Si la aguja entra en contacto con hueso, debe
desviarse hacia el ligamento y luego hacia el
espacio epidural.

34. Vía de acceso caudal
• Suele usarse en pediatría para colocación de
catéter epidural para analgesia. En adultos se
reserva para procedimientos que requieren
bloqueo de los nervios sacros.

36. Vía de acceso caudal
1. Se coloca al paciente en posición lateral o
prona.
2. Se hace avanzar un catéter IV de calibre
pequeño (18-23) o aguja epidural calibre
20, entrando por el hiato sacro, en un ángulo
de 45 grados, con el bisel hacia arriba.
3. Cuando la aguja penetra la membrana
sacrococcigea se percibe un chasquido claro.

37. Vía de acceso caudal
4. El ángulo de la aguja se reduce a 160 grados
hacia la espalda. Se hace avanzar no mas de
1.5 cm en adultos y no mas de 0.5 cm en
niños.
5. Antes de inyectar el anestésico local, se aspira
para verificar si se extrae sangre o LCR.

39. Implementación del Bloqueo Epidural
Lumbar.
• Dosis de prueba:
– 3 ml de lidocaina 1.5% con 14 mc de epinefrina.
• Régimen de dosificación:
– 1-2 ml por cada segmento a bloquear a nivel
lumbar.
– 0.7 ml torácico.
– 3 ml sacro o caudal.
• Administrar en bolos de 5 ml esperando 3-5
min entre cada uno.

40. Complicaciones
• Administración intravenosa.
• Administración subaracnoidea o anestesia
espinal de alta a total.
• Dolor leve de espalda.
• Meningitis.
• Aracnoiditis adhesiva crónica.
• Lesión de medula espinal o de raíz nerviosa.

41. Bibliografía
• TheNew York Schoolof Regional Anesthesia.
NYSORA. Epidural Blockade. 2009-02-28
22:26:00.
http://www.nysora.com/regional_anesthesia/
neuraxial_techniques/
• Ronald D. Miller, MD. Miller Anestesia.
Séptima edición. 2010 Elsevier España, S.L.
Capitulo 41 Anestesias raquídea, epidural y
caudal. Pag. 1377-1401