Este documento ofrece orientación sobre cómo realizar un examen médico efectivo y elaborar un resumen de la enfermedad actual del paciente. Explica que la anamnesis es fundamental para el diagnóstico y debe incluir detalles sobre los síntomas del paciente, así como medir y registrar los síntomas de manera precisa. También recomienda formular una hipótesis inicial y evaluar otros síntomas que la apoyen u opongan para llegar a un diagnóstico.

1. ENFERMEDAD ACTUAL Dr. JOE LOPEZ DIAZ

2. SEMIOLOGIA O SEMIOTICA Estudio de los signos y síntomas de las enfermedades SIGNOS Manifestaciones objetivas físicas ó químicas que se reconocen al examinar al enfermo. SINTOMAS Trastornos subjetivos experimentados por el paciente, obtenidos por el médico en el interrogatorio

3. PROPEDEUTICA O SEMIOTECNIA Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los signos y síntomas y con ello elaborar el diagnóstico e identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica

4. INTERROGATORIO Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico. Una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que 10 horas de exploración Cuanto más sabe el facultativo, tanto más datos le proporciona la anamnesis La anamnesis es la parte fundamental e insustituible del diagnóstico

5. INTERROGATORIO El paciente no es sólo un objeto de estudio Debe ser evaluado como una persona que sufre Debe dejarse que el enfermo exponga libremente sus molestias Cuando el enfermo se detiene por no saber que decir; interviene el médico ( interrogatorio dirigido )

6. INTERROGATORIO Durante el interrogatorio debe evitarse el tecnicismo médico especialmente frente a personas de humilde condición. Existen términos usados con frecuencia en el ámbito rural que deber ser conocidos por el médico. Ex: Hacer cuerpo Compañones

7. INTERROGATORIO Durante el interrogatorio el médico sigue la exposición con los ojos y oídos, valorando entre otras cosas la actitud, facies, hábito corporal,talla, estado de nutrición, marcha y movimientos anomalías de la voz ( disfonía )y del lenguaje ( disartria, afasia ) De esta manera la anamnesis puede ir animada de una orientación o intención diagnóstica

8. ENFERMEDAD ACTUAL Es el eje central de la historia clínica Debe escribirse como una narración lúcida, sucinta y cronológica Debe ser entendida por el autor y otros lectores Se inicia la narración del paciente diciéndole : “ Cuénteme su problema “ ó “ Cuénteme lo que le pasa “. Escuche un poco lo que cuenta el paciente sin interrumpirlo.

9. ENFERMEDAD ACTUAL Cuando se menciona un síntoma que sugiere diversos trastornos; deberá anotarse la presencia o ausencia de síntomas concomitantes. Ex : Dolor en hipocondrio derecho ( relacionado a ingesta grasa, hubo ictericia ? ) Cuando el trastorno sigue sin aclararse durante la elaboración de la historia, deberá incluirse mayores detalles.

10. ENFERMEDAD ACTUAL Conforme se despliega la narración; someta cada síntoma que aparezca a las tres primeras de cuatro etapas : 1.Acumulación de hechos : HC 2.Valoración de hechos ( Credibilidad ) 3.Preparación de hipótesis Una vez formada la hipótesis valore otros síntomas específicos que avalen o descarten el presunto diagnóstico. ( Ex . Dorsalgia , edema de miembros inferiores ).

11. ENFERMEDAD ACTUAL Es de importancia para la valoración de los síntomas; la medición de los mismos Ex : Hemoptisis ( cc ) Dolor ( Escala del dolor ) Disnea ( Tipo de esfuerzo ) Se debe anotar de manera gráfica las dosis, formulación, horas de administración de medicamentos y precisar si estos lo han mejorado o deteriorado

12. ENFERMEDAD ACTUAL Finalmente se recomienda asímismo determinar que tipo de actividad está en condiciones de realizar actualmente el paciente para identificar de qué manera la enfermedad ha disminuído la calidad de vida del mismo

13. SINTOMA PRINCIPAL Es aquella manifestación subjetiva y a veces objetiva que es motivo de consulta ó ingreso a un centro hospitalario. Disnea Epigastralgia Fiebre Puede ser en algunas circunstancias un causal objetivo potencial de muerte Hemorragia digestiva Coma