Este documento resume las opciones de tratamiento y los desafíos técnicos de la oclusión coronaria crónica total (OCT). La PCI a CTO mejora los síntomas y la función ventricular izquierda, pero tiene mayores tasas de fracaso que las lesiones no ocluidas. El éxito de la PCI depende de factores como la duración y longitud de la oclusión, la presencia de colaterales y la experiencia del operador. La selección adecuada de dispositivos como guías hidrofílicas y puntas flexibles puede mejorar los
Coronary CTO is characterized by heavy atherosclerotic plaque burden within the artery, resulting in complete (or nearly complete) occlusion of the vessel. Although the duration of the occlusion is difficult to determine on clinical grounds, a total occlusion must be present for at least 3 months to be considered a true CTO. Patients with CTO typically have collateralization of the distal vessel on coronary angiography, but these collaterals may not provide sufficient blood flow to the myocardial bed, resulting in ischemia and anginal symptoms. CTO is clinically distinct from acute coronary occlusion, which occurs in the setting of ST-segment–elevation myocardial infarction, or subacute coronary occlusion, discovered with delayed presentation after ST-segment–elevation myocardial infarction. Clinical features and treatment considerations of these entities differ considerably from CTO.
Among patients who have a clinical indication for coronary angiography, the incidence of CTO has been reported to be as high as 15% to 30%. Patients with CTO are referred for angiography because of anginal symptoms or significant ischemia on noninvasive ischemia testing. Patients who are symptomatic will have stable exertional angina resulting from a limitation of collateral vessel flow to meet myocardial oxygen demand with stress. Of patients referred for PCI in clinical trials of CTO PCI, only 10% to 15% of patients are asymptomatic. It is likewise uncommon for patients with CTO to present with an acute coronary syndrome caused by the CTO itself.
Microcatheters for antegrade and retrograde approachEuro CTO Club
Microcatheters for antegrade and retrograde approach
George Sianos, Thessaloniki, Greece
11th Experts Live CTO
The annual Euro CTO meeting
September 13th –14th, 2019 - Berlin, Germany
La coartación de la aorta es una de las anomalías acianógenas congénitas en la que consiste en el estrechamiento de la luz de la aorta impidiendo el flujo sanguineo . Sus manifestaciones clinicas y la gravedad de éstas va a depender mucho de la edad en la que se presente, el desarrollo de colaterales y el grado de estenosis ya que dependiendo de ésto se decidirá que tratamiento (médico o quirúrgico) brindarle al paciente que sea el más efectivo. Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas desde estar asintomático, tener hipertensión arterial en extremedidades superiores, claudicación intermitente, hasta tener un shock cardiogénico ( más común en neonatos). Existen complicaciones posquirúrgicas como recoartación, aneurismas, paraplejías, Hipertensión arterial, Dolor abdominal, entre otros. Su diagnóstico se hace por medio de la clínica y estudios auxiliares como Radiografía de tórax, ecocardiograma, electrocardiograma, angiografia entre otros. Es importante darles sequimientos a éstos pacientes.
Coronary CTO is characterized by heavy atherosclerotic plaque burden within the artery, resulting in complete (or nearly complete) occlusion of the vessel. Although the duration of the occlusion is difficult to determine on clinical grounds, a total occlusion must be present for at least 3 months to be considered a true CTO. Patients with CTO typically have collateralization of the distal vessel on coronary angiography, but these collaterals may not provide sufficient blood flow to the myocardial bed, resulting in ischemia and anginal symptoms. CTO is clinically distinct from acute coronary occlusion, which occurs in the setting of ST-segment–elevation myocardial infarction, or subacute coronary occlusion, discovered with delayed presentation after ST-segment–elevation myocardial infarction. Clinical features and treatment considerations of these entities differ considerably from CTO.
Among patients who have a clinical indication for coronary angiography, the incidence of CTO has been reported to be as high as 15% to 30%. Patients with CTO are referred for angiography because of anginal symptoms or significant ischemia on noninvasive ischemia testing. Patients who are symptomatic will have stable exertional angina resulting from a limitation of collateral vessel flow to meet myocardial oxygen demand with stress. Of patients referred for PCI in clinical trials of CTO PCI, only 10% to 15% of patients are asymptomatic. It is likewise uncommon for patients with CTO to present with an acute coronary syndrome caused by the CTO itself.
Microcatheters for antegrade and retrograde approachEuro CTO Club
Microcatheters for antegrade and retrograde approach
George Sianos, Thessaloniki, Greece
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September 13th –14th, 2019 - Berlin, Germany
La coartación de la aorta es una de las anomalías acianógenas congénitas en la que consiste en el estrechamiento de la luz de la aorta impidiendo el flujo sanguineo . Sus manifestaciones clinicas y la gravedad de éstas va a depender mucho de la edad en la que se presente, el desarrollo de colaterales y el grado de estenosis ya que dependiendo de ésto se decidirá que tratamiento (médico o quirúrgico) brindarle al paciente que sea el más efectivo. Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas desde estar asintomático, tener hipertensión arterial en extremedidades superiores, claudicación intermitente, hasta tener un shock cardiogénico ( más común en neonatos). Existen complicaciones posquirúrgicas como recoartación, aneurismas, paraplejías, Hipertensión arterial, Dolor abdominal, entre otros. Su diagnóstico se hace por medio de la clínica y estudios auxiliares como Radiografía de tórax, ecocardiograma, electrocardiograma, angiografia entre otros. Es importante darles sequimientos a éstos pacientes.
Optimize guide catheter support
Fabrice Leroy, Lille, France
11th Experts Live CTO
The annual Euro CTO meeting
September 13th –14th, 2019 - Berlin, Germany
Catheters used in Angiography & angioplastySatya Shukla
Guide catheters are essential tools for Pecutaneous
Coronary Intervention
• Understanding construction, design & performance
characteristics facilitate their appropriate selection
• Selection of Guide catheters seems elementary but
makes the difference between a successful and failed
PCI procedure
Coronary artery calcification (CAC) results in reduced vascular compliance, abnormal vasomotor responses, and impaired myocardial perfusion.
The presence of CAC is associated with worse outcomes in the general population and in patients undergoing revascularization
Two recognized types of CAC are
Atherosclerotic (Intimal)
Medial artery calcification
Optimize guide catheter support
Fabrice Leroy, Lille, France
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September 13th –14th, 2019 - Berlin, Germany
Catheters used in Angiography & angioplastySatya Shukla
Guide catheters are essential tools for Pecutaneous
Coronary Intervention
• Understanding construction, design & performance
characteristics facilitate their appropriate selection
• Selection of Guide catheters seems elementary but
makes the difference between a successful and failed
PCI procedure
Coronary artery calcification (CAC) results in reduced vascular compliance, abnormal vasomotor responses, and impaired myocardial perfusion.
The presence of CAC is associated with worse outcomes in the general population and in patients undergoing revascularization
Two recognized types of CAC are
Atherosclerotic (Intimal)
Medial artery calcification
Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
21/03/2017 14:00h Casa del Corazón, Madrid
http://acc17.secardiologia.es
#PostACC17
Lo mejor en hemodinámica
Dr. Eduardo Alegría Barrero, Hospital Universitario de Torrejón (Madrid)
@edualegria79
Presentación "Miembros inferiores" del Dr. José Urbano durante el Taller de Intervencionismo Periférico de la XXV Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de 2014 en Córdoba.
Evento Vascular Cerebral Pericateterismo Cardiaco Tratado con Stent a Arteria Cerebral Media. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez. Tecnológico de Monterrey, Campus Guadalajara.
Stroke after cardiac catheterization.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
7. Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
8. CASO CLÍNICO
• Masculino de 67 años
• Angina estable CF-III a pesar de OMT
• SPECT: isquemia inferior
• CTT:
• OTC de arteria CD con circulación colateral de DA Rentrop III
• PCI fallida a CD
• Persiste con angina CF-III a pesar de OMT
Circulation. 2011;123:1780-1784
10. DEFINICIÓN
• Placa ateroesclerosa que provoca oclusión completa del
vaso (TIMI 0) por >3 meses
• Suele haber colaterales que nutren el vaso ineficientemente
(equivalente a 90% de estenosis) isquemia y angina
• “Colaterales mantienen miocardio hibernante PERO no
evitan la angina”
• No confundir con oclusiones agudas y subagudas
Circulation. 2011;123:1780-1784
11. PATOLOGÍA
• Placa fibrocalcificada*:
• Colágeno y calcio alrededor con trombo y lípidos en el
centro deflexión de guías disección
• Placas >1 año = Placas mas calcificadas
Circulation. 2011;123:1780-1784
12. PATOLOGÍA
PROGRESIÓN DEL TROMBO:
A) Trombo fresco
B) Trombo organizado
C) Placa fibrosa
D) Placa fibro-calcificada
J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:941–51
13. PATOLOGÍA
J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:941–51
a) Trombo organizado de 1.5 años b) OTC de 5 años de evolución
Nótese escaso calcio (flechas) y la con mucho calcio (*) y ausencia de
presencia de microcanales (*) microcanales
14. INCIDENCIA
• En coronariografías: 15-30 %
• Cuadro clínico:
• Angina de esfuerzo* (colaterales insuficientes)
• Solo 10% de los pacientes con OTC están asintomáticos
• Raro que una OTC debute como un SICA
Circulation. 2011;123:1780-1784
15. OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Individualizar en base a:
• Severidad de síntomas
• Territorio isquémico
• Lesiones del árbol coronario
• ¿PCI o CABG para CTO?
• Syntax demostró misma mortalidad pero mayor necesidad de
revascularización repetida en grupo PCI
• CTO NO ES IGUAL A CABG
• CTO + tronco o trivascular = CABG (mayor probabilidad de
revascularización completa)
Circulation. 2011;123:1780-1784
16. OPCIONES DE TRATAMIENTO
• CTO sin enfermedad de otros vasos:
• Tx Médico: no suele ser suficiente para aliviar angina
• CABG: demasiado invasivo para un vaso
• PCI una excelente opción
• Razones para considerar PCI en una CTO:
1. Mejoran síntomas
2. Mejora FEVI
3. Mejora sobrevida
Circulation. 2011;123:1780-1784
17. PCI A CTO
1. Realmente mejoran los síntomas?
• PCI a CTO reduce 55% la angina a 6 años
2. Realmente mejora la FEVI en miocardio viable?
• PCI a CTO disminuye volúmenes del VI e incrementa FEVI a los
5 meses post-procedimiento
3. Realmente mejora la sobrevida?
• PCI a CTO disminuye mortalidad de 17.5% a 14.3% (OR=0.56)
Circulation. 2011;123:1780-1784
18. LIMITANTES DE LA PCI
1. Intentos de PCI a CTO disminuyeron de 1998 a 2004 de 9.6%
a 5.7% (p<0.0001)
2. Antes del SYNTAX, un paciente trivascular + CTO = CABG
3. Limitantes:
1. Menor éxito de PCI en CTO
2. Procedimientos mas complejos
3. Complicaciones importantes
Circulation. 2011;123:1780-1784
19. LIMITANTES DE LA PCI
• PCI exitosa en CTO en la Mayo Clinic:
• Antes de la era de los stents: 51%
• Era de stents: 70% (comparado con 97% en no CTO)
“Las CTO son las lesiones mas retadoras
en el intervencionismo coronario”
• Por que son tan complejas?
• Gran carga de placa
• No se ve el curso del vaso
• Incapacidad para pasar la guía
• Suelen estar calcificadas difícil cruzar balones o stents
Circulation. 2011;123:1780-1784
20. LIMITANTES DE LA PCI
• Por que son tan complejas?
• Mucho material (catéteres, guías, dispositivos de cruce)
• Mucho tiempo
• Mucha fluoroscopía (el doble que no CTO)
• Se pierden otros turnos menor eficiencia de la sala
• Gran costo y poco éxito Difícil de justificar
• Mayores complicaciones
• Mas lesión dérmica y nefropatía por contraste
Circulation. 2011;123:1780-1784
21. LIMITANTES DE LA PCI
• Por que son tan complejas?
• Más disecciones, perforaciones y tamponade
• Riesgo de SICA periprocedimiento en caso de circulación
colateral homocoronariana
• Tasa de complicaciones (centros CON EXPERIENCIA):
• 0.5% muerte
• 3% IAM
• 0.2% CABG emergente
• 0.6% taponamiento
Circulation. 2011;123:1780-1784
22. MEJORANDO LOS RESULTADOS
• Las PCI’s para TCO han mejorado debido a:
• Mejores técnicas de imagen (IVUS, OCT)
• Permiten entrar y salir de la luz verdadera
• Dispositivos de intervención
• Guías hidrofílicas, puntas de bajo perfil (microcanales), guías con mayor empuje y menor deflexión
• Técnicas nuevas
• Inyecciones simultáneas de tronco izquierdo y CD
• Abordaje retrógrado
• Placa distal de la CTO mas fácil de cruzar que placa proximal
• AngioTC pre-PCI
• Define curso del vaso y longitud de la oclusión
• Salas híbridas: TC y angiografía
Circulation. 2011;123:1780-1784
23. IMPORTANCIA DE LA CURVA DE APRENDIZAJE
• Tasa de éxito:
• Hemodinamistas de bajo volumen: 58.9%
• Hemodinamistas de alto volumen: 75.2% (p<0.001)
• Sala:
• Equipo disponible
• Familiarizarse con dispositivos
• Staff preparado para casos prolongados
Circulation. 2011;123:1780-1784
24. ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO
• Isquemia mínima y síntomas mínimos:
• OMT
• Isquemia significativa o síntomas a pesar de OMT:
• Revascularización:
• ¿PCI o CABG? Depende de las otras coronarias y del riesgo
quirúrgico
• PCI fallida previa? No necesariamente es igual a CABG
• Usar otra técnica
• Varios intentos son mejores que uno ¿?
Circulation. 2011;123:1780-1784
26. CASO
• Persistió con angina
• Se intenta nueva PCI
• Acceso bifemoral
• Se logra cruzar lesión con guías para CTO
• Se predilata lesión con balón de bajo perfil
• Se entregan 3 stents 3.5mm sobrepuestos
• Resultado final angiográfico EXCELENTE
• Paciente libre de angina 10 meses posteriores
Circulation. 2011;123:1780-1784
28. CUANDO OFRECER PCI?
• Cuando solo hay una CTO sin otras lesiones y las siguientes 3
indicaciones:
• La CTO es la responsable de los síntomas
• El miocardio de la CTO es viable
• La probabilidad de éxito es >60% con muerte <1% y SICA <5%
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
29. CUANDO OFRECER CABG?
• Cuando se presentan CUALQUIERA de los siguientes:
• Enfermedad de tronco
• Trivascular compleja (en especial DM, IRC o FEVI baja)
• OCT de DA proximal no favorable para PCI
• Múltiples CTO’s con poca posibilidad de éxito
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30. CAUSAS MAS COMUNES DE PCI FALLIDA
• 80% Incapacidad para pasar la guía
• 15% Incapacidad para pasar el balón
• 5% Incapacidad para dilatar la estenosis
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31. DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI
• Oclusión funcional: 99% + opacificación incompleta
• Éxito: 76% (vs 67% en OCT)
• Duración de la oclusión:
• Tiempo desde angina/SICA hasta PCI
• Éxito:
• Mayor: < 1 semana
• Intermedio: < 3 meses
• Menor: > 3 meses
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32. DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI
• Longitud de la oclusión:
• Angiografía contralateral o AngioTC
• Menor éxito en >15 mm
• Ramas laterales en el sitio de la oclusión:
• Menor tasa de éxito
• Muñón cónico (punta de lápiz):
• Muñón cónico/embudo = mayor éxito (88% vs 60%)
• Colaterales intracoronarias:
• A mas colaterales = Menor éxito
• Caput Medusa <20% éxito
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33. DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI
• Otros factores de pobre pronóstico:
• Calcificación, tortuosidad, distalidad, CD o CX, enfermedad difusa
proximal, enfermedad multivaso, angina inestable
• PREDOMINANCIA DE CARACTERÍSTICAS FAVORABLES:
• Éxito >90%
• UNA CARÁCTERÍSTICA DESFAVORABLE:
• Éxito <60%
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34. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Catéteres guía:
• Esencial buen soporte y coaxialidad
• Tronco izquierdo:
• AL, XB, EBU
• CD con salida superior:
• AL, E1 gamal, Hockey Stick
• CD con salida inferior:
• MP, Amplatz
• CD con salida horizontal:
• JR-4, AR, Hockey Stick
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35. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• En caso de catéter Judkin o MP:
• Realizar maniobra “deep-seating” (con orificios laterales en caso
de JR)
• CTO en segmento distal sin lesiones proximales:
• Terumo “five in six” ó “five in seven”
• Catéter guía 5 Fr dentro de catéter guía 6 Fr
• Catéter guía 5 Fr mide 120 cm con punta flexible
• Cateter guía 6 Fr mide 100 cm
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38. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Clasificación de guías para CTO:
• 1) Por su recubrimiento
• 2) Por la forma de la punta
• 3) Por la rigidez de la punta
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39. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Clasificación de guías por su recubrimiento:
• Recubierta hidrofílica:
• Cruza con facilidad los microcanales
• Defecto: poca sensibilidad, tendencia a falsos lúmenes
• Recubierta de polímero
• No recubierta
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40. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Clasificación de guías por la forma de la punta
• Punta convencional
• Punta cónica: mayor éxito
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41. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Clasificación de guías por la rigidez de la punta
• Baja, intermedia y súper
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46. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Que guía elegir?
• CTO <6 meses: Intermedias
• ACS Intermediate, Miracle 3, Crosswire NT, or CrossIT XT 100
• CTO >6 meses
• Lesión cónica: intermedias
• Lesión sin cono:
• Super stiff (Miracle 6 o 12) ó
• Guías con punta cónica (Cross-IT XT 200-400, o
Conquest)
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
47. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Que guía elegir?
• Segmento ocluido largo:
• Miracle
• Segmento ocluido corto:
• Conquest
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
48. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Curvas de la guía:
• Factor muy importante
• Las CTO presentan micro-canales de 200-300 mm curvas no
deben de ser largas
• 4 tipos de curvas para CTO:
• Curva primaria: 45° y 2mm (la mas usada)
• Curva primaria: 30° y 4mm (cuando navega demasiado por luz
falsa)
• Curva primaria a 75°: en caso de bifurcaciones
• Curva secundaria: dependiendo de anatomía
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
49.
50.
51.
52.
53. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Microcatéteres:
• Progreat microcatheter:
• 2.0 Fr y 2.2 Fr
• Diámetro disminuye gradualmente
• Cubierta hidrofílica, punta blanda
• Finecross microcatheter:
• Diámetro disminuye gradualmente (2.6 Fr 1.8 Fr)
• Punta cónica
• Cubierta hidrofílica externa
• Cubierta PTFE interna (menor resistencia a la guía)
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
54. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Microcatéteres:
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
55. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Balón Monorail vs OTW:
• Preferible OTW:
• Mas soporte
• Intercambio de guías
• Mayor rigidez en la punta
• Mejor maniobrabilidad
• Permite inyección de contraste
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
56. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Incapacidad de pasar el balón?
1) Cambiar catéter guía (mas soporte)
2) Sobre-canular
3) Catéter five-in-six
4) Técnica de guía amiga
5) Técnica de anclaje
6) Cruce de placa “multi-guía”
7) Aterectomía rotacional
8) Catéter Tornus o Corsair
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
58. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Catéter Tornus:
• 2.1 Fr y 2.6 Fr
• Rotar en sentido antihorario para cruzar
• Rotar en sentido horario para regresar
• No mas de 20 rotaciones para evitar fracturar la guía
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
59. SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Catéter Corsair:
• 135 cm (anterogrado, 150 cm (retrógrado)
• Dilatador híbrido de canales (combina Tornus + microcatéter)
Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602
60. COLATERALES
• Septales y epicárdicas
• Septales:
• Las ideales
• La tortuosidad es una limitante, su diámetro no
• RAO craneo: colaterales forman una “b” con la DP
• RAO cauda: mide longitud de las colaterales
J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11
62. COLATERALES EPICÁRDICAS
• Lo mas importante es el tamaño y NO la tortuosidad (al contrario de
las septales)
• Suelen ser muy tortuosas (irrelevante en la era de Corsair)
• Ruptura epicárdica mas seria que ruptura septal
• El usar colaterales epicárdicas suele provocar isquemia
• Solo usarlas en caso de no disponer de septales
• CABG previa: ideal usar epicárdicas (fibrosis pericárdica evita
perforaciones)
• Epicárdicas comunes: DA-PLD, DA-DP, DA-Diag, PLD-CX
J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5(1):1-11
64. ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Moldeo de la punta de la guía
• Curva primaria < 45°
• Curva secundaria menos pronuncia para mejorar la
maniobrabilidad de la
• En caso de abordaje subintimal: curva de 60°
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
66. ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Manipulación del microcatéter
• Crucial avanzarlo hasta cerca de la punta para mejorar el control
de la guía
• Purgar en cada cambio de guía para evitar aire
• Para cambiar de catéter guía:
• Atrapar la guía con balón mas allá del microcatéter
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
67. ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Técnica de guía paralela:
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
Guía pasa OCT y no se
visualiza luz distal =
trayecto subintimal
Dejar guía subintimal
para no perder
referencia
Introducir segunda guía
MAS RÍGIDA con
microcatéter en punto de
ENTRADA DISTINTO (2
proyecciones ortog)
69. ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Introducción de guía por IVUS
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
En caso de guía
presunta en espacio
subintimal
Dilatación con balón
1,5-2 mm en el
presunto espacio
subintimal,
IVUS se introduce en el
espacio subintimal y se
visualiza para orientar la
segunda guía hacia la
luz verdadera.
70. ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Introducción de guía por IVUS:
• PUNTOS CLAVE:
• Traducir imágenes a 3D
• Hacia abajo desde el ostium y desde la cabeza del paciente.
• Si se toman las 12 del reloj como posición craneal AP, la DA tendrá diagonal
a las 9, la septal a las 4 y la CX a las 8.
• La segunda guía debe de ser RIGIDA y de extremo fino sobre
MICROCATETER
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
73. ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Importancia del paso de guía de luz verdadera a luz verdadera
• Una vez que la guía ha llegado a la luz verdadera distal con un
pequeño tramo subintimal previo, puede colocarse stent PERO la
tasa de éxito es menor
• Lo ideal es reducir al mínimo la entrada subintimal de la guía
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
79. CART
• Trayecto subintimal anterógrado y retrógrado controlado
• Publicado en 2005 por Dr. Kato
• Consiste en la introducción anterógrada de una guía a través de
la OTC, utilizando una dilatación retrógrada con balón para crear
una disección subintimal local para facilitar el paso de la guía a la
luz verdadera distal.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
81. CART
• Es crucial utilizar un balón de tamaño adecuado para crear una zona
de reentrada suficiente
• A veces es necesario dilatar las colaterales para permitir el paso de
balones grandes
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
83. CART INVERSO
• Corsair: permite a las guías acceder retrógradamente a través de
septales, epicárdicas y auriculares
• Cuando la guía retrógrada llega a la OTC subintimal, el IVUS
anterógrado mide el tamaño del vaso y se dilata con balón
anterógrado se crea espacio de reentrada para la guía retrógrada
se pasa microcateter se intercambia guía ICP se revisan
lesiones en colaterales
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
86. CART INVERSO
• Advertencia:
• Una vez dilatado el balón anterógrado para la reentrada de la
guía retrógrada, no debe usarse inyección de contraste hasta el
despliegue del último stent disección en espiral o hematoma.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
87.
88. CART
• Posibles candidatos para el abordaje retrógrado:
• A) Pacientes con fracaso previo e indicación clara de ICP
• B) OTC de vaso nativo con angina refractaria ya sometidos a
bypass
• C) OTC de CD o DA (sin afectar ostium) sin otras lesiones con
FEVI y función renal preservada
• D) Pacientes con enfermedad multivaso que rechaza cirugía
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
89. ABORDAJE DE LAS CTO
• Paso con una guía por una colateral
1. Eleccion del canal:
• Usar colaterales menos tortuosas y claramente visualizadas
en la inyección supraselectiva
• Conexión Colateral (CC) (Werner)
• CC0 = ausencia de conexión contínua
• CC1 = conexión contínua filiforme
• CC2 = conexión contínua tipo rama lateral pequeña
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90. ABORDAJE DE LAS CTO
• Paso con una guía por una colateral
1. Eleccion del canal:
• Principales obstáculos para pasar la guía:
• Angulaciones agudas
• Curvatura brusca
• Ramificación
• Morfología en sarcacorchos
• Calcificación
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92. ABORDAJE DE LAS CTO
• OCT de Coronaria Derecha:
• OAD cráneo visualiza septales de la DA
• OAD cauda visualiza septales inferiores (de la DP)
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277
OAD CAUDA
OAD CRANEO
93. ABORDAJE DE LAS CTO
• Qué guía para pasar las colaterales?
• Canal CC1 o CC2 (>4mm): Fielder FC (sin extremo fino)
• Canal CC0 o CC1 (<4mm): Fielder XT (con extremo fino)
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94. ABORDAJE DE LAS CTO
• Paso con una guía por una colateral
2. Curvatura de la punta:
• Curvatura extremadamente pequeña (<1mm)
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95. ABORDAJE DE LAS CTO
• Paso con una guía por una colateral
3. Manipulación de la guía
• Suave, rotación lenta, detenerla en extrasistoles
• Siempre que haya dudas de la posición de la guía
introducir microcatéter e inyectar 2 ml de contraste
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97. EJEMPLO DE USO DEL CORSAIR
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98. ABORDAJE DE LAS CTO
• Atrape de la guía retrógrada:
• Llevar la guía retrógrada hacia el cateter guía anterógrado
• La guía de atrapa con un balón 2.5 mm
• Lo anterior permite avanzar el Corsair retrógrado o un balón de
bajo perfil
• Posterior al ACTP el procedimiento se vuelve anterógrado
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99. ABORDAJE DE LAS CTO
• Externalización de la guía retrógrada:
• Se cambia por una de 300 cm para que salga por la válvula
hemostática anterógrada (previo atrapamiento del Corsair o del
balón OTW)
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