Este documento describe un curso sobre electrocardiografía. Explica que un electrocardiograma mide la actividad eléctrica del corazón colocando electrodos en el cuerpo. Luego describe los tipos de ECG, los fundamentos de la electrocardiografía clínica, las partes de un electrocardiografo, y cómo realizar y analizar un ECG.

1. Curso de Sistema de Registro de Electrocardiograma Hospital Francisco Moscoso Puello. Dra. Rafaela Castillo Montas. Coordinadora de Medicina Familiar y Comunitaria.

2. Electrocardiograma Normal Un electrocardiograma (llamado comúnmente EKG o ECG), es una medición de la actividad eléctrica del corazón. Colocando electrodos en lugares específicos del cuerpo (pecho, brazos y piernas), se puede obtener una representación gráfica, o trazado, de la actividad eléctrica.

3. Diferentes Tipos de ECG. ECG Holter. ECG de ejercicio ECG transesofágico ECG En Reposo(12 derivaciones).

4. Fundamentos de la electrocardiografía Clínica Ventajas Su bajo costo Es fácil de realizar Puede ser realizado en cualquier lugar Desventajas Solo aporta el 70 % del diagnóstico

5. Electrocardiógrafo Aparato electrónico que capta y amplía la actividad eléctrica del corazón a través de electrodo colocados en las 4 extremidades y en 6 posiciones precordiales.

6. Partes de un Electrocardiógrafo Sistema de Cables: Permiten recoger la actividad eléctrica del corazón. Sistema de Registro: Utiliza papel milimetrado Se desplaza a una velocidad establecida Calcula la duración (tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda. Interruptor General: Permite seleccionar la velocidad del papel.

7. Uso del ECG Identifica trastornos del ritmo, anormalidades de la conducción y desequilibrio hidroelectrolítico. Da información sobre el tamaño de las cavidades cardíacas y la posición relativa del corazón en el tórax Documenta el diagnóstico y avance del infarto al miocardio (IM) isquemia y pericarditis Vigila la recuperación posterior a un IM Vigila los efectos de los fármacos Evalúa el funcionamiento de marcapasos artificiales

8. Material necesario para realizar un electrocardiograma. Electrocardiógrafo. Electrodos. Material conductor: alcohol/agua jabonosa/pasta conductora. Papel milimetrado. Gasas o pañuelos de papel. Sábana o toalla. Bolígrafo. Camilla. Maquinilla de rasurar desechable.

9. Realización del electrocardiograma Preparación del paciente Tórax desnudo. Temperatura adecuada. Decúbito supino. Piel preparada para buen contacto. Colocación de los electrodos Buen contacto Colocación de los electrodo en miembros. Colocación de los electrodo precordiales.

10. Realización del electrocardiograma Puesta en marcha del electrocardiograma Conexión a la red. Comprobar la calibración correcta del equipo Seleccionar tipo de registro Confirmación del resultado Comprobar la calidad del registro Comprobar la colocación de los electrodos Confirmar ausencia de artefacto en el registro.

11. Calibración Estándar de ECG. Velocidad del papel: 25mm/s Amplitud o Voltaje: 10mm/mv

12. Electrocardiograma de 12 derivaciones

13. Características del papel. La unidad de Ashman

14. Potencial transmembrana Esta curva cuenta de 2 fases: Desporalización Replorarización El potencial de membrana de la cedula en reposo es de -85mV.

15. Potencial transmembrana Etapa 0 (activación). Cuando se aplica un estimulo de hasta -65 mV, el sodio (NA) que se encuentra en el espacio extracelular pasa bruscamente al interior de la célula a través de los canales rápidos de sodios.

16. Potencial transmembrana Etapa 1 Continua la entrada de sodio al interior de la celula. Se inicia la salida de potasio para mantener el equilibrio en el interior de la célula.

17. Potencial transmembrana Etapa 2 El calcio actúa como un regulador manteniendo el equilibrio en la entrada y salida de sodio y potasio

18. Potencial transmembrana Etapa 3 Persiste la salida de potasio desde el interior de la célula pero ya no continua la entrada de sodio ni calcio. Al final de la etapa 3 y al inicio de la etapa 4 sucede que la célula esta desde el punto de vista eléctrico en equilibrio pero en desequilibrio desde el punto de vista químico. La difusión de los iones en la etapa 0 a la 3 ocurre por difusión simple.

19. Potencial transmembrana Etapa 4 Entra en acción la bomba sodio-potasio Atpasa sacando sodio desde el interior de la célula y entrando potasio. Se restablece el equilibrio iónico inicial. El periodo refractario absoluto va desde la etapa 0 hasta la etapa 3. Durante este periodo ningún nuevo estimulo logar despolarizar la célula. El periodo refractario relativo va desde la mitad final de la etapa 3 hasta el final de la etapa 4, durante este periodo se puede volver a despolarizar la célula.

20. Potencial transmembrana Etapa 0 esta representada por el QRS. Etapa 1 esta representada por el punto j. Etapa 2 esta representada por el segmento ST. Etapa 3 esta representada por la onda T. Etapa 4 esta representada por el segmento isoelèctrico que esta entre la onda t y la p.

21. Sistema de conduccion

22. Actividad Eléctrica Del Corazón: La actividad eléctrica del corazón esta compartida por medio de: - Nodo Sinoauricular o Nodo de Keith y Flack . - Nodo Auriculo Ventricular o Nodo de Archoff. Haz de His Ramas del Haz de His - Fibras de Purkinge

23. Actividad Eléctrica Del Corazón:

24. Actividad Eléctrica Del Corazón: Cuando el impulso llega al Nodo Sinoauricular se produce la despolarización auricular. Después de que ha llegado al nodo Aurícula-Ventricular, este pasa a través del Haz de Hiz, para pasar por la rama Izquierda y derecha respectivamente del Haz de His, hasta llegar a despolarizar los Ventrículos.

25. Triangulo de Einthoven

26. Derivaciones No son mas que los lugares de donde se observa la activación eléctrica del corazón de forma simultanea. Permiten estudiar la actividad eléctrica del corazón en dos planos: Plano Frontal Plano Horizontal

27. Plano Frontal Se obtiene al cortar el cuerpo por la mitad desde la cabeza a los pies, pasando por ambos hombros.

28. Plano frontal Monopolares o unipolares: aVR: electrodo colocado en el brazo derecho. aVL : electrodo colocado en el brazo izquierdo. aVF : electrodo colocado en la pierna izquierda.

29. Plano Frontal Bipolares: D1: diferencia entre brazo izquierdo y brazo derecho. D2: diferencia entre pierna izquierda y brazo derecho. D3: diferencia entre brazo izquierdo y pierna izquierda.

30. Como colocar los electrodos Para no cometer errores y así obtener trazados válidos, hay que localizar el Ángulo de Louis

31. Plano Horizontal Se obtiene al cortar el tórax desde el esternón hasta la columna a nivel del corazón. Representada por las derivaciones precordiales.

32. Derivaciones precordiales V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la línea que une ambas derivaciones). V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.

33. Electrocardiograma Las cosas que deben ser analizadas en un Electrocardiograma son:

34. Electrocardiograma

35. Las ondas del electrocardiograma El electrocardiograma cuenta con diferentes ondas, las cuales son: - La onda P - El complejo QRS - La onda T Y muy raras veces, La onda U, (la mayoria de veces en la Bradicardia).

36. Las ondas del electrocardiograma La onda P: significa, la despolarización Auricular, es el paso del impulso eléctrico desde el nodo Sinusal al nodo A-V. El complejo QRS: significa la despolarización Ventricular, quiere decir el paso desde el nodo A-V, pasando por el Haz de His y sus ramas, derecha e izquierda hasta llegar a las fibras de Purkinge. La onda T: significa, la repolarización Ventricular. La repolarización auricular, no se puede observar en el EKG, ya que esta se da al mismo tiempo que el complejo QRS, y como el impulso eléctrico del complejo QRS es mayor que la repolarización Auricular. El segmento ST: es el que indica la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contracción de los ventrículos hasta que empieza el período de reposo anterior.

37. Las ondas del electrocardiograma

38. Onda P

39. Onda P Morfología La P siempre es negativa en : aVR negativa o bifásica en: V1 y a veces V2 Positiva en II-III-aVF En V1 y V2 puede ser bifásica pero la porción positiva es mayor que la negativa. Las medidas máximas son 2.5 mm que es lo mismo que 2.5mv de voltaje o altura y una duracion de 0.06 seg a 0.10 segundos.

40. Segmento e intervalo PR El segmento PR va desde el final de la onda P hasta el inicio de el QRS. Mide 0.04 seg. El intervalo PR va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. Tiene una duración que varia de 0.12 a 0.20 seg.

41. El complejo QRS El complejo QRS, es un conjunto de deflexiones que representan la despolarización ventricular. Cuando el complejo QRS esta representado por una única deflexión negativa se le conoce como QS típica de los Infartos Transmúdales.

42. Complejo QRS La onda Q es la primera deflexión negativa que antecede a la R que es la deflexión positiva. Debe ser nítida, no tener melladura. No puede tener una duración mayor de 0.04 seg Su tamaño no debe ser mayor de un 1/3 o ¼ de la R que la acompaña.

43. Complejo QRS La onda R es la deflexión positiva. Su configuración no puede ser mellada La altura mayor puede ser de 25 hasta 30 mm. En V5 y V6. La onda S es la deflexión negativa que sigue la deflexion positiva en el QRS.

44. Complejo QRS En el QRS se evalúa también la deflexión intrisicoide (que es el tiempo de activación ventricular). Es útil para evaluar la hipertrofia ventricular izquierda y dilatación ventricular Normalmente se mide en V1 para ventrículo derecho que es de 0.03 seg. Y en V6 para ventrículo izquierdo que es hasta 0.04 seg.

45. La nomenclatura de los diversos tipos del complejo QRS

46. Segmento ST Inicia al final del QRS hasta el inicio de la onda T. La característica de normalidad es que sea isoelèctrico. Pueden presentar variaciones pero no puede ser mayor de 1mm o 0.1mV.

47. Onda T Representa la repolarización ventricular. Su configuración es asimétrica. Su polaridad es seméjate a la onda R que la acompaña.

48. Intervalo QT Intervalo QT , este es llamado también Sístole Eléctrica( desporalización-repolarización ventricular. Comprendido desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Tiene una relación inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca y varia con el sexo y la edad. Suele medir de 0.35 a 0.45 seg Se mide en derivaciones precordiales en que alla onda Q por ejemplo V5 y V6.

49. Vectores El ciclo cardiaco se representa por los siguientes vectores en tiempo sucesivo: El vector de activación aricular (vector A) es pequeño, va de derecha a izquierda y de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo. El vector de corresponde a al activación es septal es pequeño va de izquierda a derecha de atrás hacia adelante.( vector 1)

50. Vectores El vector que corresponde a la activación de los 2 ventrículo y posteriormente a la activación de la regiones centrales y apical del ventrículo izquierdo, ya estando el ventrículo derecho desporalizado, este es grande, va de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y desde adelante hacia atrás.(vector 2)

51. Vectores Un vector que corresponde a la activación basal y posterior del ventrículo izquierdo y del septum, este es pequeño, va de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás.(vector 3) El vector no representado que corresponde a la repolarización ventricular.

52. Vectores

53. Rotación horaria Rotación en el sentido de la aguja del reloj. En este caso el ventrículo derecho esta en posición mas anterior de lo habitual. Se puede registrar morfología ventriculares derecha en precordiales izquierda, es decir, complejo RS hasta V6.

54. Rotación antihoraria Rotación en sentido opuesto a la aguja del reloj. En este caso el ventrículo izquierdo esta encarado en la precordiales intermedia e incluso con las derecha, debido a esto podemos registrar complejo epircadicos izquierdos desde V2.

55. Eje eléctrico La forma de calcular el eje es utilizando el llamado sistema hexaxial de Bailey sobre el cual situaremos el eje del QRS, este indicará cual es la sitiación que toma la activación elèctrica ventricular. El sistema hexaxial de Bailey

56. Método 1 del calculo del eje Utilizaremos en este caso los hemicampos de dos derivaciones, DI y aVF, que al ser perpendiculares entre ellas, dividen al circulo en 4 cuadrantes. Recordad que la línea de la derivación DI va del brazo derecho al izquierdo, la línea de la derivación de aVF del centro del corazón al pie izquierdo y la relación entre ambas líneas es de 90º . 90 90 0

57. Método 1 del calculo del eje Recordad también que las líneas de derivación tienen 2 hemicampos, el hemicampo positivo y el negativo.

58. Paso 1 Miramos la polaridad del QRS en DI Polaridad = 7 - 2 = 5 = positiva. El eje se encuentra en el hemicampo positivo de DI, es decir, se dirige de derecha a izquierda (figura inferior)

59. Paso 2 Miramos la polaridad del QRS en aVF Polaridad = 5 - 2 = 3 = positiva. El eje se encuentra en el hemicampo positivo de aVF, es decir, se dirige de arriba hacia abajo.

60. Paso 3 Superponemos los círculos de DI y aVF, el eje se encuentra en el cuadrante inferior-izquierdo, entre 0º y +90º En este caso el eje está normal, entre 0º y +90º (cuadrante inferior-izquierdo)

61. Método 2 del calculo del eje Paso 1 Medir amplitud de DI y transportar los valores obtenidos al sistema hexaxial de Bailey. El complejo QRS de la derivación DI tiene una amplitud total de 5 - 4 = 1.

62. Método 2 del calculo del eje Al transportar el valor "1" en la línea de derivación DI, y trazar su perpendicular quedaría así:

63. Paso 2 Medir amplitud de DIII y operar al igual que en DI. El complejo QRS de la derivación DIII tiene una amplitud total de 8 - 2 = 6. Al transportar el valor "6" en la línea de derivación DIII, y trazar su perpendicular quedaría así:

64. Paso 3 Unimos los dos procesos en el mismo círculo y obtenemos el eje eléctrico del QRS. Uniendo el centro del círculo con la intersección de las líneas perpendiculares obtenidas tras la medición de los QRS.

65. Desviación del eje El eje es normal.(de 0 a +90 grados) y para otros autores (de -30 a +90 grados). Eje desviado hacia la izquierda: a) cuadrante superior izquierdo b) entre 0º y -90º c) DI positivo aVF negativo. Eje desviado hacia la derecha: a) cuadrante inferior derecho b) entre +90º y +/-180º c) DI negativo aVF positivo.

66. Frecuencia A continuación se describen los tres métodos mas comúnmente utilizados: 1. Medición Exacta de la distancia R-R. 2. Numero de Complejos QRS en 6 segundos. 3. Método '300/'150/'100.

67. El primer método El primer método consiste en dividir 6000 (1 minuto = 6000 centésimas de segundo) por la distancia (calculada en centésimas de segundo) entre 2 complejos QRS sucesivos (frecuencia ventricular). Ej:

68. El segundo método El segundo método consiste en encontrar el número de complejos QRS (frecuencia ventricular) que existen en 6 segundos (o 30 cuadritos de papel milimetrado de 5mm cada cuadrito) y multiplicarlo por 10 (6 seg. * 10 = 60 seg. = 1 minuto). Este es el único métodos valido en casos de Arritmia Cardiaca.

69. El tercer método El tercer método consiste en buscar una Onda R que coincida sensiblemente en una división grande (Flecha Pequeña) y observar la situación de la Onda R (Flecha Grande), la cual dará la frecuencia cardiaca en la escala 300/150/100/75/60/50. En el siguiente ejemplo la frecuencia es de 75 latidos por minuto.

70. Ritmo Sinusal Onda P negativa en aVR Onda P positiva en D11´D111 Y AVF Frecuencia de 60 a 100 l/m Toda onda P seguida de QRS.