El documento presenta lineamientos para el manejo de pacientes diabéticos en el periodo perioperatorio. Resalta la importancia de controlar los niveles de glucosa entre 80-110 mg/dl para reducir complicaciones, aunque advierte sobre el riesgo de hipoglicemia. Propone esquemas de insulina intravenosa para cirugías mayores con monitoreo frecuente de glucosa, ajustando la tasa de infusión según los valores obtenidos. Concluye que se requiere un enfoque individualizado para cada paciente debido a la complej

1. José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia

2. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

3. Introducción Sexta causa de muerte. 171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año 2030 En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones 90% pacientes diabetes tipo 2 50% cirugía en algún momento de la vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

4. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

5. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

6. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

7. Seguimiento Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E) Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

8. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

11. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

12. Consideraciones preoperatorias Tipo de diabetes Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

13. Control metabólico HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A) NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

14. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 Correlación de HbA1C con promedio de glucosa HbA1C Promedio de glucosa plasmática 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298

15. 3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

16. Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones Valores HbA1C ≥ 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Evidencia limitada Diabetes UK. Diabetic Medicine 2008 , 25 , 314–319

17. Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003 490 pacientes diabeticos HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas Arch Surg. 2006;141:375-380

18. Paraclínicos Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

19. Medicamentos Orales

20. Sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

21. No sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

22. Biguanidas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

23. Tiazolidinedionas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

24. Inhibidores de Alfa Glucosidasa Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

25. Insulina JAMA 2003; 289:2254 Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible

26. Insulina Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

27. Insulina Inhalatoria Exubera® Uso preprandial Inicio de acción ≥ via subcutanea Duración de acción similar a regular subcutanea Insulina larga acción fase III Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405

28. Monitor de glucosa CGMS Gold (Medtronic) Medición subcutanea Envió de información a monitor cada 5 minutos Alarma: Sonido o vibrador Peligro inminente Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405

29. Bombas de infusión continua Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD. Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas “ Bombas inteligentes” Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405

30. Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

31. Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

32. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

33. Objetivos de control en cirugía Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

37. Valor de glicemia: UCI 2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl) Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:1359-67

38. Valor de glicemia: UCI Meta- análisis 29 RCT Control convencional vs Control estricto No diferencias en mortalidad Disminución riesgo de septicemia Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia JAMA2008; 300:963–5

39. Valor de glicemia: Intraoperatorio UCI: Cirugía cardiaca Estudios CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408–21

40. Valor de glicemia: Intraoperatorio CABG: Hiperglicemia Complicaciones infecciosas Mortalidad Cirugía vascular: Complicaciones infecciosas No diferencias vasoespasmo, mortalidad. Anesthesiology 2009; 110:408–21

41. Valor de glicemia Anesthesiology 2009; 110:408–21

42. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

43. Esquemas de utilización de insulina Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario

44. Esquemas de utilización de insulina Tipo 1 Tipo 2 Cirugía menor Insulina No Cirugía mayor Insulina Insulina

45. Esquemas de utilización de insulina

46. Esquemas de utilización de insulina

47. Esquemas de utilización de insulina Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)

48. Esquemas de utilización de insulina Medición de Glucosa cada 1 -2 h Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora

49. Cuidados postoperatorios Vigilancia estricta Riesgo de hipoglicemia latente Dolor, nauseas y vómito Garantizar vía oral al alta

50. Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

51. Conclusiones Individualizar el paciente Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia Mejor esquema – Monitoría frecuente

52. “ El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica” Gracias…