El documento discute las razones para el pesimismo en el diagnóstico y tratamiento de las depresiones leves. Señala que a menudo se diagnostican erróneamente como trastornos adaptativos o neuróticos en lugar de depresión, y que reciben tratamientos inadecuados como ansiolíticos en lugar de antidepresivos, lo que tiene consecuencias negativas. Las depresiones leves en realidad responden bien a antidepresivos y psicoterapia cognitiva.

1. (en el marco de la interconsulta o de la psiquiatría psicosomática)

2. ¿Qué es mejor? Estar: Enfermedad: Síntomas: sano/enfermo aguda/crónica leves/graves

3. ¿Qué es mejor? Estar: Enfermedad: Síntomas: sano /enfermo aguda/crónica leves/graves

4. ¿Qué es mejor? Estar: Enfermedad: Síntomas: sano /enfermo aguda /crónica leves/graves

5. ¿Qué es mejor? Estar: Enfermedad: Síntomas: Sin embargo, no pasa lo mismo con la depresión sano /enfermo aguda /crónica leves /graves Las depresiones ligeras tienen gran riesgo de mal pronóstico

6. RAZONES PARA EL PESIMISMO: A.- Se diagnostican mal. B.- Se conceptualizan erróneamente. C.- No reciben el tratamiento adecuado. D.- Consecuencias negativas (personales y sociales). E.- Dimensiones catastróficas del problema. F.- Atañe a la psiquiatría de enlace.

7. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Se diagnostican mal.

9. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Se diagnostican mal. Por causa del enfermo :  No se reconocen enfermos (Yokopenic et al. J Nerv Ment Dis . 171: 15-23, 1983) (Freeling et al. Br Med J, 290: 1880-1883, 1985) (Chizobam et al. BMC Family Practice , 9: 1, 2008)  Son alexitímicos (Saarijärvi et al. Gen Hosp Psychiatry . 15: 330-3 33, 1993 ) ( Marchesi et al. J Psychosom Res, 49: 43-49, 2000 ) (Picardi et al. J Psychosom Res . 71: 256-263, 2011)  Baja introspección (Ramos Brieva et al. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiat , 21: 101-108, 1993) (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila,: La Melancolia . Aula Médica. Madrid. 2005)  No solicitan ayuda ni ante síntomas masivos (Henderson et al. J Affect Disord . 26: 157-162, 1992)  Primeras fases y más ansiosas (Tollefson et al. Int Clin Psychopharmacol . 8: 281-923, 1993) (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila,: La Melancolia . Aula Médica. Madrid. 2005)  Más precipitantes (dos primeras fases) (Ayuso et al. Ann Med Psychol , 139: 756-769, 1981 (Ramos Brieva et al. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiat , 21: 101-108, 1993) (Ezquiaga et al. J Affect Disord ., 12: 135-138, 1987)  Falsas atribuciones Watts CAH: Depressive disorders in the community . John Wright & sons. Bristol. 1966 sin diagnosticar: 88% generalistas: 10% psiquiatras : 2%

10. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Se diagnostican mal. Por causa del médico :  > 67% mal identificados en Atención Primaria (Van Os et al Eur Psychiatry. 21: 87–92, 2006) (Ani et al. BMC Fam Pract . Jan 3;9:1, 2008 ) (Mitchell et al. Lancet . 374(9690): 609-619, 2009) (Mitchell et al. J Affect Disord . 130: 26-36, 2011 ) (Vermani et al. Prim Care Companion CNS Disord . 13(2): 2011 [en prensa])  Muchos síntomas somáticos y poco tiempo (Vazquez-Barquero et al. Psychol Med ., 22: 495-502, 1992) ( Van Os et al. Eur Psychiatry . 21: 87-92 , 2006 )  Tratados con ansiolíticos preferentemente (Ormel et al. Arch Gen Psychiatry , 48: 700- 70 6 , 1991) (Lima y Fleck. Rev Bras Psiquiatr, 33 245-251, 2011 )  O algún célebre serotoninérgico a dosis irrelevantes ( Manning. J Clin Psychiatry , 64 [ Suppl 1 ] : 24-31 , 2003 )  Es un problema actual pese los equipos de colaboración. No atribuible a dificultades de los pacientes sino a diferen- cias del interés de los médicos (Bauer et al. Psychiatr Serv . 62: 1047-1053, 2011)

11. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Se diagnostican mal. Por causa del psiquiatra :  Bajo acuerdo en este diagnóstico (Cooper et al. Psychiatric diagnosis in New York and London: A comparative study of mental hospital admissions. Maudsley Monograph nº 22. Oxford University Pres. Oxford, 1972) ( Sartorius et al. Arch Gen Psychiatry , 50: 115-124, 1993 ) ( Garb. Annual Review of Clinical Psychology, 1: 167-195, 2005)  Bajo acuerdo en psicopatología, en general (Carroll. J Clin Psychiatry, 45: 14-18, 1984) (Ramos Brieva y Muñoz. Dossiers de Psiquiatría , junio-julio, 1985)  Identificación disminuye ante vaga presencia de precipitantes (Bebbington. Cult Med Psychiatry, 2: 297-341,1978)  Sobredimensión diagnósticos de “trastornos adap- tativos” (mala definición) ( Baumeister et al. Psychopathology. 42: 139-147, 2009) … lo que lleva a...

14. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Tratamiento inadecuado.  Psicoterapia: 77% de ligeras, “neuróticas” vs 42% endógenas o graves (Lehman et al. Acta Psychiatr Scand . 78: 57-65, 1988) (Olfson et al. Am J Psychiatry , 151: 580-585, 1994)  Reciben ansiolíticos (Andreasen et al. Brit J Psychiatry, 137: 256-265, 1980)  No son tratadas (Paykel, Arch Gen Psychiatry, 20: 203-210, 1972) (Kocsis et al. Arch Gen Psychiatry, 45: 253-257, 1988)  O son infratratadas con antidepresivos (Montejo et al. An Psiquiatria , 6: 118-122 , 1990)  Sólo 1/3 está adecuadamente tratado con antidepresivos ( Fernández et al. J.Affect Disord , 96: 9-20, 2006 )   Hoy se sabe que estos pacientes responden bien a los antidepresivos …

17.  Redescubrimiento de hallazgos de un pasado no tan lejano :  Los pacientes no distinguen entre síntomas ansiosos y depresivos... (Hiller et al. J Affect Disord, 16: 223-231, 1989) (Lewis. Soc Psychiatry Psychiat Epidemiol , 26: 265-272, 1991)  Los síntomas ansiosos siempre son los que antes mejoran. (Olatunji et al. Depress Anxiety. 0: 1-5, 2007 ) (Ramos Brieva et al. Actas Esp Psiquiatr , 37: 191-195, 2009) [discutido en la APA 2010]  Diferenciar efecto placebo de respuesta placebo.  Responden a ambiente, atención, charla, cuidados inespecíficos… Aunque mejore la ansiedad, el núcleo de la depresión se mantiene activo. ¿Son estos los síntomas residuales que se mantienen tras el alta? RAZONES PARA EL PESIMISMO: Tratamiento inadecuado.

21. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Consecuencias negativas.  Detección tardía y mayor duración (5 años vs 2 años) (Parker et al. Arch Gen Psychiatry . 43: 561-565, 1986)  “ No clasificados en otra parte” (Winter et al. J Affect Disord , 22: 125-133, 1991)  Mayor prevalencia/año de las depresiones (Klerman y Weissman. JAMA, 261: 2229-2235, 1989 ) (Madiano y Stefanis. Soc Psychiatry Psychiat Epidemiol , 27: 211-219, 1992) (Lavori et al. J Psychiat Res , 27: 95-109, 1993) (Sanderson y Andews. Can J Psychiatry , 51: 63-75, 2006)  Riesgo de cronificación  “ Neurotización” de la personalidad

22. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Consecuencias negativas. Riesgo de cronificación Factores relevantes: a.- Dosis insuficientes de antidepresivos. (Scott. Br J Psychiatry , 153: 287-297, 1988) (Montejo et al. An Psiquiatria , 6: 118-122, 1990) b.- Retirada precoz de antidepresivos. (Weissman et al. Am J Psychiatry , 133: 757-760, 1976) c.- Inicio tardío del tratamiento antidepresivo. (Scott et al. Br J Psychiatry , 161: 633-637, 1991) d.- Incumplimiento del paciente (⅓ faltos de adherencia). (Keller et al. Arch Gen Psychiatry , 49: 809-816, 1992) (Oller-Canet et al. Actas Esp Psiquiatr , 39: 288-293, 2011) e.- Muerte o incapacidad familiar múltiple intercurrente. (Akiskal. J Clin Psychiatry , 43: 266-271, 1982) f.- Serias dificultades en el soporte social. (Vieiel et al. Psychol Med , 22: 415-427, 1992) g.- Presencia de “neuroticismo” o trastornos de la personalidad. (Scott et al. Br J Psychiatry , 161: 633-637, 1991) h.- Presencia de “psicoticismo”. (Lee y Murray. Br J Psychiatry , 153: 741-751, 1988) i.- Presencia de desencadenantes es irrelevante, la falta de apoyo social sí lo es. (Ezquiaga y García, Psiquis , 7: 52-53,1986) (Ezquiaga et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol , 33: 552- 55 7 , 1998 )

23. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Consecuencias negativas. “ Neurotización” de la personalidad  Neuroticismo mayor durante fase depresiva ( Farmer et al. Br J Psychiatry , 181: 118- 1 22 , 2002 )  “ Evitación del riesgo” aumenta en fase depresiva y “autodirección” dis- minuye (Spittlehouse et al. J Affect Disord , 126: 140-146, 2010 )  Rasgos de la personalidad alterados en fase depresiva se recuperan tras pasar la fase y se mantienen si el sujeto no mejora su ánimo (Peselow et al. Br J Psychiatry , 164: 349-354, 1994) (Griens et al . J Affect Disord , 70: 95-99, 2002)  El neuroticismo aumenta en la fase y desciende tras el tratamiento (Costa et al. J Affect Disord , 89: 45-55, 2005)  Inicio precoz (<26) de depresión incide más en los rasgos de persona- lidad que tardíos (Ramklint y Ekselius. J Affect Disord , 75: 35-42, 2003)  Neuroticismo es mayor en fase depresiva y tras su recuperación (hipó- tesis scar : rasgos anormales de personalidad como consecuencia de la depresión) ( Rothent, et al. J Affect Disord . 113: 133-141, 2009 )

24. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Consecuencias negativas. “ Neurotización” de la personalidad  Trastornos de personalidad diagnosticados durante la fase depresiva se mantienen tras recuperación frente a controles deprimidos sin ese diag- nóstico (Morey et al. Am J Psychiatry , 167: 528-535, 2010)  Rasgos premórbidos de personalidad no cambian en un episodio depre- sivo, ni tras él (Shea et al. Am J Psychiatry 153: 1404-1410, 1996)  No se producen cambios negativos de personalidad premórbida tras la fase depresiva. Los rasgos de personalidad posteriores son continuidad de los rasgos premórbidos ( Ormel et al. Arch Gen Psychiatry , 61: 990- 99 6 , 2004 )

25. Depresión ENDOGENIFORME ( más intensa, tardía e inhibida ) NEUROTIFORME ( más ligera , precoz y ansiosa ) Buena detección Mala detección Tratamiento inmediato Prolongada duración del episodio: instauración tardía del tratamiento Buen tratamiento : antidepresivos a dosis y duración adecuados Mal tratamiento : tardío, insuficiente o equivocado Recurrencia No recurrencia Buena respuesta terapéutica Mala respuesta terapéutica Desarrollo personalidad sobre vivencias depresivas (personalidad “neurótica”) Mayor riesgo de encronización (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila : La Melancolia . Aula Médica. Madrid. 2005 )

26. Extrapolación de la prevalencia de la depresión * sobre la población general española por segmentos de edad (valores de prevalencia promediados) _____________________________________________________________________________________________ Grupo de edad prevalencia población total ** sujetos deprimidos (%) (en miles) (en miles) _____________________________________________________________________________________________ < 15 años ( 4) 1 6.738 274 15-65 años ( 6) 2 32.520 1.957 >65 años (13) 3 3.818 498 _____________________________________________________________________________________________ Total ( 7) 4 43.076 2.729 _____________________________________________________________________________________________ *excluyendo distimias; **Elaboración propia sobre datos del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2010): http://www.ine.es/inebmenu/mnu_cifraspob.htm 1 (Fleming y Offord. J Am Acad Child Psychiatry , 29: 571-580, 1990) (Doménech y Polaino-Lorente. Epidemiologia de la depresión infantil . Espaxs. Barcelona. 1990) 2 (Myers et al. Arch Gen Psychiatry , 41: 959-967, 1984) (Regier et al, Acta Psychiatr Scand , 88:35-47, 1993) 3 (Ban. Am J Psychother , 32: 93-104, 1978) (Madianos et al. Acta Psychiatr Scand , 86: 320-327, 1992) (Dewey et al. Acta Psychiatr Scand , 87: 369-373, 1993) 4 (Ayuso et al. Brit J Psychiatry . 179: 308-316, 2001) RAZONES PARA EL PESIMISMO: Dimensiones catastróficas.

27. ● Son muy frecuentes. El 81% de las depresiones en la población general son ligeras o moderadas. (Wacker et al. Int J Methods Psychiat Res , 2: 91-100, 1992) ● Estos pacientes son cada vez más jóvenes, con sintomatología ligera y aspecto más “neurótico” (mayor riesgo de no detección). (Muncie. Canad Psych Assn J , 8: 217-224, 1963) (Oltman y Friedman. Arch Gen Psychiatry , 13: 544-551, 1965) (Roshental. Am J Psychiatry , 6: 671-681, 1966) (Paykel. Br J Psychiatry , 118: 275-288, 1971) (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila : La Melancolia . Aula Médica. Madrid. 2005 ) ● Están en la primera fase y son más ansiosos (mayor riesgo de no detección). (Tollefson et al. Int Clin Psychopharmacol , 8: 281-293, 1993) (Ramos Brieva y Cordero Villafáfila : La Melancolia . Aula Médica. Madrid. 2005 ) RAZONES PARA EL PESIMISMO: Dimensiones catastróficas. 2 1 729.000 X 0,81 = 2 1 210.490 personas con depresiones ligeras o moderadas

28. RAZONES PARA EL PESIMISMO: Psiquiatría de enlace. ● Trastornos adaptativos (anx/depr) diagnóstico sobrerrepresentado entre pacientes médicos internados, lo que obstaculiza su diagnóstico y tratamiento. (Stahl. J Clin Psychiatry , 54 Suppl: 33-38 , 1993) (Liebowitz, J Clin Psychiatry , 54 Suppl: 4-7, 1993) ( Rothenhäusler et al. Psychiatr Danub , 20: 301-309, 2008) ● Los trastornos adaptativos son el diagnóstico más común en Psiquiatría de Enlace. (Wise y Rundell. Concise Guide to Consultation Psychiatry . 2 nd Ed. American Psychiatric Press, Washington DC, p 3, 1994) (Harvey y Pun. Int J Ment Health Nurs , 16: 161-167, 2007) ● Diagnostico de trastornos adaptativos superpuestos a depresión ansiosa (entidad que muchos no están dispuestos a reconocer) (Liebowitz, J Clin Psychiatry , 54 Suppl: 4-7, 1993) ● Los psiquiatras de enlace “ tienen algunos problemas en diferenciar entre los trastornos adaptativos y los depresivos ”. (Malt et al. J Psychosom Res , 41: 451-463, 1996) ● 10-15% pacientes de atención primaria son ansiosos o depresivos. ( Eisenberg. N Engl J Med , 326: 1080-1084, 1992 ) ● 9-21% pacientes médicos ingresados son diagnosticados de trastornos adaptativos. ( Popkin MK, et al. Psychosomatics , 31: 410-414, 1990 ) ● Pacientes médicos internados: 16% trastornos humor; 24% adaptativos; 6% “neuróticos”. (García-Camba et al. Arch Neurobiología supl 2: 23-33, 1997) ● La situación no ha cambiado en los últimos diez años ( Rothenhäusler et al. Psychiatr Danub , 20: 301-309, 2008)

29. Recordando a Kurt Schneider (1887-1967) Jesús Ramos Brieva [email_address] GRACIAS POR SU ATENCIÓN