A continuación se muestra el caso clínico que escogimos para la asignatura de enfermería del envejecimiento

1. CASO CLÍNICO
ENFERMERÍA DE ENVEJECIMIENTO
Rocio Barrera Pozo
U. D. Virgen Macarena
Grupo B

2. Datos generales.
- Nombre: Enrique R. R.
- Sexo: Varón
- Edad: 72 años
- Fecha de nacimiento: 31/1/1945
- Persona/s con la/s que convive: Vive con su mujer
- Unidad: Quirófano 302 Urología
- Ingresa a través de: Servicio de Urgencias
- Persona a quien avisar: Su esposa
- Situación laboral actual: Jubilado
- Persona que proporciona la información: Paciente
- Diagnóstico médico preoperatorio 31/10/2017: Cálculo uréter.
- Diagnóstico médico preoperatorio 20/11/2017: Neoplasia maligna de pelvis y
riñón.
- Fecha de ingreso: 13/10/2017
Alergias
medicamentosas:
- AAS
- Metamizol
- AINEs (HDA)
- Ciprofloxacino
- Rupatadina

3. INDEPENDENCIA
Fuerza física o psíquica
Conocimientos
Voluntad
DEPENDENCIA
Falta de Fuerza física o
psíquica
Falta de Conocimientos
Falta de Voluntad
AUTONOMÍA
Falta de Autonomía
Agente de Autonomía
Asistida
Modelo de Virginia Henderson

4. Enfermedad actual: Carcinoma de pelvis y riñón.
- El cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter es una enfermedad por la que se
forman células malignas (cancerosas) en la pelvis renal y el uréter
- El cáncer de pelvis renal y el de uréter afectan a los hombres con más frecuencia que a las
mujeres. Este tipo de cáncer son más comunes en personas mayores de 65 años.
- No se conocen las causas exactas de este tipo de cáncer. La irritación prolongada (crónica) del riñón debida
a sustancias dañinas excretadas en la orina puede ser un factor. Esta irritación puede ser causada por:
- Daño renal debido a medicamentos, especialmente para el dolor (nefropatía por analgésicos).
- Exposición a ciertos tintes y químicos utilizados en la fabricación de productos de cuero, textiles,
plásticos y caucho.
- Tabaquismo.
- Las personas con antecedentes previos de cáncer vesical también están en riesgo

5. Los síntomas pueden abarcar
cualquiera de los siguientes:
- Dolor de espalda, casi siempre
donde se unen las costillas y la
columna
- Sangre en la orina
- Ardor, dolor o molestia al orinar
- Orina de color marrón o rojizo
oscuro
- Fatiga
- Dolor de costado
- Pérdida de peso inexplicable
- Polaquiuria o tenesmo vesical
El objetivo del tratamiento es eliminar el
cáncer.
A menudo se hace una cirugía para extirpar
todo o parte del riñón (nefrectomía). Esto
puede incluir una extirpación parcial de la
vejiga y de los tejidos circundantes o de los
ganglios linfáticos. Si el tumor está en el uréter,
es posible extirparlo y preservar el riñón.
Cuando el cáncer se ha diseminado por fuera
del riñón o del uréter, a menudo, se utiliza la
quimioterapia. Dado que estos tumores son
similares a una forma de cáncer de vejiga, se
tratan con un tipo similar de quimioterapia.

6. Antecedentes patológicos de interés:
- Hipertensión Arterial.
- Dislipemia.
- EPOC tipo bronquitis crónica.
- Carcinoma de vejiga (RTU en agosto de 2009).
- Uretroplastia por estenosis en 2013.
- Colecistectomía.
- Hiperplasia benigna de próstata

7. Análisis e interpretación de los datosEnrique, de 72 años, vive en su domicilio particular junto a su esposa. Acude al servicio de Urgencias del Hospital Virgen
Macarena por presentar dolor y sensación de quemazón a la hora de miccionar y hematuria. Su diagnóstico médico es
posible cálculo uretral. Se realiza ureterorrenoscopia pero no fue concluyente. Tras última UroRM aparece defectos de
repleción en pelvis, cálices renales y en uréter proximal. El nuevo diagnóstico médico es Neoplasia Maligna Renal, para lo
cual será intervenido mediante Nefroureterectomía el día 20/11/2017.
Habrá que vigilar los problemas de colaboración que deriven del tratamiento farmacológico prescrito o de la propia
enfermedad actual: dolor y sobrecarga de líquidos por antibioterapia y fármacos prescritos IV; así como control del dolor
derivado de la cirugía.
Enrique es independiente para realizar las actividades cotidianas, aunque en la actualidad porta sondaje vesical, por lo que
no necesita ayuda para nada salvo a la hora de deambular por la presencia de la sonda.
El principal problema que presenta es la ansiedad y la angustia de no saber cómo se solucionará todo. Siente miedo ante la
idea de perder un riñón y no sabe cómo esto afectará a su vida diaria.

8. Clasificación de los datos
● Necesidad de respirar normalmente.
- Md: Episodios de disnea producidos por EPOC
● Necesidad de eliminar por todas las vías
- Md: Porta Sonda Vesical
● Necesidad de dormir y descansar.
- Md: Percepción de no descanso.
● Necesidad de evitar peligros ambientales y lesionar a otros.
- Md: No sigue el plan terapéutico. Se automedica.
Bebedor

9. Problemas identificados
A. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
- C.P: Dolor secundario a intervención quirúrgica.
- C.P: CP: flebitis, extravasación, acodamiento, obstrucción,
desalojo 2º a terapia intravenosa
- C.P.: Infección del tracto urinario, obstrucción y funcionamiento incorrecto del
catéter 2º sondaje vesical
B. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
No presenta ningún diagnóstico de autonomía.

10. C. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.
- [00078] Gestión ineficaz de la salud R/C poca percepción de la gravedad del
problema (falta de fuerza psíquica y falta de conocimiento) M/P fracaso al incluir el
régimen terapéutico en la vida diaria al ser bebedor habitual.
- [00146] Ansiedad R/C historial de salud, enfermedad actual, procedimiento
quirúrgico M/P insomnio, inquietud, verbalización del paciente
- [00126] Conocimientos deficientes r/c conocimiento insuficiente de los recursos,
información insuficiente m/p verbalización del paciente.

11. Plan de cuidados
- C.P: Dolor secundario a intervención quirúrgica.
- NOC: • [2102] – Nivel del dolor
- [210201] Dolor referido.
- [210204] Duración de los episodios de dolor.
- NIC: • [2210] Administración de analgésicos
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del
dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,
dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar
picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.

12. - CP: flebitis, extravasación, acodamiento, obstrucción, desalojo 2º a terapia
intravenosa.
- NOC: • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- [110102] Sensibilidad.
- [110103] Elasticidad.
- [110105] Pigmentación anormal.
- [110108] Textura
- [110121] Eritema
- [110124] Induración
- NIC: • [2314] Administración de medicación: intravenosa (iv)
- Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la
vena.
- Mantener la esterilidad del sistema i.v permeable.
- Mantener el acceso i.v., según sea conveniente
- Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de
infusión.

13. C.P.: Infección del tracto urinario, obstrucción y funcionamiento incorrecto del catéter 2º
sondaje vesical
- NOC: • [0503] Eliminación urinaria
- [50301] Patrón de eliminación.
- [50303] Color de la orina.
- [50309] Dolor al orina.
- [50330] Quemazón al orinar
- NIC: • [0580] Sondaje vesical
- Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después
de la inserción o manipulación de la sonda.a esterilidad del sistema i.v
permeable.
- Colocar al paciente de forma adecuada (p. ej., mujeres en decúbito
supino con las piernas separadas o en decúbito lateral con la extremidad
inferior situada en posición alta flexionada a nivel de la cadera y la rodilla;
varones en decúbito supino).
- Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución
antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del
centro.

14. [00078] Gestión ineficaz de la salud R/C poca percepción de la gravedad del problema
(falta de fuerza psíquica y falta de conocimiento) M/P fracaso al incluir el régimen
terapéutico en la vida diaria al ser bebedor habitual.
NOC: 1902 Control de riesgo
NIC: [5510] Ayuda en la modificación de sí mismo
1. Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban
ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
2. Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del
paciente en relación con el cambio deseado.
3. Identificar con el paciente las estrategias más efectivas
para el cambio de conducta.
4. Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más
pequeños
INDICADORES
Valor
inicial
Valor
final
Valor
diana
[190208] Modifica el estilo de
vida para reducir el riesgo
2 3 5
[192409] Evita exponerse a las
amenazas para la salud
2 3 5
[190220] Identifica factores de
riesgo
1 3 5
[190201] Reconoce los factores
de riesgo personales.
2 3 5

15. [00146] Ansiedad R/C historial de salud, enfermedad actual, procedimiento quirúrgico
M/P insomnio, inquietud, verbalización del paciente
NOC: [1402] Autocontrol de la ansiedad
NIC:[6040] Terapia de relajación
1. Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites
y tipos de relajación disponibles (música, meditación,
respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular
progresiva).
2. Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces
suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
3. Inducir conductas que estén condicionadas para producir
relajación, como respiración profunda, bostezos,
respiración abdominal e imágenes de paz.
4. Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
INDICADORES
Valor
inicial
Valor
final
Valor
diana
[140204] Busca información
para reducir la ansiedad.
1 3 5
[140205] Planea estrategias
para superar situaciones
estresantes.
2 3 5
[140217] Controla la respuesta
de ansiedad.
1 3 5
[140207] Utiliza técnicas de
relajación para reducir la
ansiedad.
1 3 5

16. [00126] Conocimientos deficientes r/c conocimiento insuficiente de los recursos,
información insuficiente m/p verbalización del paciente.
NOC: [1844] Conocimiento: Manejo de la
enfermedad aguda
NIC:[5602] Enseñanza: proceso enfermedad
1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente
relacionado con el proceso de enfermedad específico.
2. Revisar el conocimiento del paciente sobre su
afección.
3. Identificar cambios en el estado físico del paciente.
4. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan
ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o
controlar el proceso de enfermedad
5. Describir las posibles complicaciones crónicas, según
corresponda.
INDICADORES
Valor
inicial
Valor
final
Valor
diana
[184401] Causa y factores
contribuyentes.
1 3 5
[184413] Efectos secundarios
de la medicación
1 3 5
[184418] Importancia del
cumplimiento del régimen
terapéutico
1 4 5
[184422] Estrategias para
afrontar los efectos adversos
de la enfermedad.
1 3 5

17. Ejecución.
En este apartado, llevamos a cabo el plan de
cuidados planificado. Esta etapa consta de tres
pasos: Preparación, realización y registro de la
actuación.
En mi caso, la primera visita del paciente a mi unidad fue el
día 31 de octubre de 2017. Tras esta primera visita, volví a
visitarlo una vez por semana en la unidad de urología hasta
el día 20 de noviembre de 2017, en el cual se le intervino de
nuevo.

18. Evaluación
El proceso enfermero es una secuencia dinámica y se realiza su evaluación
continuada desde el momento de su comienzo, de forma que se va a
adaptando a cada situación y necesidades que vayan surgiendo durante el
transcurso de los cuidados.
Dependiendo de la evolución y respuesta del paciente a este plan de cuidados, los plazos
que se establezcan podrían o no prolongarse en el tiempo. En este caso, partiendo de que
tenemos poco tiempo para realizar las intervenciones, vemos que todos los objetivos no
se cumplen, aunque sí que vemos que existe una progresión positiva hacia los objetivos
marcados.

19. Consideraciones éticas
Tuve en cuenta la importancia de mantener la privacidad del paciente
no nombrando ningún dato que lo pueda relacionar, habiéndole
pedido el permiso correspondiente para realizar este trabajo de forma
verbal atendiendo a la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de
protección de datos.