Este documento presenta el caso de un paciente de 88 años que ingresó en el hospital con dolor abdominal, fiebre y otros síntomas que indicaban una infección urinaria. Se repitió la ecografía abdominal en cuatro ocasiones debido a que no se había fijado correctamente el globo de sonda en la vejiga, impidiendo ver los resultados adecuadamente. El caso ilustra la importancia de los detalles en el proceso clínico y la necesidad de mejorar la comunicación entre departamentos para evitar errores que puedan retrasar el tratamiento o

1. Caso clínico : “ El detalle también importa”

2. Antecedentes Personales 88 años No alergias conocidas HTA Enfermedad de Alzheimer Ca vejiga en 2006 tratado con cirugía Tratamiento: AAS 300, captopril 50mg, flumil, omeprazol

3. Enfermedad actual Acude a urgencias por: Dolor hipogástrico irradiado a fosas renales + Fiebre de 40ºC + escalofríos 10-14 días de evolución

4. Juicio clínico: Infección urinaria (E. coli) complicada Exploración física TA 130/70, Tª 37ºC Aceptable estado general Normocoloreado. Bien hidratado y perfundido Destaca dolor a la palpación en hipogastrio y deformidad de rodillas en flexión. P. Complementarias Analítica: Leucocitosis con neutrofilia + creatinina 1.7 + PCR 290 + Procalcitonina 14.9 Sedimento urinario: Leucos +, nitritos +, hematíes +, proteínas +. Hemocultivos: - Urocultivo : se aísla E. coli sensible a amoxi/clavulánico. Rx Tórax: no infiltrados.

5. Petición de Ecografía de abdomen Acto rutinario.aparentemente sencillo y simple , pero….

6. Evolución ... que se realiza hasta en 4 ocasiones...

7. Primer intento... Ecografía abdominal (17/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga vacía.

8. Segundo intento... Ecografia abdominal (23/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga vacía con globo de sonda en su interior.

9. Tercer intento... Ecografia abdominal (27/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga vacía con globo de sonda en su interior.

10. Cuarto y definitivo...tras pinzar sonda! Ecografia abdominal (27/8/10): riñones de tamaño y morfología normales con calcificaciones parenquimatosas y quistes corticales bilaterales. Vejiga urinaria a media replección, con globo de sonda urinaria en su interior. No se aprecian lesiones focales de la vejiga ni contenido patológico.

11. Análisis del caso Aunque parece un caso simple lo cierto es que el no pinzar la sonda vesical originó el no poder hacer el test adecuadamente. Diversos factores intervienen y en este caso hemos usado el modelo de “calidad” de Donabedian para su análisis: físicamente rayos y planta son distantes y con mala comunicación; en el proceso no se recoge de forma específica esta alerta (pinzar sonda) y además en las funciones del equipo no se especifica quién es el encargado de velar por ello.

12. Análisis del caso No comunicación Formato electrónico? Enfermería? Enfermería? Médico? Médico? Función No registro No condiciones normas para prueba planta Proceso Planta Sótano Estructura

13. Consecuencias Económicas Gasto por repetición de pruebas complementarias Gasto por día de hospitalización “ Daño al paciente” Complicaciones médicas derivadas de procedimientos/tratamientos/hospitalización del paciente

14. “Daño al paciente” 10 hospitales en Carolina del Norte 25 “daños” por 100 admisiones 40 “daños” por 1000 pacientes/día Tipos de daños: Procedimientos :186 Medicación: 162 Infección nosocomial: 87 Otros: 71

15. El “sistema” es importante En las facultades se enseñan enfermedades. Los residentes aprenden “lo cotidiano”. Pero ¿cuántos días de ingreso se pierden por estos detalles, cuánto angustia pasa el paciente y familia, cuántos accidentes ocurren al prolongar la hospitalización? Los clínicos debemos empezar a considerar estos temas.