Este documento presenta una introducción al trastorno de ansiedad por la enfermedad. Explica que entre el 10-30% de pacientes en atención primaria presentan quejas somáticas sin patología orgánica identificada, y analiza la prevalencia e interpretaciones diagnósticas de la hipocondría. Además, resume los principales modelos cognitivos como la amplificación somatosensorial y la interpretación catastrófica de síntomas. Por último, resume los enfoques conductuales y cognitivo-conductuales para el tratamiento, incluy

1. TEMA 12
Tratamientos Basados en la
Evidencia para el Trastorno de
Ansiedad por la Enfermedad

2. Introducción
 Entre el 10% y el 30% de los pacientes de médicos de atención primaria
presenta quejas somáticas pese a haber sido descartada patología orgánica.
 La proporción es más elevada en las consultas de médicos especialistas.
 No todos reunirían los requisitos para el diagnóstico de hipocondría.
 Prevalencia de la hipocondría en contextos médicos
 Según el DSM-IV oscila entre el 4% y el 9%
 Se realizan pocos diagnósticos de hipocondría:
 Realizar este diagnóstico es secundario a la labor principal del médico que consiste en
detectar la presencia de un trastorno orgánico
 Muchos pacientes la consideran una molestia más que un trastorno
 Resulta difícil separarla de otros desórdenes físicos y psiquiátricos
 Existe poca información sobre su respuesta al tratamiento
 En la década de los 90 hay un marcado interés por su estudio, especialmente, en
el nivel terapéutico.
 Auge de las terapias conductuales y/o cognitivo-conductuales.

3. Cambios y Criterios Diagnósticos
DSM-5
Se elimina la clasificación de “hipocondría”
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR LA ENFERMEDAD
(categoría “Síntomas somáticos y trastornos relacionados”)
Tipo buscador Tipo evitador

4. MODELOS EXPLICATIVOS DE
CORTE COGNITIVO

5. Amplificación somatosensorial
(Barsky, 1992)
 Desempeña un papel etiopatogénico en la hipocondría.
 Puede adoptar otras funciones:
 Característica específica asociada a diversas alteraciones psicológicas con
sintomatología física (p.ej., TP).
 Papel importante en procesos de somatización transitorios y no patológicos
que se derivan de las situaciones estresantes.
 Explicar las diferencias en sintomatología física detectadas en sujetos que
presentan la misma condición médica (p.ej., artritis reumatoide).
 Las personas con hipocondría amplifican una extensa variedad de síntomas
somáticos y viscerales:
 Las sensaciones fisiológicas y anatómicas normales (movimientos intestinales,
variaciones en tasa cardiaca).
 Las disfunciones benignas y enfermedades leves (zumbidos pasajeros,
contracciones nerviosas de los párpados).
 Los concomitantes viscerales o somáticos de un estado emocional (ansiedad,
arousal cardiovascular con ira).

6. Amplificación somatosensorial
(Barsky, 1992) (cont.)
Aumentan sus sensaciones físicas y tienden a experimentarlas como más
intensas, nocivas, amenazadoras y perturbadoras.
 Su “estilo somático amplificador” se caracteriza por:
 Propensión a vigilar en exceso el estado del cuerpo.
 Tendencia a seleccionar y a centrarse en determinadas sensaciones
poco frecuentes o débiles.
 Inclinación a considerar dichas sensaciones como peligrosas e
indicadoras de enfermedad.
 La amplificación puede ser:
 Rasgo
 Estado: Influido por diversos factores:
 Cogniciones (p.ej., información y conocimientos, creencias).
 Contexto situacional (p.ej., feedback de otras personas).
 Atención.
 Estado de ánimo.

7. Interpretación catastrófica de los síntomas
(Warwick y Salkovskis, 1990)
 Interpretación errónea de los síntomas físicos no patológicos como
señal de enfermedad orgánica grave.
 Qué perpetúa la preocupación por la salud:
 Las conductas de auto-inspección y búsqueda de información
tranquilizadora, inicialmente producen un descenso de la ansiedad, pero
posteriormente la incrementan:
 Impiden que el sujeto aprenda que aquello que teme no le está ocurriendo.
 Provocan que continúe prestando atención a sus pensamientos negativos.
 Influyen directamente en los cambios corporales que produjeron los
pensamientos iniciales.

8. Modelo Cognitivo del desarrollo de la
Hipocondría (Warwick y Salkovskis, 1990)
Experiencia previa
(muerte del padre hace 15 años de un tumor)
Formación de supuestos disfuncionales
(los síntomas físicos son señal de enfermedad, si no, no existirían)
Incidente crítico
(muerte inesperada de un amigo)
Activación de supuestos
(si me noto “este síntoma” es porque tengo una enfermedad)
Imágenes/pensamientos automáticos negativos
ANSIEDAD POR LA SALUD, HIPOCONDRÍA
Tomarme el pulso Ansiedad, tristeza Tendré 1 infarto Palpitaciones
CONDUCTUAL AFECTIVA COGNITIVA FISIOLÓGICA

9. Factores de mantenimiento de la
Hipocondría (Salkovskis, 1989)
Desencadenante
(Información, acontecimiento, enfermedad, imagen)
Percepción de amenaza
Interpretación de las sensaciones Aprensión
y/o signos corporales como
indicadores de enfermedad grave
Incremento de la Conducta de
focalización de Arousal comprobación
la atención en el fisiológico y búsqueda de
cuerpo información
tranquilizadora
Preocupación por la percepción
de alteración/anormalidad de las
sensaciones/estado corporal

10. Evaluación Psicológica
(Directrices generales siguiendo el Modelo CC de
Warwick, 1995)
 Realizar un correcto diagnóstico diferencial:
 Prestar atención a las enfermedades orgánicas que se acompañan de quejas
somáticas que pueden confundirse con síntomas somatoformes.
 Descartar la presencia de otros desórdenes psicológicos, especialmente,
trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad (p.ej., TP, TAG, TOC),
trastornos facticios, trastornos psicóticos.
 Elaborar una explicación detallada de la psicopatología del paciente:
 Apropiada formulación psicológica de su problema
 Establecer una adecuada relación terapéutica con el paciente:
 Que el paciente perciba la evaluación como satisfactoria y completa y al
terapeuta como empático y competente.
 Que el paciente se muestre dispuesto a acatar las estrategias terapéuticas
que se propongan.

11. TRATAMIENTOS
CONDUCTUALES Y
COGNITIVO-CONDUCTUALES

12. INTRODUCCIÓN (Botella y Martínez, 1997)
 Dificultad implícita en el abordaje terapéutico de la hipocondría:
Considerada como un trastorno reticente al cambio y con mal pronóstico.
 Debido a (Barsky, Geringer y Wool, 1988):
 Los pacientes suelen responder a las intervenciones médicas desarrollando
complicaciones, exacerbando los síntomas o presentando nuevas quejas.
 Presentan gran resistencia a recibir tto psiquiátrico o psicológico.
 Se muestran, por un lado, apegados y dependientes de sus médicos y, por
otro, hostiles y con tendencia a rechazar los ofrecimientos de ayuda.
 El desinterés de profesionales de la salud también fomenta esta creencia.
 No obstante, creciente entusiasmo por el estudio de este problema en la década
de los 90.
 Diseño de estrategias terapéuticas prometedoras procedentes de los modelos
teóricos de corte cognitivo.

13. TRATAMIENTO HIPOCONDRÍA
-TÉCNICAS CONDUCTUALES:
 Exposición y prevención de respuesta
 Por la similitud que existe entre la hipocondría y los
trastornos de ansiedad (fobias y TOC)
 Los resultados obtenidos en algunos estudios (Furst y Cooper,
1970; Tearnan et al., 1985; Warwick y Marks, 1988; entre
otros) parecen evidenciar su eficacia.
- PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
ESTRUCTURADOS:
 El tratamiento del “estilo somático amplificador”
(Barsky et al., 1988)
 El tratamiento de las interpretaciones catastróficas y
los supuestos disfuncionales (Warwick y Salkovkis,
1990)

14. El tratamiento del “estilo somático amplificador”
(Barsky et al., 1988)
 La terapia se presenta como un curso formativo.
 Terapia grupal, 6-8 pacientes. Sesiones semanales durante mes y medio.
 Analizar los factores implicados en la amplificación o atenuación de los
síntomas:
 Papel de la atención y uso de la relajación
 Cognición y reatribución de síntomas benignos
 Contexto situacional
 Papel del afecto y los conflictos de dependencia
 En el estudio controlado de Avia et al. (1996) se encontraron mejorías en el
grupo tratado, que se mantuvieron en los seguimientos.

15. Programa de tratamiento cognitivo-conductual
(Botella y Martínez, 1997)
 Estructurado a partir de las directrices sugeridas por Warwick y Salkovkis
 Elementos:
 Obtención del compromiso del paciente
 Durante 4 meses considere sus síntomas como un problema de ansiedad
 Cambio de las conductas desadaptativas
 Autoobservación de los episodios de ansiedad por la salud
 Identificación de desencadenantes, pensamientos negativos y conductas inadecuadas.
 Reatribución de los síntomas
 Por medio de técnicas verbales y experimentos conductuales.
 Modificación de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad
 Estudios de caso (Warwick y Salkovkis, 1989; Martínez y Botella, 1995) y
estudios controlados (Warwick, Clark y Cobb, 1994) encuentran mejorías
en los pacientes tratados

16. PROTOCOLO DE SESIONES DE
EVALUACIÓN E
INTERVENCIÓN

17. Fase de evaluación
 Sesiones I y II. Entrevista:
1. Descubrir la actitud del paciente hacia el tratamiento psicológico.
2. Tácticas para conseguir la cooperación del paciente:
 La terapia psicológica también puede ayudar con los problemas físicos.
 Necesidad de hacerle la evaluación para poder decidir si le podemos
ayudar y si quiere recibir el tratamiento.
 Plantearle si alguna vez ha dudado de que pudiera estar equivocado en
cuanto a tener una enfermedad.
3. Breve descripción del problema.
4. Inicio y curso del problema.
5. Descripción detallada del problema:
 Descripción de una situación reciente: situación, síntomas físicos,
cogniciones, conductas y emociones
6. Variables moduladoras.
7. Evitación:
 Evitación activa y pasiva. Pensamientos asociados.

18. Fase de evaluación
 Sesiones I y II. Entrevista (Cont.)
8. Reacción de otras personas significativas.
9. Historia de tratamientos anteriores.
10. Grado de interferencia: social/laboral/ocio.
11. Creencias acerca del origen, causa y curso del problema.
12. Creencias generales sobre naturaleza y significado de los síntomas
 Determinar las creencias disfuncionales acerca de la salud y de la
enfermedad
13. Situación psicosocial:
 Historia familiar de enfermedades y actitudes hacia ellas.
Auto-observación y auto-registro:
 Diario de hipocondría: sensaciones experimentadas, gravedad,
situación contextual, atribuciones causales y grado de creencia,
emociones y conductas

19. Fase de evaluación
 Cuestionarios de autoinforme de variables clínicas
generales:
 STAI (Spielberger, Gorush y Lushene, 1970)
 BDI (Beck, 1978)
 MMPI: Escala de Hipocondriasis
 Escala de Adaptación (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo,
2000).
 Cuestionarios específicos de hipocondría:
 Escalas de Actitudes hacia la enfermedad (IAS: Kellner, 1987)
 Cuestionario de conducta de enfermedad (IBQ: Pilowsky y Spence,
1983)
 Escala de amplificación somatosensorial (Barsky, Wyshak y
Klerman, 1990)
 Cuestionario de evaluación del estado actual: para la valoración
semanal
 Auto-registros: diario de hipocondría (forma simple y ampliada)

20. Fase de Tratamiento
 Objetivos:
 Detectar los supuestos disfuncionales y reemplazarlos por creencias
más adaptativas
 Conseguir la reatribución de los síntomas
 Suprimir los comportamientos involucrados en el mantenimiento del
problema.
 10 sesiones de 1 hora con una periodicidad semanal
 Fases:
1. Formulación del modelo y obtención compromiso (sesiones 1 y 2)
2. Estrategias de intervención (sesiones 3-8)
3. Prevención de recaídas (sesiones 9 y 10)

21. Formulación del modelo y obtención del
compromiso terapéutico
 1ª Sesión:
1. Plantear la hipótesis que el paciente considera que explica el
problema: “trastorno orgánico”
2. Proponer una nueva hipótesis alternativa a la anterior: “problema
psicológico”
 No hay datos que apoyen esta hipótesis: no le han detectado ninguna
enfermedad
 Posibilidad de contemplarlo como un problema psicológico.
 Componente educativo.
 Presentación del modelo cognitivo-comportamental de la hipocondría de
Warwick y Salkovskis, con ejemplos
 Elaboración de un modelo similar para el caso del paciente
 Si no le da credibilidad, plantearle si en algún momento ha dudado,
aunque sea un 1% acerca de su hipótesis.
3. Tareas para casa:
 Que reflexione sobre el contenido de la sesión y haga un listado acerca
de las ideas con las que está de acuerdo y con las que no lo está.

22. Formulación del modelo y obtención del
compromiso terapéutico
 2ª Sesión:
1. Aclaración de las dudas respecto al modelo de la hipocondría
2. Comparación de las dos hipótesis explicativas del problema
 Evaluación de lógica, utilidad, ventajas e inconvenientes de cada una
de las hipótesis
3. Establecimiento del contrato terapéutico
 Que aborde su problema de acuerdo con la nueva hipótesis durante
8 semanas.
 Debe acumular evidencias acerca de esta hipótesis.
 Si quiere realizarse una prueba médica final antes, aprovecharla para
mostrarle el papel que juega en el mantenimiento de su problema.
4. La lógica del tratamiento
 Pretende romper el círculo vicioso que mantiene el problema.
5. Tareas para casa
 Que reflexione acerca de cómo cree que va a ser su tratamiento.

23. Factores de mantenimiento de la
Hipocondría (Salkovskis, 1989)
Desencadenante
(Información, acontecimiento, enfermedad, imagen)
Percepción de amenaza
Interpretación de las sensaciones Aprensión
y/o signos corporales como
indicadores de enfermedad grave
Incremento de la Conducta de
focalización de Arousal comprobación
la atención en el fisiológico y búsqueda de
cuerpo información
tranquilizadora
Preocupación por la percepción
de alteración/anormalidad de las
sensaciones/estado corporal

24. Estrategias de intervención
 3ª Sesión:
1. Aclaración de las dudas acerca del tratamiento
2. Discusión del factor conductual en el mantenimiento del
problema:
 Someter a prueba su creencia de que la conducta “le mantiene a
salvo de una enfermedad grave”
 Determinar si las conductas que el paciente cree que alivian sus
síntomas realmente lo hacen.
 Que haga las conductas que evita (p.ej., hacer ejercicio físico): ocurre lo
que teme?
 Que presione con fuerza la parte del cuerpo: repercusiones de la
autoinspección.
 Resultados médicos como mantenimiento del problema: Prueba médica
final realizada.
 Frecuente lectura sobre enfermedades

25. Estrategias de intervención
 3ª Sesión (continuación):
3. Lista de “autoprohibiciones”
 Realizar visitas médicas innecesarias.
 Hablar de sus síntomas a personas allegadas.
 Informarse acerca de enfermedades.
 Observarse o tocar las zonas del cuerpo que le preocupan.
4. Pautas de actuación para los familiares
 Cuando hable de sus síntomas, contestarle “no puedo contestar a tus
comentarios”
5. Tareas para casa
 Que haga una lista de lo que ha aprendido en la sesión y tareas de
afrontamiento.

26. Estrategias de intervención
 4ª Sesión:
1. Aclaración de los problemas con las “autoprohibiciones”
2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los
síntomas (I):
a) Prueba de hipótesis.
Examinando las pruebas a favor y en contra de la interpretación negativa de los síntomas
y de la explicación alternativa.
b) ¿Existen, por tanto, otras interpretaciones alternativas a lo que me sucede?
c) ¿Me he planteado metas poco realistas e inalcanzables?
Es imposible estar completamente seguros de que no estamos enfermos
d) ¿Estoy olvidando hechos relevantes o centrándome demasiado en hechos
irrelevantes? Que no se centre exclusivamente en el malestar físico.
e) ¿Qué pensaría otra persona en mi situación?
3. Tareas para casa:
 Planificar un “experimento conductual”.
 Rellenar el Diario de hipocondría (forma ampliada).
 Practicar la respiración lenta y/o la relajación muscular, si se requiere.

27. Estrategias de intervención
 5ª Sesión:
1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las
interpretaciones negativas de los síntomas (I)
2. Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los
síntomas (II)
 Análisis de la posibilidad de sobrevalorar la probabilidad de estar
enfermo.
 Uso de gráficas donde muestran la probabilidad de que padezca lo que
teme.
 “Hora de preocuparse”: exposición imaginada a la enfermedad que teme.
3. Tareas para casa:
 Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse” y el diario
ampliado.

28. Estrategias de intervención
 6ª Sesión
1. Aclaración de los problemas con el cuestionamiento de las
interpretaciones negativas de los síntomas (II)
2. Papel de la autoatención en la percepción de las sensaciones corporales
 Manipular el centro de atención durante la sesión.
 Al centrarse en una sensación tiene mayor conciencia de ella.
3. Efectos paliativos de la distracción
4. Entrenamiento en técnicas de distracción
 Centrarse en un objeto: describirlo con mucho detalle.
 Conciencia sensorial: que preste atención a toda la información sensorial.
 Ejercicios mentales: contar de 1000 a 0 restando de 6 en 6.
 Actividades absorbentes.
 Recuerdos y fantasías agradables.
5. Tareas para casa:
 Rellenar el cuadernillo de la “hora de preocuparse”, el diario ampliado y
practicar las técnicas de distracción.

29. Estrategias de intervención
 7ª y 8ª Sesión:
Están menos estructuradas, su contenido depende de la
evolución del paciente:
1. Reestructuración de las imágenes espontáneas desagradables
2. Profundizar en el concepto de creencia disfuncional
3. Identificación y discusión de las creencias disfuncionales
4. Tareas para casa

30. Prevención de recaídas
 9ª Sesión:
1. Repaso del contenido de las sesiones anteriores
2. Repaso de la evolución del paciente a lo largo de la terapia
3. Valoración por parte del paciente de esta evolución
 Se examina también su estimación sobre los factores responsables de su
evolución
4. Valoración de las creencias residuales del paciente
5. Expectativas futuras del paciente respecto a la preocupación por la salud
6. Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras
sensaciones corporales
7. Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas
8. Tareas para casa
 Responder unas cuestiones acerca de los componentes del tratamiento.

31. Prevención de recaídas
 10ª Sesión:
1. Comentario de las respuestas del paciente a las
preguntas formuladas
2. Resolución de dudas finales respecto al tratamiento
3. Valoración final de la terapia
4. Insistencia en la conveniencia de practicar las
estrategias aprendidas con el fin de conservar y
generalizar la mejoría
5. Programación de las evaluaciones de postratamiento y
seguimiento