diabetes mellitus

1. DIABETES
MELLITUS
ESTRATEGIA SANITARIA DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES
PONENTE: DRA. CARMEN NOELIA CUSI LUZA

2. Documentostécnicos

3. 1. Epidemiología de la Diabetes Mellitus y
sus factores de
riesgo

4. 23.5%
Glucosa ayunas alterada
(100-
125mg/dl)
Incidencia DM2
19,5 nuevos casos
por 1000 personas
al año
DM2
≥126mg/dL
Hiperglucemia
Ayunas (GPA)
100–125mg/dL.
Seclén SN. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015;3:e000110
Seclén SN. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017;5:e000401
Prevalencia de Diabetes
7% Diabetes
2010-2012
1677 adultos
≥25 años
Diabetes en el Perú
Estudio PERUDIAB

5. Prevalencia de Diabetes
IDF Diabetes Atlas 10th edition 2021
Diabetes en el Perú
Reporte de la Federación Internacional de Diabetes (IDF)
528.4 942.2 1,300.70 1,587.90 1,970.60
2021 a
2045:
↑
51.5%

6. Diabetes en el Perú
ENDES 2020
Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).
Resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES-2020).
Prevalencia de Diabetes

7. A más factores de riesgo más Posibilidad
de tener Diabetes
Sheehy AM et al. Analysis of guidelines for screening diabetes mellitus in an ambulatory population. Mayo Clin Proc 2010; 85: 27-35.

8. Factores de riesgo: Malos hábitos alimentarios
ENDES 2020
Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).
Resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES-2020).
Consumo de al menos cinco porciones de fruta y/o ensalada de verduras
Promedio diario de consumo de porciones de
ensalada de verduras
Las personas de 15 y más años de edad comieron
1,16 porciones diarias de ensalada de verduras
Promedio diario de consumo de
porciones de fruta

9. Factores de riesgo: Sobrepeso y Obesidad
ENDES 2020
Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).
Resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES-2020).
Sobrepeso Obesidad
Nacional 25,8%
personas de 15 y
más
años de edad con
obesidad
Exceso de peso
Nacional 62.7%
personas de 15 y más
años de edad con exceso de peso
7 de cada 10 peruanos mayores de 15 años sufre
de exceso de peso

10. 2. Diabetes
Mellitus

11. • Entermeted metabólica crónica caracterizada por elevación de glucosa en sangre
(hiperglucemia) y trastornos del metabolismo de los carbohidratos , las grasas y las
proteínas como consecuencia de anomalías de la secreción o del efecto de la
insulina.
.
Deficiencia en la secreción de insulina
Hiperglucemia
Defectos en la acción de la
insulina
(Resistencia a la insulina)
Célulasß
Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795
DEFINICION :DIABETES
Producción
hepática de
glucosa
Captación de
glucosa

12. DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795
FISIOPATOLOGI
A
DIABETES TIPO
2
Disminució
n de
secreción
de insulina
Aumento de la
producción
hepática de
glucosa
Incremento
en la
lipólisis
Disminución de la
captación de
glucosa
Incremento en
la reabsorción
de glucosa
Incremento
en la
secreción
glucagón
Disminución
efecto
incretina
Hiperglucemia
Disfunción
neurotransmisore
s

13. DIABETES
MELLITUS TIPO1
(DM1)
- Destrucción de las
célulasβdelpáncreas
- Deficiencia
absoluta de
insulina
- Etiología
autoinmune
DIABETESMELLITUS
TIPO2 (DM2)
- Deficiencia relativa
de insulina.
- Resistencia a la acción
de la insulina.
- Tipo más frecuente
(90- 95%)
DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
(DMG)
- Inicia y se reconoce por
primera vez durante el
embarazo.
- Se asocia con múltiples
resultados adversos
perinatales.
- Mayor riesgo de padecer
DM2
TIPOS DE
DIABETES
Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015.
American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes - 2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S19-S40.

14. Edad
Sobrepeso y obesidad
Obesidad abdominal
Perímetro de cintura ♀:> 88
cm ♂: > 102 cm
Antecedente familiar
de diabetes
Historia de
enfermedad
cardiovascular
Hipertensión arterial.
Dislipidemia
Acantosis nigricans
Síndrome de ovario
poliquístico
Bajo grado de
Instrucción
Diabetes gestacional
Peso al nacer > 4 kg o
<2.5 Kg
Sedentarismo (< 150
minutos de actividad
física/semana)
Factores de riesgo de Diabetes tipo 2
Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019

15. Detección temprana
-Despistaje-
1. Según lo indicado en las normas de valoración y tamizaje de
factores de riesgo (1)
DEFINICIONES OPERACIONALES Y CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN DEL PROGRAMA PRESUPUESTAL
0018: ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES –
3000015 VALORACION CLINICA Y TAMIZAJE LABORATORIAL DE ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES
5000113 EVALUACION CLINICA Y TAMIZAJE LABORATORIAL DE PERSONAS CON RIESGO DE PADECER ENFERMEDADES CRONICAS NO
TRANSMISIBLES

16. PERSONA
ASINTOMÁTICA
Edad
40-70
años
D
e
s
p
i
s
t
a
j
e
Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019
Sobrepes
o o
Obesidad
Detección temprana
-Despistaje-
1. Según lo indicado en las normas de valoración y tamizaje de
factores de riesgo (2)
Como parte de la valoración del riesgo cardiovascular

17. Lindström J, Tuomilehto J. e diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care.2003; 26(3): 725-31.
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019
POBLACIÓN
ASIGNADA
FINnish
Diabetes
RIsk SCore
FINDRISC
Evaluación de
riesgo
basado en
Cuestionarios
TEST DE FINDRISC
D
e
s
p
i
s
t
a
j
e
Disponible en:
https://b.link/TestPrediabetes_Live
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp (no disponible)
Detección temprana
-Despistaje-
2. Evaluación de riesgo basado en cuestionario: FINDRISC
Identificación de Personas con alto riesgo de diabetes-
Puntuación
de
FINDRISC
MODERADAMENTEELEVADO

18. CUADRO CLINICO
Sed excesiva
(Polidipsia)
Micción frecuente
(Poliuria)
Pérdida de peso
Pérdida de energía
(Fatiga)
Hambre constante
Ministerio de Salud del Perú. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
Atlas de la Diabetes de la FID, 9ª edición. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes, 2019
Visión borrosa
-ASINTOMATICA
-SINTOMATICA

19. ¿EXISTEN SIGNOS AL EXAMEN
FÍSICO?
ACROCORDONES
RESISTENCIAA LA INSULINA
Ministerio de Salud del Perú. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
ACANTOSIS
NIGRICANS en zona de
pliegues (cuello, axilas,
ingles, nudillos de los
dedos de la mano).

20. ¿EXISTEN SIGNOS AL EXAMEN
FÍSICO?
Onicodistrofias
Atrofia interósea (pies y manos) Pérdida de vellos en la zona distal
de las piernas
NEUROPATIA Y COMPROMISOARTERIAL
COMORBILIDADES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS:
Infecciones a repetición tales como vulvovaginitis, balanitis, infección urinaria, etc
Ministerio de Salud del Perú. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015

21. ¿CUÁNDO PENSAR EN CRISIS
HIPERGLICÉMICA?
Polidipsia, poliuria,
Perdida de peso
Náuseas y
vómitos Dolor abdominal Somnolencia,
confusión
Rápida y Profunda
(Respiración
acidótica de
Kussmaul)
Taquicardia y
Taquipnea
Glicemia > = 300
mg/dl
Cetonas en
orina

22. ¿CÓMO DIAGNOSTICAR
DIABETES?

23. Normal
Glucosa en ayunas alterada
(R73.9)
<100mg/dl**
<
140mg/dl
5.7%-6.4%
Glucosa
ayunas
Glucosa 2hr post
75 gr glucosa anhidra
Hemoglobina
glicosilada
140–199 mg/dl
100 –125mg/dl
(*)Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
(**)The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:3160–7
(**)American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33(Suppl 1):S62-S69
American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes - 2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S19-S40.
Diabetes mellitus
(E11.9),
1 o más de los sgtes.
criterios:
≥
126mg/dl
≥
200 mg/dl
≥6.5%***
<5.7
%
Glucosa alazar
≥200mg/dl+
Síntomashiperglucemia
OPS/MINSA*definenglucosadeayunas
normal<110mg/dl
Debe realizarse en un laboratorio que esté certificado por
el NGSP y estandarizadopara el DCCT.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Intolerancia a la glucosa
(R73.0)
Pre-diabetes

24. MINSA, OMS

25. Tratamiento de la diabetes mellitus
-Esquema de tratamiento del
paciente sin complicaciones

26. ¿Cómo valorar un buen control
glucémico?
(*)Ministerio de Salud del Perú. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015.
(**)American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2014 Diabetes Care 2014;37(Suppl.):S14–S80.
(#)American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S33-S40.
(##)American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S97-S110.
Criterios de buen control glucémico
Metas generales en DM2
Glucosa ayunas
70-130
mg/d
Glucosa
postprandial
<180 mg/dl
Hemoglobin a
glicosilada
A1c<7%
ADA (Asociación Americana de
Diabetes) establece como criterio de
control glucémico, glucosa en
ayunas de 80-130 mg/dl#, ##

27. ¿Cómo valorar un buen control
glucémico?
Criterios de buen control glucémico
Metas individualizada en DM2
<6.5%
• Adulto joven
• DM de reciente
diagnóstico
• Sin comorbilidades
importantes
<7%
• Meta general de
HbA1c en pacientes
con DM2
<8%
• Adulto mayor
• DM de larga data
• Comorbilidades y
complicaciones que
limitan la expectativa
de vida
• Riesgo de hipoglucemia,
Ministerio de Salud del Perú. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Lima, Perú: MINSA; 2015
Más estricto HbA1c < 7% Menos estricto

28. Refuerce EVS
Terapia Combinada
Metformina + Glibenclamida # /Glimepirida/Glicazida*
Metformina + Insulina
Adaptado de:
R.M. N°719-
Glicazida
*
*PNUME:
Glibenclamida: Uso no indicado para >60 años
Glicazida:30, 60mg liberación modificada
# Informe técnico DIGEMID 2012:
Glimepirida: (a) >65años con DM2 no controlada con medicamentos de 1ra línea
(b) Enfermedad renal leve y moderada con FG > 60 ml/min/1,73 m2 en los que no se consigue el objetivo de control glucémico con metformina

29. METFORMINA

30. Indicaciones para el uso de Metformina en
DM2‒ Metformina de liberación inmediata
• 500mg, 850mg
•
METFORMINA
¿CUÁNDO Y
COMO
DEBEMOS
INDICARLA?

31. INDICACIONES…
M o n o t e r a p i a :
Terapia inicial para el tratamiento de la DM2
Te r a p i a c o m b i n a d a :
SiHba1c≥8%,enhiperglucemiasintomática
sin signos de deshidratación
 Efectiva
 Segura (hipoglucemia, peso, riesgo
CV)
 Bajo costo
Resolución Ministerial
N° 719-2015-MINSA

32. CONTRAINDICACIONES…
Creatinina
• Mujer ≥1.4mg/dl
• Varón ≥1.5mg/dl
• Depuración de creatinina <30 ml/min/1,73m2
EPOC
Insuficiencia cardiaca descompensada
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia hepática
Resolución Ministerial
N° 719-2015-MINSA

33. De Fronzo. Ann Intern Med. 1999;131:281-303.
ADA/EASD. Diabetes Care 2018;41:2669–2701
Dosis de inicio:
• 500mg QD-BID con comida principal para reducir
efectos gastrointestinales
• GPA comienza a disminuir en 3-5to día, alcanza
máximo efecto en 1-2 semanas semanas
• Titular dosis: Incrementar 500mg cada 2 semanas
Hasta alcanzar meta terapéutica
Hasta alcanzar dosis máxima de 2000mg/d
Insuficiencia renal
Reducir, si Dep Creat <45ml/min
Contraindicada, Dep Creat <30 ml/min
DOSIFICACION &
PAUTAS DE ADMINISTRACION

34. SULFONILUREAS

35. Dosis Iniciar con dosis bajas (2.5 mg – 5 mg) una vez al día
Incrementar ≤2.5 mg al día cada semana hasta conseguir el
control glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis
máxima permitida (20 mg/día).
Administración En el desayuno o primera comida.
Se puede administrar dos veces al día en
algunas personas (por ejemplo aquellos que reciben más de 10
mg por día).
Recomendaciones Riesgo de hipoglucemia
Enseñar y/o proporcionar información de los síntomas y signos
de hipoglucemias, como prevenirla y como tratarla
Insistir en no saltarse ninguna comida
Informar que hacer en caso de vómitos o diarreas
Glibenclamida
Dosis y administración

36. Puntos a tratar
1. - Criterios para la administración de insulina
¿Cuándo?
2. - Tipos de insulina
3. - Esquema de insulina basal
4. - ¿Cómo? Dosis de inicio y titulación
5. - ¿Dónde? Sitios de aplicación
6. - Técnica de aplicación de insulina
Manejo con insulinoterapia para el
tratamiento de pacientes con diabetes
mellitus
en el I nivel de atención

37. Criterios para la administración de insulina
¿Cuándo insulinizar a un paciente con DM2?

38. Indicaciones del uso de
Insulina
ADA / EASD/AACE
1.Terapia Inicial:
1. Debe considerar iniciar insulina, si:
–Glucosa ≥ 300 mg/dL
–HbA1c ≥ 10%
–Síntomas de hiperglucemia (polidipsia, poliuria)
–Signos catabólicos (baja de peso, cetosis,cetonuria)
1.2 Alternativa como terapia dual, si ≥ 1.5% por encima del objetivo establecido de
HbA1c
2. Falla a monoterapia, terapia doble o triple con otros
agentes
ADA: Asociación Americana de Diabetes
EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes - 2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S140-S157.
American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guide line: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan d2022 Update.Endocrine Practice 28 (2022) 923 e1049

39. Situaciones especiales de Insulinización
Transitoria
• Infección activa (tuberculosis, pie
diabético)
• Gestación
• Cirugías
• Hospitalización
• Procedimientos diagnósticos,
odontológicos
Diabetes Care 2022;45(11):2753–2786

40. Ventajas del uso de insulina.
 El más antiguo de los medicamentos, mayor experiencia clínica
 Acción rápida.
 Agente más potente para reducir la glucosa
 Puede reducir cualquier HbA1c
 No hay dosis máxima
 Ajuste de dosis preciso por unidad. Permite un control más
óptimo.
 Permite un “descanso “ y “recuperación” de las células beta del
páncreas.
 Los dispositivos utilizados para la administración de insulina son
cada vez más fáciles de usar

41. Barreras en la Implementación de la
Insulinoterapia
Del
paciente
• “Sentiré dolor”
• “Estoy en la etapa terminal de la
enfermedad”
• “Voy a ser insulinodependiente”
• “Mi vida se va complicar”
• Limitación: Poca disponibilidad de equipos
de automonitoreo de glucosa
•Riesgo de hipoglucemia (más frecuente)
•Inercia clínica
•Otra oportunidad a agentes orales
•Considerarla el último recurso, fracaso al
tratamiento
•Falta de capacitación
• Insulinoterapia
• Monitoreo de glucosa capilar
•Falta de experiencia
•Ganancia de Peso
•Tiempo para la educación del paciente
- Técnica de aplicación de insulina
- Automonitoreo de glucosa
- Identificación de síntomas y manejo de
hipoglucemia

42. Tipos de Insulina

43. Clasificación de
Insulinas
Según su fórmula química
(origen):
Humanas
Análogos
Rápida
Corta
Intermedia
Prolongada
Según su efecto clínico:
Basales
Prandiales
Premezcladas
Según su velocidad
de absorción y
curva de acción:

44. BASALES
Humana,
acción
Intermedia
NPH
100 UI/ml
Análogo,
Acción
prolongada
Glargina 100 U/ml
Detemir 100 U/ml
Glargina 300 U/ml
Degludec 100 U/ml
a. Insulinas Basales → Buscansimulara la INSULINABASAL
• Nocubre24 horas
• Picodeacciónes
responsabledel
incrementodel
riesgode
hipoglicemia
• Cubren24horas
• Unaliberaciónmaslentay
sinpicodeacción

45. b. Insulinas Prandiales
PRANDIALES
Humana,
acción
corta
Regular
(cristalina)
Análogo,
acción
rapida
Lispro 100U/ml
Aspártica 100U/ml
Glulisina 100U/ml
→ Buscansimulara laINSULINAPRANDIAL
• Nivelesmáximos
alcanzadosson
inferioresa losde100UI/ml
unindividuosano
• Mantieneniveles
elevadospormayor
tiempo,aumenta
riesgode
hipoglucemia
• Másrápidocomienzoymás
corta duracióndeacción
• Mejorcontrolsobrela GPP

46. c. Insulinas Premezcladas
PREMEZCLADAS
NPH/Regular
70%/30%
Lispro/Lispro Protamina
25%/75%
50%/50%
Humanas Análogas
→ Buscansimulara laINSULINABASALy
PRANDIALsimultáneamente
Combinacionesfijas

47. Esquema de Insulinoterapia

48. Esquema Insulina
Basal

49. Esquema Insulina
Basal

50. ¿Cómo insulinizar?

51. 5Esquema Insulina Basal
American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes - 2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S140-S157.
Diabetes Care 2022;45(11):2753–2786
American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1):S97-S110.
Primer objetivo:
Glucosa en ayunas: 80-130 mg/dL

52. Esquema Insulina Basal
B. Titulación
• Ajustar la dosis cada 3 días, hasta lograr la meta de
glucosa ayunas
• Régimen fijo: >130 mg/dl : +2 unidades
• Régimen ajustable:
Glucosa (mg/dl) Incremento insulina
basal
(unidades)
80-130 0
131-139 +1
140-180 +2
>180 +4
Adaptado de: Endocrine Practice 28 (2022) 923 e1049

53. Adaptado de: Endocrine Practice 28 (2022) 923 e1049

54. Puntos para recordar:
Indicaciones del uso de Insulina
ADA / EASD/AACE
1.Terapia Inicial:
1. Debe considerar iniciar insulina, si:
–Glucosa ≥ 300 mg/dL
–HbA1c ≥ 10%
–Síntomas de hiperglucemia (polidipsia, poliuria)
–Signos catabólicos (baja de peso, cetosis,cetonuria)
1.2 Alternativa como terapia dual, si ≥ 1.5% por encima del objetivo establecido de HbA1c

55. …Muchas gracias porsu atención!