MitraClip

MitraClip: Indicaciones
basadas en evidencia
DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ, FACC, FESC
Tecnológico de Monterrey

Generalidades de MitraClip
• Catéter guía: 24 Fr proximal, 22 Fr en
septum atrial
• Sistema de liberación del Clip (CDS):
• 2 dials: medio-lateral y antero-posterior
• MitraClip: 4mm anchura, cobalto-cromo,
2 brazos manipulados por el CDS, cada
brazo tiene 1 pinza que asegura la
adhesión a cada valva, todo cubierto por
polyester para promover la
endotelización
J Am Coll Cardiol 2009;54:686-94

• 2003: colocación del 1er
Mitraclip
• 2008: Aprobación por CE
• 2013: Aprobación por FDA
• IM degenerativa +
Riesgo quirúrgico
prohibitivo
• Comercialización:
01/Mar/14 A), B): MitraClip sin cubierta. C) Sistema de liberación
D) Perillas de liberación
J Am Coll Cardiol (2014)

• Anestesia general
• Fluoroscopía y ETE
• Heparina post-punción septal
• Clip se alinea axial al jet regurgitante y se posiciona
• ASA 325mg x 6 meses + Clopidogrel 75mg x 1 mes

Ensayos Clínicos
• EVEREST II Trial- Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study
• Alfieri, borde a borde, doble orificio
• 279 pacientes con IM degenerativa, aleatorizados a Cx o MitraClip:
• MitraClip menos efectiva en reducir IM pero mas segura
• Misma calidad de vida
• EVEREST HRR (High Risk Registry)
• 351 pacientes frágiles, añosos, multiples comorbilidades
• No aleatorizado
• 2/3 IM funcional, 1/3 IM degenerativa
• MitraClip: procedimiento seguro, reducción del volume ventricular, reducción
a la mitad de hospitalizaciones

Ensayos Clínicos
• COAPT: (Clinical Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous
Therapy for Extremely High-Surgical-Risk Patients)
• MitraClip vs OMT
• Objetivo: hospitalizaciones a 1 año
• RESHAPE-HF (A Randomized Study of the MitraClip Device of Heart
Failure Patients with Clinically Significant Functional Mitral
Regurgitation)
• Ongoing

Anatomía ideal
• IM central
• Brecha de coaptación <15 mm
• No en valvas mixomatosas con exceso de coaptación
• No en prolapsos severos

Criterios ecocardiográficos

Riesgo Prohibitivo:
• Mortalidad al mes por STS:
• >8% para reemplazo
• >6% para reparación
• Aorta en porcelana
• Fragilidad
• MELD >12
• HAP Severa (>2/3 sistémica)
• SIDA, demencia severa
• FEVI <20%
• Esencial la evaluación ecocardiográfica pre-procedimiento

IM no central
• 49 casos de IM central vs 30 casos de IM no central
• Todos liberados en <120 segundos
• Sistema de liberación “amistoso”:
• IM Medial: retraer catéter hacia AD
• IM Lateral: mayor avance del catéter hacia AI
• Resultados: misma IM residual, clase NYHA, eventos adversos,
hospitalizaciones por ICC y mortalidad
JACC Vol. 62, No. 25, 2013

IM no central
IM MEDIAL
IM LATERAL
JACC Vol. 62, No. 25, 2013

IM no central
JACC Vol. 62, No. 25, 2013

Caso clínico: El Dilema
• Femenino de 82 años
• IM severa
• CF-III (disnea de 100 metros)
• Comórbidos: Obesidad, SAOS, HTA, dislipidemia, IRC estadio 3,
demencia leve, requiere asistencia
• Medicamentos: ASA 81mg QD, Metoprolol 50mg BID, Furosemida
20mg QD, Hydralazina 10mg BID, Simvastatina 10mg QD
• SV: IMC 32.5, FC 58, TA 132/60, SO2 100%

• EF: IY grado IV, soplo holosistolico mitral III/VI, no galope, edema
maleolar +, neurológico respetado
• LABS: BNP 586 pg/ml, Cr 1.2, Hb 11.3, Plt 203, PFH OK
• Eco TT: VI 112 ml/m2 (leve), FEVI 60%, VD OK, AI 40 ml/m2 (severo),
IM severa excéntrica por prolapso, jet anterior (ORE 59 mm2,
volumen regurgitante 105ml), PSAP 49 mmHg
• Eco TE: Jet severo de IM anterior con flujo sistólico reverso en la
arteria pulmonar superior derecha. Se considera IM degenerativa.
Prolapso severo de P2 y leve de P1, leve de A2

130º mid
esophageal view.
Prolapse of the P2
segment with an
eccentric,
anteriorly-
directed jet.

• CTT: D2VI 18 mmHg, PCWP 15 mmHg, PSAP 23 mmHg, ondas V 45
mmHg. Dominancia derecha. 95% estenosis DA media, 70% CD
proximal.
• PLAN:
• 2 cirujanos CV revisan el caso: 2 puentes y reparación mitral?
• STS: mortalidad 7%, morbimortalidad 30%, ventilación prolongada 18%,
reoperacion 11%
• La familia solicita una opción menos invasiva

• Que haría usted?
• A) OMT
• B) CABG + reparación/reemplazo mitral
• C) PCI + MitraClip
• D) Paliación

• The 2014 American College of Cardiology (ACC)/American Heart
Association (AHA) Guideline for the Management of Patients with
Valvular Heart Disease :
• IIb para MitraClip en CF III-IV a pesar de tratamiento medico
• EVEREST-II:
• IM por malcoaptacion de A2-P2
• A 1 año, Cx=menor IM, pero mas eventos adversos (muerte, EVC, ventilacion)

• Conclusión:
• PCI exitosa a DA y CD
• 1 semana posterior MitraClip (1 solo)  IM leve
• 1 mes después: tolera caminar el doble y va a natación

Mitral regurgitation
has been reduced to
mild

MitraClip en la Tricúspide
• Masculino de 71 años
• Transplante cardiaco 26 años previos
• IT severa por ruptura de cuerda tendinosa de valva septal por
multiples biopsias
• Inoperable por inmunosupresión, IRC, EPOC
• 2 MitraClip valva septal-valva anterior  IT leve
• FDA Off label

MitraClip en la Tricúspide

Aprobación CE: Sept/2015
FDA: aún no
26 dispositivos en la actualidad para
reparar válvula mitral
JACC Card Intv 2017

Protección cerebral
EVC post mitraClip: Clínico 0.2-2.6%, por IRM (difusión): 85%
J Am Coll Card Intv 2016;9:171-9

• Masculino, 85 años
• IM severa, STS 24%
• ICC descompensada…
J Am Coll Card Intv 2015;e189-92

1er intento para colocar introductor 24 Fr
fallido…

VenoTAC demuestra compresión de vena
iliaca externa y común por sistema arterial

2 endoprótesis empalmadas 14x60 y 16x60
INTRODUCTOR 24 Fr

Liberación y extracción del sistema

MitraClip exitoso con disminución de la IM,
presión de AI y onda V

Amplatzer vascular “periclip”
• Utilidad demostrada en IM
residual “intraclip” (2
mitraclips)
• Utilidad en IM “periclip”?
• Femenino, 69 años, IM severa
inoperable por EPOC severo…
J Am Coll Card Intv 2016;e171-e175

• Liberacion de mitraClip A2-P2 (un poco lateral)

• Presenta IM residual
significativa a nivel P1  Se
libera Amplatzer 14mm 
Disminuye IM a grado leve

• A los 20 minutos el
Amplatzer se desplaza a
la aurícula  incrementa
la IM

• Se retira el Amplatzer 14mm y se posiciona otro 18mm  IM trivial,
disminuye onda V de 30 a 20 mmHg

MitraClip + Oclusor Amplatzer
• En casos de IM 3 ó 4 + residual post MitraClip
• Amplatzer Duct Occluder
• 9 pacientes: 7 con 1 mitraclip, 2 con 2 mitraclip
• “MitraClip first” & “occluder second” approach  90% IM leve
• 1 paciente embolizó a CD  SICA Inferior
JACC Card Intv 2016

¿Quién me ayuda?
• MCPD en espera de trasplante
• Mitraclip como terapia puente
• La asimetría de las valvas hizo retador
el anclaje de la valva anterior, se
intentó:
• Asistolia con adenosina
• Maniobras ventilatorias
• Trendelenburg
• Inducción de FV
• Ninguna maniobra sirvió

¿Quién me ayuda?
• Se avanza catéter Amplatz izquierdo para elevar la valva anterior
durante el clipaje

¿Quién me ayuda?
Apoyo con catéter Amplatz izquierdo

¿Quién me ayuda?
• Se colocan 2 mitraClips con resultado exitoso, 2 jets de IM leve

MitraClip en pacientes con filtro de Vena Cava
• Masculino de 66 años
• CABG 8 años previos
• FEVI 25%  Resincronizador
• Filtro de Greenfield por TEPs recurrentes
• IM severa por MCPD  “Candidato Prohibitivo”
• Venograma excluye trombos en el filtro
J Am Coll Card Intv 2013

• Se pasa catéter guía Mitraclip 24 Fr sin problema

• Se colocan 2 mitraClips
y se retira la guía sin
problema (nunca se
había pasado un
introductor mayor a 21
Fr vía filtro de
Greenfield).
• La IM mejora de ++++
a +

Migración retrógrada
• 2 mitraClips con IM severa residual
• Eco de control revela dislocación de un mitraClip  TAC revela dispositivo en hilio
renal derecho  venograma

Migración retrógrada
• Se retira con técnica de doble trampa y se realiza reemplazo mitral

Efectos hemodinámicos agudos del MitraClip

Predictores de mortalidad al año
• 828 mitraClips, 2010-2013
• EuroSCORE-I promedio 20%
• IM residual el mayor riesgo (HR 4.36)
European Heart Journal (2016) 37, 703–712

ESC 2017
European Heart Journal, Volume 38, Issue 36, 2017, Pages 2739–2791

European Heart Journal, Volume 38, Issue 36, 2017, Pages 2739–2791

Certificación
• 50 intervenciones estructurales (excluyendo cierre de CIA y FOP) + 15
punciones transeptales por año

Estadísticas
• Promedio de edad: 82 años en USA (72 en el resto del mundo)
• Severidad de IM post-MitraClip: 62% leve, 30% moderada
• STS previo: 9.5% mortalidad
• Mortalidad intrahospitalaria: 2.6%
• Mortalidad a 30 días: 5.5%
• Se han colocado 50,000 mitraClips a la fecha

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