1. Re MD
Dolor abdominal tras un procedimiento
radiológico terapéutico.
Caso 1. 2010

2. Historia previa. Obtención de
información
• Paciente con historia de microhematuria desde
2006, diagnosticado de hipertrofia benigna de
próstata. Desde 2005 diarreas semilíquidas.
Aneurisma de aorta abdominal de 4 cm con
trombos.
• En 2007 en TAC LOEs hepáticas, lesión
páncreas y colonoscopia negativa. Punción
biopsia hígado: tumor epitelial maligno con
diferenciación neuroendocrina.
• Tratamiento con Sandostatin

3. Evolución 1
• Desde 2007 a marzo 2009 estable
progresando tras esta fecha. Episodios de
hipoglucemia que se relacionan con
insulinoma. Se aumentan dosis de
Sandostatin sin respuesta.
• Se indica quimioembolización hepática
que se hace el 9/10/2009

4. Evolución 2(opinión del médico
asistente)
• 9/10/2010: • Embolización
• 10/10: mucho dolor • Embolización higado
• 11/10: dolor H. D. • Snd.postembolizacion
• 12/10: fiesta • GOT mejorando
• 13/10:dolor HD e • S,postembolizacion/
irritacion peritoneo Toxicidad hepatica
• 14/10:dolor HD • Tox.hepatica mejor
• 15/10:dolor intenso • Trombosis
HD y vómitos biliosos suprahepaticas

5. Eco-Doppler 15/10
• Hepatomegalia metastásica. Moderada
cantidad de líquido libre subdiafragmático
derecho y perivesicular (hemoperitoneo?).
Vena porta y venas suprahepáticas
totalmente permeables.

6. ¿Cuáles son sus posibles
diagnósticos?

8. Desenlace
• Informe TAC: LOEs hepáticas. Vesícula
distendida con engrosamiento de pared y
zona perivesicular con edema.

12. Análisis

13. Dificil diagnóstico: componentes
Individuo
Sistema -cansancio, strees,..
-Lugar trabajo ERROR - razonamiento
-Comunicación - experiencia
-Alertas - reprogramación

14. Componente del individuo
• La mayoría de los médicos pensaron en
una situación standard: el síndrome
postembolización, es decir se pensó en
aquello que era más “disponible” en
cuanto a lo primero que viene a la mente.
Yo, además, pensé en lo que consideré
más grave según la localización
anatómica pero en realidad menos
probable en situaciones relacionadas con
la embolización.

15. El sistema
• No alertas de posibles situaciones en un
procedimiento no muy frecuente.
• No comunicación entre misma
especialidad (radiología).
• Una complicación muy poco frecuente
(posiblemente considerada como no
falta).

16. Efectos adversos con embolización
1

17. Efectos adversos con embolizacion
2

18. Resumen componentes implicados
• INDIVIDUOS • SISTEMA
• Disponibilidad: lo • No alertas detalladas
primero que viene a del proceso
la mente • Información
• Falta de centralizada
comunicación radiológica

19. Propuesta
SISTEMA
INDIVIDUOS
Lista de posibles Training
situaciones Previo al
procedimiento
RX vascular Comunicación
Radiólogo
diagnóstico

20. Comentario final
• Se trata de una complicación poco frecuente
tras quimioembolización debido a reflujo hacia
arteria cística del contraste. La mayoría de los
médicos pensaron en un arquetipo(síndrome
postembolización) aunque las transaminasas
iban mejorando.
• Un entrenamiento previo, una comunicación
directa y un listado de alerta de posibles
complicaciones podrían haber adelantado el
diagnóstico de colecistitis perforada con
peritonitis biliar.