INSUFICIENCIA VENOSA Y TVP

1. EXPLORACIÓN
DOPPLER
MIEMBRO INFERIOR
DRA.
Ma.
ISABEL
MÁRQUEZ

2. üPrincipal
misión
de
la
circulación
venosa
es
el
drenaje
del
CO2
y
demás
residuos
originados
por
el
metabolismo
celular
hacia
el
corazón,
para
su
posterior
depuración
pulmonar,
hepática
o
renal.

4. Características
de
las
venas
normales
• Normal:
ØTubular
ØParedes
finas
y
ligeramente
ecogénicas
ØLuz
venosa
central
anecogénica
ØAdyacentes
a
la
arteria
correspondiente
ØFlujo
espontáneo
en
reposo,
no
pulsátil
ØPueden
comprimirse
y
expandirse
a
las
maniobras
externas
ØCon
transductores
de
alta
frecuencia
pueden
apreciarse
las
válvulas
• Anormales:
vAumento
de
su
calibre
y
trayecto
sinuoso
vNo
colapsan
a
las
maniobras
externas
vLas
válvulas
pueden
estar
fijas
(congeladas)

5. Características
de
las
ondas
en
Doppler:
• El
trazado
espectral
muestra
una
señal
espontanea
con
variaciones
debidas
a
la
respiración.
Monofásico
de
baja
velocidad.
• No
hay
señal
durante
la
respiración
suspendida
• La
señal
tiene
baja
frecuencia
y
aumenta
fácilmente
• Con
la
compresión
distal
se
demuestra
un
aumento
del
flujo
hacia
el
corazón
con
mayores
velocidades

8. Sistema
Superficial
Sistema
Profundo

9. piel (Figura 1). sidera
tiene
un co
disten
c. S
C
musc
sistem
sistem
super
Figura 1. Distribución anatómica del sistema venoso. Planos:
1. Piel 2. Fascia superficial o safena 3. Fascia muscular
o aponeurótica. Compartimentos: 4. Compartimento
1
2
3
4
5
6

10. SISTEMA
VENOSO
SUPERFICIAL
ØEl espacio
subcutáneo, en el cual se encuentran las venas
superficiales,
está separado por una membrana llamada fascia
superficial o venosa, en un espacio subcutáneo
más profundo,
ubicado entre la fascia superficial y la fascia muscular, llamado
compartimiento interfascial o safeno y un compartimento subcutáneo
verdadero,entre la fascia venosa y la piel.
ØSAFENA MAYOR O INTERNA: primera rama de la femoral. Medial y
superficial a la fascia. Es la más larga del cuerpo, contiene 10 a 20
válvulas.
ØSAFENA MENOR O EXTERNA: nace de la vena poplítea. Posterior y
lateralmente. Termina por delante del maléolo lateral.

11. Figura 4. Safena interna en espacio safeno en el muslo.
una later
se denom
el 40% d
del muslo
la unión s
nodo bas
fácilment
con los v
interna q
Es muy i
cialmente
post-ope

12. SISTEMA
VENOSO
PROFUNDO:
vVena ilíaca externa se une a la interna en la articulación sacroilíaca
dando lugar a la V. Ilíaca común que desemboca en la V. Cava inferior
vVena femoral común, VFS y VFP
vVena poplítea
vEn la pantorrilla hay tres pares de venas profundas que acompañan
una arteria: tibial posterior, peronea y tibial anterior. Válvulas cada 2.5
cm.
vLa vena poplítea, femoral superficial, femoral común e ilíaca tienen
pocas válvulas. La V. Cava ninguna

13. estación.
la arcada inguinal, con un
de la unión safeno-femoral
. 2). Se evalúa el reflujo a
al común, la vena femoral y
e maniobras de Valsalva con
5).
ormar si existen afluentes al
o no tortuosas y si son o no
e, hay que consignar si el
minal) o si se encuentra en
y 7).
iámetro de la vena safena
en los que presentan golfos
a entre el borde anterior de
dad del ostium.
se evalúa el reflujo en la
magna en el tercio superior,
insuficientes se debe defi-
a el trayecto insuficiente, y
una o más epifasciales dila-
qué localización y dónde se
VSM
VFC
Arteria femoral común

14. ARTICLE IN PRESSRARD-60; No. of Pages 8
Doppler de miembros inferiores en la insuficiencia venosa 5
VSM
VFC
Figura 8 Corte longitudinal a nivel del ostium, donde se debe
hacer la medición del diámetro de la VSM.
- Se debe mencionar y evaluar la existencia de venas vari-
cosas que no tengan relación con las safenas, así como
también hay que establecer cuál es su procedencia (por
ejemplo: vena pélvica), ya que la ligadura de las safenas
puede no ser necesaria16
.
En síntesis, el objetivo del examen es determinar el punto
de fuga, la presencia de venas epifasciales insuficientes y el
punto de reentrada, indicando la existencia de perforantes
insuficientes y su localización.
Parámetros a evaluar en el paciente
safenectomizado con tratamiento de termo
obliteración
1) Buscar si se evidencian tramos de safena e informar
dónde comienzan y terminan.
2) Es importante tener en cuenta que en la etapa posquirúr-
gica inmediata se pueden ver imágenes hiperecogénicas
en la luz de la vena, habitualmente secundarias al tra-
tamiento de termo obliteración con láser. Esto no debe
ser confundido con trombosis y tiene que ser informado
como safena termo-obliterada.

18. Venas
musculares:
Son
dos
los
principales
grupos.
Las
venas
soleales en
la
región
mas
baja
de
la
pantorrilla
y
las
gastrocnemias un
poco
mas
altas.

19. sistema profundo, el otro eje es el sistema superficial y los travesaños son las venas
perforantes. Así, los sistemas superficial y profundo discurren paralelamente.
Figura 3. Diagrama explicativo de cómo se distribuyen los sistemas venosos de la extremidad inferior.
Las venas perforantes comunican las venas superficiales con las profundas perforando la fascia,
mientras que las venas profundas van subfasciales y las venas superficiales en el mismo eje pero por
encima de la fascia y por fuera de los compartimentos fasciales de los músculos de la extremidad,
son pues, subdérmicas.
Vena
Profunda
Vena
Superficial
Venas
Perforantes
Vena Profunda

20. PERFORANTES
DEL
MUSLO
ØPerforantes
del
canal
de
Hunter
(Dodd)
en
la
cara
medial
del
muslo
ØLas
perforantes
inguinales,
las
cuales
conectan
la
vena
safena
mayor
(o
sus
tributarias)
con
la
vena
femoral.

21. PERFORANTES
DE
LA
PIERNA
vPerforantes
mediales
o
paratibiales:
conectan
el
tronco
principal
o
tributarias
de
la
vena
safena
mayor
con
las
venas
tibiales
posteriores.
Cerca
de
la
superficie
medial
de
la
tibia.
• BOYD a
10
cm
por
debajo
de
la
rodilla
• SHERMAN a
a
mitad
de
la
pierna
vPerforante
de
MAY:
perforante
intergemelar
vPerforantes
de
las
tibiales
posteriores:
• Comunican
la
VSM
con
las
VTP
• COCKETT
• Superior,
media
e
inferior
(I
a
6-­‐8
cm
por
arriba
del
maléolo
interno,
II
a
12
cm
y
a
18
cm
la
III).
Algunos
autores
mencionan
una
IV
submaleolar a
5
cm

22. IV

23. 42
cm
35
cm
MAY

24. Dodd
Hunter

25. TÉCNICA
DE
EXPLORACIÓN

27. OS
Figura 16. Maniobras de contracción y relajación muscular para estudio. La
primera foto de cada serie muestra la contracción y la segunda la relajación
muscular. a) Maniobra de Parana. b) Compresión distal de la musculatura. c)
Carga alternada.
Figura 15. Tarima para colocar
al paciente, con cinta de medir
adherida.
a etapa de contrac-
anifiesta como un
unda, la relajación,
en zona del cayado, ligada o no a remanente largo.
En safena externa, se debe buscar presencia de
venas perforantes.

28. POSICIONES
• Extremidad
inferior
colgando.
• Paciente
sentado.
• Anti-­‐Trendelemburg
• Paciente
de
pie.

29. PROTOCOLO
DE
EXPLORACIÓN
üEn
posición
anti-­‐ Trendelenburg
.
üInicia
segmento
femoral:
üIngle:
Eje
longitudinal
de
la
VIE,
VFC,
VSM
y
la
unión
de
las
VFS
y
VFP.
üConfirmar
permeabilidad
VSM
y
FP
(flujo
color)
üFlujo
de
la
VFC
(espectral).
üEspontáneo,
fásico
y
Valsalva
normal.

30. üCompresión transversal (escala de grises o color):
üVFC: Cada 2 cm desde el punto más alto de la VFC hasta canal
aductor.
üVFS: A nivel del canal aductor donde se sumerge en los músculos
aductores.

31. • Safena
Mayor:
ØSuperficialmente.
ØMínima
presión.
ØPlanos
fasciales
adyacentes.
ØLocalizada
por
fuera
de
la
fascia
muscular
(unión
músculo-­‐tejido
subcutáneo).

32. • Vena poplítea:
vPosición posteromedial:
vEje longitudinal de la VP, ascendiendo al canal aductor hasta la parte distal de
la VFS.
vSuperficial a la arteria poplítea.
vContinuar distalmente hasta la bifurcación (troncos tibial posterior y
peroneal).
vEje transversal: comprobar compresibilidad.

33. üPara demostrar la permeabilidad y competencia se realiza la
maniobra de compresión externa, tiene alta sensibilidad y
especificidad para detectar trombosis. De preferencia se realiza en un
corte transversal del vaso para evitar desplazamiento.
üPara demostrar competencia valvular se utiliza la maniobra de
Valsalva a través de inspiración profunda y sostenida, el flujo al
Doppler color debe de cesar

34. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
DE
TVP
1. Visualización
directa
del
trombo
como
estructura
ecogénica en
la
luz
de
la
vena.
2. Medición
de
los
cambios
provocados
por
la
presencia
del
trombo
(distensión
pasiva
del
vaso,
pérdida
de
compresibilidad).
3. Detección
de
un
cambio
de
un
cambio
en
la
dinámica
del
flujo
venoso
(ausencia
total
o
flujo
alterado
alrededor
del
trombo).

38. TROMBO
LIBREMENTE
FLOTANTE

39. TVP
CRÓNICA

40. TVP
PARCIALMENTE
OBSTRUCTIVA

41. TVP
TOTALMENTE
OBSTRUCTIVA

44. INSUFICIENCIA
VENOSA
üCausas:
várices,
síndrome
postflebítico
y
trombosis
a
repetición.
üDisminución
en
el
retorno
venoso
hacia
el
corazón.
üSistema
superficial,
profundo
o
ambos.
üSignos
clínicos:
edema,
varices
y
úlceras.
üIVC
refleja
fallo
en
el
mecanismo
de
bombeo.

45. INSUFICIENCIA
VENOSA
SUPERFICIAL
Debilidad
inherente
de la pared
venosa
Disfunción
valvular
Elevación
del
volumen
y
distensión
de
las
perforantes
(insuficientes)
Afectación
del
Sist.
Profundo

46. INSUFICIENCIA
VENOSA
PROFUNDA
TVP
Daño
directo
del
mecanismo
valvular Cicatrización
de
las
hojas
de
las
válvulas
Debilidad
del
mecanismo
valvular
conlleva
al
fallo
de
la
unión
de
las
hojas
bicúspidas.
Aumento
de
la
presión
y
del
volumen
sanguíneo.
Conlleva:
Incompetencia de las venas
perforantes, distención de las
venas superficiales, varices.

48. Cierre
valvular:
<
0.5
seg
Femorales
y
poplítea:
1.5
seg
o
más.
Reflujo:
ü VP:
durante
toda
la
Valsalva
.
ü VD:
2-­‐3
seg
tras
el
cese
de
la
compresión.

49. EN
ESCALA
DE
GRISES
ENCONTRAREMOS:
vFlujo
lento
anterógrado
y
retógrado.
vDilatación
venosa
(superficial,
profundo,
perforantes).
vVasos
superficiales
tortuosos.
vEdema.
vVasos
colaterales.
vVálvulas
fijas,
inmóviles.
vParedes
engrosadas.
vNo
se
detecta
flujo
espontáneo.

50. ONDA
DOPPLER
vAnálisis
espectral
a
la
compresión
proximal,
señal
retrógrada
y
anterógrada.
vEn
zonas
de
flujo
lento,
sin
maniobras,
señal
en
vaiven.
vMedición
del
reflujo.
vAlgunos
autores
consideran
que
velocidades
mayores
a
13
cm/seg
corresponden
a
reflujo
severo
con
repercusión
clínica.

51. PROTOCOLO
DE
ESTUDIO
üLONGITUDINALES:
ØUnion
safeno-­‐femoral
ØVFS
justo
por
debajo
de
la
bifurcación
ØVFP
por
debajo
de
la
bifurcación
ØV
Pop
ØVTP
ØVenas
safenas
mayor
y
menor
üTRANSVERSALES:
ØColocar
el
transductor
entre
la
safena
mayor
y
la
tibial
posterior
justo
por
encima
del
maléolo
interno.
ØIr
ascendiendo
por
la
pantorrilla
hasta
la
rodilla
para
identificar
perforantes
incompetentes
o
varices.

52. PROTOCOLO
DE
EXPLORACIÓN
vLa
exploración comienza en la arcada inguinal, corte transversal a la
altura de la
unión safeno-­‐femoral (signo de Mickey Mouse). Se
evalúa
el reflujo mediante maniobras de Valsalva con Doppler color y
espectral de la VFC, VSM
vA nivel de la USF se debe informar si existen afluentes al cayado, su
diámetro, si son o no tortuosas y si son o no insuficientes
vMedir el
diámetro de la vena safena magna en el ostium. Ostium
safeno entre 6 y 8 mm, el cayado entre 5 y 6 mm, infrapatelar 3 mm.

53. vSe
evalúa el reflujo en la vena femoral y la vena safena magna en el
tercio superior, medio e inferior del muslo.
vSi las venas safenas son insuficientes se debe definir
dónde comienza
y termina el trayecto insuficiente.
vInformar si generan una o
más epifasciales dilatadas (venas
varicosas), en
qué
localización y
dónde se encuentra el punto de
reentrada al sistema venoso profundo, consignando
también las
perforantes.
vLa
Safena
menor
mide
entre
1
y
3
mm.
vPerforantes
menor
de
3
mm.

54. Doppler de miembros inferiores en la insuficiencia venosa 5
VSM
VFC
Figura 8 Corte longitudinal a nivel del ostium, donde se debe
hacer la medición del diámetro de la VSM.
- Se debe mencionar y evaluar la existencia de venas vari-
cosas que no tengan relación con las safenas, así como
también hay que establecer cuál es su procedencia (por
ejemplo: vena pélvica), ya que la ligadura de las safenas
puede no ser necesaria16
.
En síntesis, el objetivo del examen es determinar el punto
de fuga, la presencia de venas epifasciales insuficientes y el
punto de reentrada, indicando la existencia de perforantes
insuficientes y su localización.
Parámetros a evaluar en el paciente
safenectomizado con tratamiento de termo
obliteración
1) Buscar si se evidencian tramos de safena e informar
dónde comienzan y terminan.
2) Es importante tener en cuenta que en la etapa posquirúr-
gica inmediata se pueden ver imágenes hiperecogénicas
en la luz de la vena, habitualmente secundarias al tra-
tamiento de termo obliteración con láser. Esto no debe
ser confundido con trombosis y tiene que ser informado
como safena termo-obliterada.
ARTICLE+Model
RARD-60; No. of Pages 8
6
Vena perforante
Vena perforante insuficiente
HD
P
T
R
12,03,0
P
T
R
12,03,0
Figura 10 Vena perforante mayor de 3 mm con reflujo en el

55. reverso ante las maniobras de Valsalva en la unión safena-
femoral (viraje de color rojo, en descanso a color azul, en
Valsalva).
+0,86
m/s
–0,864 s
m/s
–0,11
+0,11
Vena femoral VSM
Figura 5 Imagen que demuestra el cierre valvular correcto
sin reflujo en la VSM con el Doppler color y espectral.
Figura 7 Insuficiencia de la VSM en el tercio medio del m
ante las maniobras de Valsalva.
- Para examinar el eje de la VSP, con el paciente de e
das al operador, se realizan cortes transversales en la
posterior de la pantorrilla (de caudal a cefálico), vis
zando la vena safena parva y calculando el reflujo e
distintos niveles. Debe consignarse si es o no tortuo
a qué altura desemboca en la vena poplítea (si es
lo hace)15
, midiendo la distancia desde la planta del
A su vez, hay que evaluar la presencia o no de la
safena parva del muslo y, en caso de que esté prese
definir si esta es suficiente o insuficiente.
- A nivel del hueco poplíteo se busca la existencia de re
en la vena poplítea.
- Si se descubre insuficiencia de la VSP, también debe
indicar si el ostium está involucrado o si el reflujo se i
más caudalmente, si hay presencia de venas epifasc
dilatadas y los puntos de reentrada del flujo.
- Es necesario explorar las venas tibiales posteriores, a
riores y peroneas.
ARTICLE IN PRESSRARD-60; No. of Pages 8
4 H. Berardi, A. Ciccioli
VSM
Izquierda
+ ,07
– ,07
m/s
+55,90
–54,98
cm/s
2
1
0
Vena femoral
VSM
5,3s
Figura 3 Doppler espectral con corte transversal evidencia
una VSM suficiente ante las maniobras de Valsalva.
HD
20
10
0
10
20
T
R
12,03,0
P
VSM
HD
Figura 6 Corte transversal de la VSM que muestra un aumento
de las velocidades anterógradas (por encima de la línea de
base), ante las maniobras de Valsalva.

57. INCOMPETENCIA
VENOSA
vVenas incompetentes muestran cambios de color, flujo retro y
anterógrado con o sin maniobras compresivas.
vDefectos de repleción debido a restos de trombos y depósitos de
fibrina

59. Las venas son más numerosas que las arterias, pues en muchas regiones, como en los
miembros, cada arteria va acompañada de dos venas; solamente los gruesos troncos
arteriales poseen un solo tronco venoso acompañante. Además, existen debajo de los
tegumentos intrines las redes venosas que constituyen el sistema venoso superficial, el
cual se anastomosa ampliamente con el sistema venoso profundo.

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