JESUS EDUARDO VERGEL AVILA

1. Enfermedad venosa
JESUS EDUARDO VERGEL AVILA

2. Anatomía de las venas
 Las venas forman parte de un sistema dinámico y complejo que conduce la
sangre venosa de regreso al corazón, en contra de la acción que ejerce la
gravedad en una persona que se encuentra de pie.
 Depende de diversos factores
Gravedad
Válvulas de las venas
Ciclo cardiaco y respiratorio
Volumen sanguíneo
Actividad impulsora de los músculos de la
pantorrilla
Trastorno
patológico

3. Estructura de las venas
 Son vasos de pared delgada, muy distensibles y colapsables, cuya
estructura permite realizar dos funciones primarias.-
 La capa intima esta compuesta por un endotelio capaz de evitar la
trombogénesis, el cual se encuentra sobre una membrana basal
subyacente y una lámina elástica.
La conducción de la sangre hacia el corazón
El funcionamiento como un depósito para prevenir una sobrecarga de volumen
intravascular

4.  El endotelio genera factores relajantes y prostaciclina, que ayudan a
preservar una superficie que evita la formación de trombos al inhibir la
agregación y facilitar la liberación de plaquetas.
 En la capa media de las venas, hay anillos de tejido elástico y músculo liso
que permiten la modificación del calibre al presentarse cambios mínimos
de la presión venosa.
 Cuando una persona esta en posición vertical e inmóvil, las venas se
distienden al máximo y su diámetro puede ser varias veces mayor que en
posición supina.

5.  El flujo sanguíneo unidireccional se logra mediante numerosas válvulas
venosas.
 El numero de válvulas es mayor en las venas de la porción distal por
debajo de las rodillas y disminuye en las venas de las regiones más
proximales.
 La vena cava inferior
 Las venas iliacas primitivas
 El sistema venoso portal
 Senos craneales
Carecen de válvulas

6. Venas de extremidades inferiores
 Superficiales, profundas y perforantes.
 Sistema venoso superficial
 El nervio safeno se extiende en posición medial a la GSV e interviene en la
sensibilidad cutánea de la región medial de la extremidad inferior y el
tobillo
Se ubica por encima de la capa facial más superficial de la
extremidad inferior y el muslo, esta integrado por la safena
interna o mayor, safena externa o menor, y las venas
tributarias.

7.  Los sistemas superficial y profundo se conectan por medio de numerosas
venas perforantes que atraviesan la fascia profunda.
 Entre las venas perforantes con importancia clínica se encuentran.-
Cockett.- drenan la porción cuadomedial de la extremidad inferior y son relativamente
constantes.
En caso de insuficiencia venosa, se pueden tornar varicosas o insuficientes
Boyd.- conectan la vena safena interna con las venas profundas en un punto localizado 10
cm por debajo de la rodilla.

8. Venas extremidades superiores
 Venas profundas y superficiales.
 Las venas superficiales de la extremidad superior se encuentran en pares y
siguen a las arterias homónimas del bazo.
 Estas son cefálica y basílica, asi como sus tributarias

9. Valoración del sistema venoso

10. Clínica
 Comienza con la anamnesis y una exploración física detalladas.
 Es necesario identificar los factores de riesgo de enfermedad venosa
aguda y crónica.
Edad avanzada
Antecedente de tromboembolia venosa
Neoplasia maligna
Traumatismo y lesión de medula espinal
Hospitalización e inmovilización
Obesidad
Síndrome nefrótico
Embarazo
Uso de anticonceptivos orales
Venas varicosas
Estado hipercoagulable
Estado posoperatorio

11.  Es habitual que las alteraciones patológicas de las venas se relacionen con
signos visibles o palpables que se pueden identificar durante la
exploración física.
 Las venas superficiales de una persona delgada y de fisionomía atlética son
grandes y fáciles de detectar, mientras que las de individuos obesos son
mucho menos visibles.
 Las venas profundas no se pueden valorar de modo directo, por lo cual los
trastornos solo pueden inferir de manera indirecta a partir de los datos en
la exploración clínica.

12. Signos posibles de anomalía venosa
superficial
Venas tortuosas
Venas varicosas
Saculaciones venosas
Vénulas subdérmicas distendidas
Vénulas intradérmicas distendidas

13. Trendelenburg
 Maniobra clínica que ayuda a saber si existe insuficiencia de las válvulas
venosas y a cuál de los tres sistemas venosos afecta.
 Primero se coloca al sujeto en posición supina y se eleva la extremidad
inferior 45 grados para vaciar las venas; efectuado esto el explorador
ocluye la safena interna, se le pide al individuo que se ponga de pie, al
tiempo que se observa si hay llenado de las venas superficiales, después se
interrumpe la compresión y se busca un mayor llenado de sangre.

14. Valoración sin técnicas de penetración
corporal
 Existen diversas técnicas pletismográficas para la valoración de la
enfermedad venosa aguda y crónica, todas ellas basadas en la detección
de los cambios de volumen de la extremidad en respuesta al flujo venoso.
 La ecografía dúplex con generación de imágenes de flujo de color se
considera hoy en día le método diagnóstico más importante para la
exploración del sistema venoso, este se ha convertido en el método de
referencia para la detección de trombosis venosa profunda infrainguinal,
ya que su sensibilidad y especificidad son del casi 100%

16. Valoración con técnicas de penetración
corporal
 Este estudio se ha vuelto más selectivo, hoy en día la venografía se utiliza
como una técnica auxiliar en el tratamiento percutáneo o quirúrgico de
alteraciones venosas.
 La venografía se utiliza con frecuencia para valorar la trombosis
intravascular o la intervención quirúrgica abierta.

17.  Se realiza mediante venopunción directa e inyección de medio de
contraste.
 Presenta algunos riegos inherentes. Entre los efectos locales se encuentran
dolor y trombosis en el sitio de punción, así como posibilidad de
formación de hematoma si se utiliza venas grandes para el acceso.
 Entre los efectos sistémicos relacionados con el contraste con yodo se
encuentran reacciones alérgicas y riesgo de insuficiencia renal.

18. Tromboembolismo venoso
 Epidemiología
 La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar siguen siendo causas
de morbilidad y mortalidad importantes.
 La incidencia de DVT varía entre cinco a nueva de cada 10,000 personas en
la población y la incidencia de VTE se aproxima a 14 por cada 10,000
personas
 Afecta principalmente a mujeres

19. Factores de riesgo
 Hay 3 fenómenos descritos por Rudolf Virchow en 1862 que contribuyen a
la evolución de VTE
 Estasis del flujo sanguíneo
 Daño endotelial
 Hipercoagulabilidad
 La Hipercoagulabilidad relativa es el mas importante en los casos de DVT
espontánea, mientras que la estasis y el daño endotelial es en enfermos
con procedimientos quirúrgicos o traumatismos.

20. Factores de riesgo para trombosis
venosa
Adquiridos.-
Edad avanzada
Hospitalización
Tratamiento de sustitución
hormonal
Embarazo
Tromboembolia venosa previa
Neoplasia maligna
Intervención qx mayor
Obesidad
Sx nefrótico
Viaje prolongado
Venas varicosas
Hereditarios.-
Factor V de Leiden
Protombina 20210ª
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de proteína C
Deficiencia de proteína S
Aumento de factor XI
Disfibrinogenemia
Causas mixtas.-
Homocisteinemia
Aumento de factores VII,VIII,IX,XI
Hiperfibrinogenemia
Resistencia a la proteína C

21.  Otros factores relacionados con la trombosis venosa incluyen los factores
de riesgo cardiovasculares usuales, obesidad, hipertensión, diabetes y
existe una predilección racial por personas blancas y negras en
comparación con asiáticos y nativos americanos.

22. Diagnóstico
 En etapas tempranas, se piensa que el fenómeno trombótico en las venas
comienza en un área de estasis relativa, o inmediatamente corriente
debajo de las valvas de una vena axil de las pantorrillas.
 Quizás aparezcan edema y dolor, la anamnesis y la exploración física son
métodos poco fiables para el diagnostico de DVT.
 Los síntomas clínicos pueden agudizarse a medida que se extiende y
afecta las venas profundas proximales de mayor calibre.
 La DVT masiva que resulta de la obliteración de vías venosas principales de
la extremidad causa un cuadro clínico conocido como flegmasía alba
dolens

23. Alba dolens
Cerulea dolens

24. Valoración vascular radiográfica y de
laboratorio
 Ecografía dúplex
 Pletismografía de impedancia.- se utiliza en muy pocas ocasiones, se basa en la
resistencia al flujo de electricidad entre dos electrodos.
 Es mucho menos precisa que la DUS
 Captación de fibrinógeno con yodo 125.- pocas veces usada que implica la
administración IV de fibrinógeno radiactivo para detectar el aumento de
captación en los coagulos de fibrina.
 Un aumento de más del 20% indica la presencia de un trombo.
 No debe utilizarse en pacientes con cirugía previa o inflamación activa

26. tratamiento
 Iniciar tratamiento antitrombótico pronto
 Si la sospecha es alta, iniciar tratamiento antes de tener el diagnostico.
 Las metas son la prevención de la mortalidad y morbilidad.
 Los regímenes terapéuticos incluyen tratamiento antitrombótico,
interrupción de la vena cava, tratamiento trombolítico sistémico o dirigido
por catéter y trombectomía quirúrgica

27. antitrombótico
 Se inicia con heparina no fraccionada IV o subcutánea, heparina de bajo
peso molecular SC o un pentasacarido sintético (fondaparinux)
 Por lo general se continua al menos por 5 días, mientras al mismo tiempo
se suministran otros antagonistas orales de la vitamina K.
 La heparina no fraccionada se une con la antitrombina mediante una
secuencia de 18 sacáridos e inhibe la trombina (IIa)
 Bolo IV de 80 U/kg.

29. Trombólisis sistémica y dirigida por
catéter
 Los enfermos con DVT proximal se benefician con trombólisis sistémica o
trombólisis dirigida por catéter, la cual puede disminuir los síntomas
agudos con más rapidez que la anticoagulación sola.
 Esta técnica también es susceptible de disminuir la aparición del síndrome
posttrombótico.
 Estreptocinasa, urocinasa, alteplasa y tenecteplasa convierten el
plasminógeno en plasmina.

30. Filtros en la cava inferior
 Estos previenen la embolia pulmonar, mientras que permiten que el flujo
venoso continúe.
 Se colocan de manera percutánea a través de la vena femoral, la vena
yugular interna o una vena pequeña periférica.
 Las complicaciones pueden ser trombosis en el sitio de inserción,
migración del filtro, erosión de la pared de la cava inferior y trombosis.

32.  La colocación se hara en pacientes con DVT recurrente o PE a pesar del
tratamiento anticoagulante y en individuos con hipertensión pulmonar
recurrente.
 Se debe continuar con el tratamiento anticoagulante adecuado.

33. Trombectomía venosa quirúrgica
 En sujetos con DVT iliofemoral aguda, el tratamiento quirúrgico casi
siempre se utiliza sólo en enfermos que se agravan con el tratamiento
anticoagulante y gangrena venosa inminente.
 Se practica venotomía longitudinal en la vena femoral común y se
introduce un catéter para embolectomía venosa con globo a través del
trombo, para tirar de el varias veces hasta que ya no pueda extraerse.
 Si el trombo de la femoral es antiguo y ya no puede extraerse, la vena se
va a ligar.

34.  Se administra heparina después de la intervención quirúrgica durante
varios días.
 La anticoagulación con warfarina se mantiene mínimo 6 meses después de
la trombectomía.


35. Profilaxis
 Los sujetos que son objeto de procedimientos quirúrgicos generales,
ginecológicos, urológicos y neuroqirúrgicos sin profilaxis antitrombótica,
tienen una incidencia importante de DVT perioperatoria (15 al 40%)
 El objetivo de la profilaxis es reducir la mortalidad y la morbilidad
relacionadas con la VTE.
 Los métodos eficaces para la profilaxis de VTE incluyen el uso de una o
más modalidades farmacológicas o mecánicas.

36.  Los fármacos disponibles incluyen pentasacáridos sintéticos y antagonistas
de vitamina K.
 Los métodos mecánicos incluyen compresión neumática intermitente y
medias de compresión graduada.

37. Profilaxis para tromboembolia venosa en
intervención quirúrgica general
 El riesgo de VTE en la intervención quirúrgica general depende de la clase
de procedimiento, anestesia, la duración, y algunos factores de riesgo, que
incluyen edad, cáncer, VTE previa, obesidad, infección.
 Los sujetos con riesgo bajo no es necesario tratamiento de profilaxis, los
de riesgo moderado deben recibir dosis bajas de fondaparinux, en los de
alto riesgo se administrara fondaparinux pero a dosis mas elevadas.

38.  Los que tienen un riesgo muy elevado requieren profilaxis tanto
farmacológica como mecánica.

39. Tromboflebitis venosa superficial
 Aparece a menudo en venas varicosas, pero puede ocurrir en las normales.
 Cuando recurre en sitios variables en venas superficiales normales, puede
indicar una neoplasia maligna oculta, o alguna enfermedad sistémica.
 Sus signos clínicos incluyen.-
Eritema
Calor
Dolor en venas afectadas

40.  El tratamiento es muy variable, una revisión publico que loas AINE´S
disminuyen el índice de extensión y recurrencia, mientras los tópicos
mejoran los síntomas locales.
 Las medidas terapéuticas quirúrgicas, combinadas con el uso de medias de
compresión graduada se relaciona con una tasa menor de VTE.
 El tratamiento dependerá de la localización del trombo y la gravedad de
los síntomas.

41. Trombosis de vena de la extremidad
superior
 La trombosis de las venas axilar y subclavia se clasifican en dos grupos.
Primaria.-
Incluye una pequeña parte de todos los casos
Implica la inexistencia de causas claras en el momento de la
valoración inicial que expliquen la trombosis.
Aquí se encuentran quienes realizan movimientos prolongados
y repetitivos de las extremidades superiores.

42. Secundarias
Son mas habituales y se relacionan con una causa
identificable
Se puede producir en individuos con dispositivo de acceso venoso
Presenta edema y dolor en extremidad superior
Se debe iniciar anticoagulación en cuanto se diagnostica para prevenir
embolia pulmonar y disminuir los síntomas.

44. Venas varicosas
 Constituyen una afección médica común.
 Afectan al 10% de la población.
 Mas común en mujeres.
 Se pueden observar como venas dilatadas y tortuosas, telangiectasias y
varicosidades reticulares finas.

45.  Entre los factores que propician su aparición son obesidad, género
femenino, inactividad y antecedentes familiares.
 Se clasifican en primarias y secundarias
 Las primarias resultan de anomalías intrínsecas de la pared venosa.
 Las secundarias están relacionadas con insuficiencia venosa profunda,
superficial o ambas.

46. Los sujetos pueden referir dolor, pesadez así como pronta fatiga de la
extremidad afectada y prurito, aparte de un aspecto desagradable.
Pueden empeorar tras periodos prolongados de posición erecta o sentada y
mejoran al elevar la extremidad por encima del corazón.
Signos graves
tromboflebitis
hiperpigmentación
lipodermatoesclerosis
ulceración
Sangrado de cúmulos de venas adelgazadas

47. tratamiento
 Venas elásticas compresivas.
 Inyecciones esclerosantes
 Intervenciones quirúrgicas
 Combinación de estas
Destrucción del endotelio venoso
Solución salina hipertónica
Tetradecilsulfato de sodio
polidocanol
Vendajes elásticos de 3 a 5 días

48.  La ligadura y arrancamiento de la safena todavía es el procedimiento más
utilizado en todo el mundo y es la medida terapéutica preferida en
pacientes con diámetros muy grandes >2cm.
 La extirpación se realiza a través de pequeñas incisiones situadas en la
parte medial de la ingle y justo debajo de la rodilla.
 Se extrae con un catéter de punta roma o aguja extractora con
invaginación.

49. Complicaciones
 Equimosis
 Aparición de linfocele
 DVT
 Infección
 Lesión del nervio safeno interno

50. Insuficiencia venosa crónica
 Trastorno medico importante que afecta a 600,000 personas en E.U
 Se refiere cansancio, incomodidad, pesadez de piernas.
Signos
Venas varicosas
Pigmentación
lipodermatoesclerosis
Ulceración de la piel

51.  Un estudio revelo que el 65% de los sujetos con úlceras crónicas en
extremidad inferior tienen dolor intenso.
 81% disminución de movilidad.
 100% diminución de capacidad laboral.

52. Signos y síntomas
 Reflujo venoso, obstrucción del flujo, disfunción de la bomba muscular de
la pantorrilla o una combinación de estos.
 Perdida de la elasticidad de la pared venosa.
 Consecuencia de las anomalías de las válvulas venosas.

53. Valoración
 Obtenciones de naturaleza penetrante de la presión venosa ambulatoria y
los tiempos de recuperación venosa.
 Para determinarlos se introduce una aguja en la vena dorsal del pie y se
conectaba a un transductor de presión.
 Una vez hecho esto, el paciente se ponía de puntillas 10 veces, mientras
que cada vez la presión debía disminuir.
 La elevación de la presión venosa ambulatoria señala la presencia de
hipertensión venosa.

54. Pletismografía en la insuficiencia
venosa
 Se basa en la medición de cambio de volumen de la extremidad inferior
para su valoración.
 La fotopletismografía venosa valora de manera indirecta la función venosa
mediante el uso de luz inflarroja.
 Se coloca un diodo emisor de luz inmediatamente arriba del maléolo
medial y se le solicita al paciente ponerse de puntillas varias veces.
 No permiten localizar el sitio de reflujo ni valorar la función de la bomba
de la pantorrilla

55. Ecografía dúplex
 Además de permitir la identificación de DVT, se utiliza para valorar el
reflujo en diversos segmentos venosos de la extremidad inferior.
 La exploración se realiza con el paciente en posición erecta y la extremidad
en estudio sin que soporte peso, se colocan mangos neumáticos de
presión alrededor del muslo, pantorrilla y porción anterior del pie.
 Después se coloca un transductor de ecografía sobre el segmento que se
esta examinando, se insufla el mango hasta la presión estandarizada 3
segundos y luego se desinfla con rapidez.

56.  95% de las válvulas normales se cierran en 0.5 segundos aquel que
persiste se considera anómalo.
Valoración completa
Vena femoral común
Femoral
Poplítea
Tibial posterior
Safenas

57. Tratamiento por compresión
 Es la base en la atención de la patología.
 Medias elásticas
 Botas de Unna (pasta y gasa)
 Vendajes
 Telas elásticas

58. Sustitutivos dérmicos
 Composición variable
 Ofrece sustitutos acelulares hasta aquellos parcialmente vivos
 Se desconoce el mecanismo
 Consiste en estrato córneo protector y una epidermis con queratinocitos
(se debe utilizar 5 días después de la entrega)

59. Tratamiento quirúrgico
 Ligadura de venas perforantes
 Se denomina intervención quirúrgica subfascial endoscópica de venas
perforantes (SEPS)
 El enfermo se coloca en una mesa con la extremidad 45 a 60 grados.
 Se exanguina la extremidad inferior con utilización de un vendaje de
Esmarch y un torniquete alto
 Después se practican dos incisiones pequeñas en la cara medial colocando
dos trocares y se lleva a cabo una disección subfascial con una
combinación de disección roma

60.  Después se insufla CO2 para incrementar el volumen del espacio
subfascial, se identifican las venas perforantes , se le aplican dos grapas y
se cortan.
 Se coloca un vendaje que dura 5 días.

61. Reconstrucción venosa
 Cuando no hay insf valvular venosa profunda de importancia, la
denudación de la vena safena y la ligadura de las venas perforantes son
eficaces para el tratamiento
 En pacientes con insf superficial y profunda, la practica adicional de
reconstrucción puede mejorar la curación de las úlceras
 Las técnicas consisten en la reparación de las válvulas existentes, el
trasplante de segmentos venosos del brazo y la transposición de una vena
insuficiente hacia otra competente

62. Gracias