El documento describe las indicaciones para la cirugía de reemplazo valvular aórtico (RVA) en pacientes con estenosis aórtica (EA). Detalla los criterios para EA leve, moderada y severa según el área valvular, gradiente medio y velocidad de flujo. Luego enumera las clases de indicación para RVA según la gravedad de la EA y la presencia de síntomas o riesgos asociados. Finalmente, analiza específicamente el tratamiento y pronóstico de pacientes con EA severa y dis

1. Cirugía Valvular Aórtica

3. Indicadores Leve Moderada Severa ▪ Velocidad flujo (m/seg.) < 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0 ▪ Gradiente medio (mm Hg.) < 25 25 - 40 > 40 ▪ Área valvular (cm ²) > 1.5 1.0 - 1.5 < 1.0 ▪ Área valvular indexada < 0.6 (cm ²/m²) Guideline Valvular Heart Disease ACC/AHA -2006

4. Clase I: El RVA esta indicado para los sgts. pacientes: Pacientes con EA severa sintomáticos Pacientes con EA severa que va tener cirugía de by-pass coronario, de aorta u otras válvulas cardiacas Pacientes con EA severa y disfunción sistólica ventricular izquierda (FE < 50%) Clase IIa: El RVA es razonable para pacientes con: EA moderada que va ser sometido a cirugía de by-pass coronario, de aorta u otras válvulas cardiacas INDICACIONES

5. Clase IIb: El RVA puede ser considerado para los sgts. pacientes: Paciente con EA severa asintomático y respuesta anormal a los ejercicios (desarrollando síntomas o hipotensión asintomática) Adultos con EA severa asintomática que tiene una alta probabilidad de rápida progresión (edad, calcificaciones y enfermedad de arteria coronaria) o si la cirugía podrí ser retrasada hasta el tiempo de inicio de los síntomas. INDICACIONES

6. Clase II b: C. Paciente que va ser sometido a cirugía de by-pass coronario y que tiene una EA leve, y hay evidencia de calcificación moderada a severa de la valva, que puede tener una rápida progresión. D. Paciente asintomático con EA severa (área valvular < 0.6 cm ², gradiente medio > a 60 mm Hg y velocidad de flujo >5.0 m/s), cuando la mortalidad operatoria esperada es 1% o menos. INDICACIONES

7. Clase III: El RVA no es útil para la prevención de muerte súbita en pacientes con EA severa asintomático, cuando no hay ninguno de las conclusiones citadas en la clase II a, II b. INDICACIONES

9. ▪ ¿Se puede prever la duración de esta fase? ▪ El paciente asintomático:¿es un sujeto de riesgo? ▪ ¿Qué estudio se debe realizar en esta fase? ▪ ¿Cuándo se indica la cirugía ?

10. ¿Se puede prever la duración de esta fase? ESTUDIO DE ECOCARDIO-DOPPLER PARA EL SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA Autor  área valvular / año  gradiente med. / año  veloc. Flujo aórtico * Otto CM  0,12 ± 0,19 cm²  7 ± 7 mm Hg.  0,32 ± 0,34 m / S Circulation 1997;95 * Palta S  0,10 ± 0.27 cm²  10 ± 5 mm Hg - Circulation 2000;101 Sin tener en cuenta la edad, etiología ni factores de riesgos, la estenosis aórtica presenta una disminución del área valvular de  0,1 cm ² / año y un aumento del gradiente de ± 8 mm Hg / año.

11. ¿Se puede prever la duración de esta fase? ESTUDIO DE ECOCARDIO-DOPPLER PARA EL SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DE PACIENTES PORTADORES DE ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA Sin factores de riesgo coronario Con factores de riesgo coronario Autor  área valvul. / año  gradiente / año  área valvul. / año  gradiente / año * Palta S  0,07 ± 0,19 cm²  5 ± 15 mm Hg  0,14 ± 0,35 cm²  10 ± 21 mm Hg Circulation 2000;101 * Peter M -  4 ± 3 mm Hg -  19 ± 12 mm Hg Chest 1993;103 * Davies SW -  4 ± 5 mm Hg -  8 ± 28 mm Hg Eur Heart J 1991;12  : Variación  Con la presencia de enfermedad coronaria y/o niveles altos de colesterol asociada a la de etiología esclerodegenerativa, ocurriría una progresión acelerada de la enfermedad.

12. El paciente asintomático: ¿es un sujeto de riesgo? Incidencia de muerte súbita en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática Autor N° de pacientes Mortalidad ( por año ) * Braunwald E 143 3 % J Am Coll Cardiol 1990;15 * Pellikka 113 2,6 % J Am Coll Cardiol 1990;15 * Davies SW 229 2 % Eur Heart J 1991;12 * Otto CM 123 2,6 % Circulation 1997;95 * Rosenhek R 128 1,5 % N Engl J Med 2000,343 * Amato MCM 66 1,2 % Heart 2001;86  El riesgo de muerte súbita en los pacientes portadores de estenosis aórtica severa asintomática es bajo.

13. ¿Qué estudio se debe realizar en esta etapa? Prueba ergometrica en pacientes portadores de estenosis aórtica asintomática Autor Síntomas angor mareos  PA arritmias depres S-T *Otto CM 15 % 3 % ! % 9 % 1 % 2 % Circulation 1997 *Amato MCM 66% 19 % 10 % 30 % 4 % 9 % Heart2001;86 * Takeda 25 % Heart 1998;86  El ecocardiograma doppler convencional es el método no invasivo de elección para determinar la severidad hemodinámica.  La ergometría es el método de elección para determinar la severidad clínica.

14. * Clínica: Asintomático * ECG * Ex. Físico * Rx. tórax * Ecocardio-doppler: área valvular <1cm ² . Grosor parietal del VI >15 mm * Ergometría . área valvular < 0,6 cm ² + Negativa Positiva: . Paciente joven con . Angor , lipotimía actividad fisica . Taquicardia ventricular . Plan de embarazo . Comportamiento paradojal . No acceso a control Control cada 6 meses de la PA (hipotensión) médico . Otra patologia cardiaca asociada INDICACIÓN DE CIRUGÍA

15. ▪ El riesgo de muerte súbita es muy baja. ▪ Un alto número de pacientes asintomáticos con la ergometría se vuelven sintomáticos. ▪ La progresión de la lesión es más acelerada en los pacientes de edad avanzada (etiología esclerodegenerativa) y cuando se asocia con factores de riesgos coronarios. ▪ Para la decisión de la conducta quirúrgica cada caso debe ser analizado en forma individual.

17. Área valvular ≤ 1 cm. ² Gradiente medio transvalvular ≤ 40 mm/Hg FE ≤ 35 % 7 % del total de la estenosis aórtica 70% con reserva contráctil del V.I. 30% sin reserva contráctil del V.I.

18. ▪ ¿Qué conducta se toma ante un paciente con estenosis aórtica y disfunción ventricular izquierda severa? ▪ ¿Cuál es la mortalidad operatoria de la estenosis aórtica severa con disfunción ventricular izquierda y una buena reserva contráctil del V.I.? ▪ ¿Cuál es el pronostico a largo plazo en este sub-grupo de pacientes? ▪ ¿Qué se puede ofrecer a aquellos pacientes con estenosis aórtica severa con disfunción ventricular izquierda y sin reserva contráctil del V.I.?

19. ESTENOSIS AORTICA CON DISFUNCION SISTÓLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO (FE <35%, GRADIENTE MEDIO < 40 mm Hg) ECO -DOPPLER CON INFUSIÓN DE DOBUTAMINA ESTENOSIS AORTICA SEVERA CON DISFUNCION DEL V.I. ESTENOSIS AORTICA LEVE CON MIOCARDIOPATIA DILATADA DE OTRA ETIOLOGIA ERROR DE DIAGNOSTICO CON RESERVA CONTRACTIL SIN RESERVA CONTRACTIL PRONOSTICO (Estratificación de riesgo) DIAGNOSTICO

20. ▪ Casabé JH, Stutzbach P, Guevara E (Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular- Fundación Favaloro ) J Am Coll Cardiol 2000,35:805 23 pacientes: FE: 20 ±6%; gradiente medio: 34±15 mm/Hg; área valvular 0,5 ±0,4 cm², con reserva contráctil Mortalidad operatoria: 4,7% ▪ Monin JL, Queré JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C. (Estudio multicentrico de 6 Hospitales de Francia y 1 de Belgica) Circulation 2003;108:319-24 92 pacientes: FE: 30 ±5%; gradiente medio : 29±5 mm/Hg ; área valvular : 0,7±0,2 cm²; con reserva contráctil Mortalidad operatoria: 5%

21. La mortalidad quirúrgica en este sub-grupo de pacientes (4 – 5 %) no varia en absoluto con respecto al grupo de pacientes con estenosis aórtica severa con función ventricular conservada (2 – 7 %)

22. ▪ Casabé JH, Stutzbach P, Guevara E (Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular- Fundación Favaloro) J Am Coll Cardiol 2000,35:805 - Sobrevida a 3 años: 85% - Capacidad funcional: todos mejoraron - FE: 36 ±10% (3° mes ) 39±9% (12 meses ) ▪ Monin JL, Queré JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C. (Estudio multicentrico de 6 Hospitales de Francia y 1 de Belgica) Circulation 2003;108:319-24 - Sobrevida a 3 años: 79 % - Capacidad funcional: todos en clase I-II

23. El pronostico a largo plazo es muy bueno, mejoran la capacidad funcional y la fracción de eyección; más tardíamente en aquellos pacientes con gradientes bajos en el pre-operatorio

24. ▪ Connolly H, Oh J, Schaff H, Roger V, Osborn S (Mayo Clinic – Rochester Minn). Circulation 2000;101:1940-51 52 pacientes: FE: 26 ±8%; gradiente Medio: 23±4 mm/Hg; área valvular 0,7±0,2 cm²; sin reserva contráctil - Mortalidad operatoria: 21% - Sobrevida a 3 años: 62 % (23% clase funcional III-IV, 77% clase funcional I-II) ▪ Monin JL, Queré JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C. (Estudio multicentrico de 6 Hospitales de Francia y 1 de Belgica) Circulation 2003;108:319-24 44 Pacientes: FE: 30 ±5%; gradiente medio : 29±5 mm/Hg ; área valvular : 0,7±0,2 cm²; sin reserva contráctil - Mortalidad operatoria: 32 % - Sobrevida a 3 años: 48% ▪ Mihajevic P S, Rawn T, Cohn L H, Byrned G ( Brigham and Women´ s Hospital Boston MA). Cardiology 2004;1001:7-14. - Mortalidad operatoria: 25% - Sobrevida a 5 años: 70%

25. Es posible el reemplazo valvular en este sub-grupo de pacientes, aunque con una mortalidad operatoria considerablemente más elevada ( 21-32%), pero con una mejoría de la clase funcional post-operatoria. La enfermedad en su evolución natural tiene una mortalidad del 100% a un año. Los operados tienen una sobrevida similar al trasplantado cardiaco ( 60% a 5 años ), pero libre de las complicaciones ocasionadas por los inmunosupresores.

26. El estudio de Eco - Doppler - Stress con infusión de dobutamina es de gran valor para estratificar riesgo de mortalidad operatoria, de acuerdo a presencia o no de una reserva contráctil del V.I. La mortalidad operatoria y la sobrevida a largo plazo en el sub-grupo con reserva contráctil , no varia mucho respecto al grupo de la estenosis aórtica severa con función ventricular izquierda conservada.

27. La mortalidad operatoria en el subgrupo sin reserva contráctil es muy elevada. No obstante dejando en su evolución natural, presenta una mortalidad de 100% a un año. La sobrevida a 5 años es similar a los trasplantados cardiaco.

28. . Función ventricular sistólica conservada: ……. 23 (82%) . Función ventricular sistólica alterada: ………… 5 (18%) - Con reserva miocárdica (ESD): …………. 1 - Con reserva miocárdica (ESD): …………. 2 - No estudiada: ………………………………. 2 Nuestra experiencia (2000-2006) Hospital Central IPS y Centros Médicos Privados

29. ▪ Edad promedio: …………………… 67 ±21 años ▪ Coronariopatía asociada: ………. 5 (18%) ▪ Tipo de prótesis: - mecánica: ……………… 23 (82%) - biológica: ……………… 5 (18%) ▪ Mortalidad: ……………………….. 0 (0%) Nuestra experiencia (2000-2006) Hospital Central IPS y Centros Médicos Privados

31. Definición de severidad de la IA ▪ Ancho del jet central > 65% del DTSVI ▪ Volumen regurgitante (ml/l atido ): > o igual a 60 ▪ Fracción regurgitante (%): > o igual a 50 ▪ Orificio regurgitante ( cm² ): > o igual a 0,30 ▪ Dimensiones del ventrículo izquierdo: - DTDVI: > 70 mm - DTSVI: > 50 mm Definición de severidad de la disfunción del VI - FE < 35% ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart Disease

32. ¿Existe un método de diagnostico con que se pueda estratificar el riesgo quirúrgico en esta fase? ¿Cuál es la mortalidad operatoria en la insuficiencia aórtica severa con disfunción severa del ventrículo izquierdo? ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico ideal para este grupo de pacientes? ¿Cuál es el pronostico a largo plazo en este grupo de pacientes?

33. No se tiene un método de diagnostico para predecir el riesgo quirúrgico, como lo es el ecocardio-stress con dobutamina, para los pacientes con estenosis aórtica severa con disfunción sistólica del ventrículo. La fracción de eyección sí es un índice predictor de mortalidad.

34. Mortalidad Operatoria Chaliki HP (Mayo Clinic, Rochester) Circulation 2002;106:2687-3 < 35% (n=35) 35-50% (n=134) > 50% (n=273) 14% 6,7% 3,7% Nuestra Experiencia (Hospital Central IPS y Centros Médicos Privados) < 35% (n=3) 35-50% (n=6) > 50% (n=10) 2 (66%) 0 0

35. En los pacientes con deterioro moderado y severo de la función ventricular izquierda, la mortalidad operatoria es elevada , pero el tratamiento quirúrgico muestra claros beneficios respecto del tratamiento medico.

36. Procedimiento Quirúrgico Ideal Collinson J. (National Heart and Lung Institute- London). Effects of valve replacement on left ventricular function in patients with aortic regurgitation and severe ventricular dysfunction J Heart Valve Dis 2004;13:722-8 FA DTDVI DTSVI mVI Biológica s/ soporte 25 ±8 a 31±7 75 ±10 a 61±10 54±10 a 36±10 366 a 276 (n=33) Biológica c/ soporte 20 ±7 a 23±8 76±10 a 69±10 55±10 a 42±10 349 a 265 (n=14)

37. En pacientes con IA severa con deterioro grave de la función ventricular izquierda es recomendable el uso de prótesis valvular sin soporte ( pulmonar autóloga , homologa o porcina), debido a que no produce gradiente y mejora rápidamente la función , los diámetros y la masa del ventrículo izquierdo .

38. Pronostico a largo plazo (Sobrevida a 10 años) Chaliki HP (Mayo Clinic, Rochester) Outcomes after aortic valve replacement in patients with severe aortic regurgitation and marke dl y reduced left ventricular function. Circulation 2002;106: 2687-3 < 35% 35-50% > 50% 41% 56% 70%

39. En los pacientes con deterioro leve a moderado de la función ventricular izquierda, la probabilidad de recuperación de la función ventricular izquierda depende de la duración de la disfunción , la sobrevida a los 10 años se encuentra entre 60-70 %. En los pacientes con deterioro severo de la función del ventrículo izquierdo (FE < 35%), la sobrevida a 10 años no son buenas (40%), pero es superior a lo obtenido con tratamiento médico.

40. El tratamiento quirúrgico muestra claros beneficios respecto al tratamiento médico en los pacientes con IA y disfunción severa del VI ( FE < 35% ), si bien la mortalidad es más elevada, respecto a aquellas con disfunción moderada del VI (FE entre 35-50%), la cirugía es recomendable, inclusive en aquellos casos extremos en donde se tiene la opción del trasplante cardiaco (FE < 25%), salvo caso en asociación con signos de shock cardiogénico

41. ▪ Etiologia: - distrófica: ………………………… 12 - reumática: ………………………… 5 - infecciosa: ……………………….. 2 ▪ Forma de presentación: - Valvulopatía sola: ………………. 10 - Enfermedad anulo-ectasica: …. 3 - Disección aguda sobre EAE: …. 6 Nuestra experiencia (2000-2006) Hospital Central IPS y Centros Médicos Privados

42. . Fracción de eyección > 50% ……… 10 (52%) . Fracción de eyección 35 – 50% ..... 6 (31%) . Fracción de eyección < 35% ……. . 3 (16%)

43. ▪ Edad promedio : …………………… 56 ±10 años ▪ Tipo de prótesis: - mecánica simple: ……… 10 (52%) - tubo válvulado: ……….. 9 (48%) ▪ Mortalidad: ………………………… 2 (10%) - FE > 50%: ………… 0 - FE 35 - 50%: ………. 0 - FE < 35% …………. 2