DIAPOSITIVAS

1. ENFERMEDAD
DE PARKINSON

2. DEFINICIÓN
Fue descrita por
primera vez en el año
1817 por James
Parkinson
«Ensayo sobre la
parálisis temblorosa»
Las manifestaciones
clínicas cardinales de
la EP
Temblor en reposo,
acinesia y
de la
rigidez,
alteración
marcha.
La pérdida neuronal
progresiva en
sustancia negra del
mesencéfalo
El
degenerativo
también a
proceso
afecta
otras
estructuras neurales
Su etiología es
desconocida
La causa subyacente
sería la combinación
de factores
ambientales y
genéticos
Es una enfermedad
que no tiene cura.
Tiene un proceso
crónico y un curso
lentamente
progresivo
Enfermedad
de Parkinson
Es la segunda forma
más común de
neurodegeneración,
luego de la
enfermedad de
Alzheimer.

3. EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Parkinson (EP) es el tipo de parkinsonismo más
frecuente, cerca de 10 millones de personas en el mundo la padecen.
La prevalencia global de EP varía entre 100-300 por cada 100.000
habitantes.
Afecta al 1% de la población mayor de 60 años y su pico es entre
los 85 y 89 años con un 4-5%.
Es más común en los hombres (relación 1,4:1,0 hombre mujer) y
en las personas caucásicas.
La neumonía (11-28%), enfermedades cardiovasculares (12-19%) y
cáncer (12-14%) las principales causas de muerte.
En Perú, el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN) estimó en el
año 2014 que el 1% de la población en general tenía (EP) un aproximado
de 300 mil personas.

4. ETIOPATOGENIA Enfermedad de Parkinson
Edad y degeneración
neuronal
La pérdida neuronal natural por
el envejecimiento es apreciable
hacia los 40 años.
Susceptibilidad de las neuronas
dopaminérgicas al
envejecimiento por metabolismo
produce radicales oxidativo.
Selectividad lesional
No todas las neuronas
dopaminérgicas del cerebro son
igual de susceptibles al proceso
degenerativo de la EP.
Se atribuye a las propiedades de
descarga continua como
marcapasos de las neuronas de
la SN .
Factores genéticos
Autosómica recesiva: edad de
inicio menor de 40 años y una
condición desconocida.
La EP autosómica dominante es
más tardía, generalmente
aparece entre los 50 y los 60
años.
Factores ambientales
Mayor riesgo exposición a
pesticidas, traumatismos cráneo-
encefálicos, vida rural, ingesta
de agua de pozos.
Consumo de cafeína, tabaco o
alcohol, o la toma de
antiinflamatorios no esteroides
podrían ser factores protectores.
Resultado
factores
envejecimiento), genéticos
de la interacción de
naturales (el
y
ambientales.

5. PATOLOGÍA
Se caracteriza por la
degeneración de las
neuronas dopaminérgicas
en la sustancia nigra pars
compacta (SNc).
Existe pérdida de células
en el locus coeruleus, los
núcleos dorsales del
vago, los núcleos del
rafe, el núcleo basal de
Meynert
Estructuras
catecolaminérgicas del
tronco encefálico, incluida
el área ventrogénica.
Tres inclusiones
intraneuronales
distintivas: los cuerpos de
Lewy, los cuerpos pálidos
(pale body) y las neuritas
de Lewy
alfa-sinucleína
La
agregada es el
componente principal de
los cuerpos de Lewy en
las neuronas
dopaminérgicas de los
pacientes con EP.
La alfa-sinucleína se
produce en la sustancia
negra, se deposita en la
parte motora del núcleo
vago, en el bulbo olfatorio
y en el locus coeruleus.

6. FISIOPATOLOGÍA
El origen del proceso de degeneración que
sufren las neuronas dopaminérgicas
la
Disminución de
actividad del complejo I.
Desregulación de la
homeostasis
intracelular de calcio.
Muerte de neuronas
dopaminérgicas de la SN
pars compacta.
Mutaciones de genes: la
parkina y PINK generan
daño por estrés oxidativo
Puede ser Disfunción mitocondrial. Agregación de α-
sinucleina
Involucrada en el tráfico,
exocitosis de las
vesículas sináptica.
Liberación de
neurotransmisores
Alteración de la autofagia,
estrés del RE.
Gen SNCA que codifica la
proteína α-sinucleina producen un
mal plegamiento
Formación de fibrillas
similares a amiloides
Cuerpos de Lewy se
acumulan y podrían tener un
efecto neurotóxico
Inclusiones intracelulares
de la α-sinucleina.
Enzimas desencadenan una cascada
apoptótica en las neuronas
Neuronas
dopaminérgicas de la
SN pars compacta
Vía nigraestriatal se
proyecta hacia los ganglios
basales
Actividad de neuronas
estriatales cuyas eferencias
modulan la actividad del tálamo
Vía indirecta es inhibida
por la dopamina en los
receptores D2 de las
neuronas estriatales
Esta inhibición se pierde
en la EP por la
deficiencia de dopamina
Se desinhiben las
neuronas estriatales
Inhiben el GPe que
normalmente inhibe el
NST
EL NST envía proyecciones
glutamatérgicas hacia la SN
pars reticulata y al Gpi
Inhibe los núcleos talámicos
que se proyectan hacia la
corteza cerebral
Disminución de la
actividad locomotora y la
consiguiente bradicinesia
la vía directa
Excitada por la liberación de
dopamina sobre los receptores
D1 de las neuronas estriatales inhibición de
Se pierde en la EP
dando lugar a la
las
neuronas estriatales
Inhiben el GPi y la SN pars
reticulata que inhiben la actividad
del tálamo
enviar impulsos
a la corteza
Libre para
excitatorios
motora
Generando así la actividad
motora en forma de temblor.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La EP es una entidad compleja, con una
sintomatología diversa, que tiene
manifestaciones motoras y no motoras
Fase premotora o prodrómica de
muchos años en la que los
síntomas más frecuentes
Hiposmia
Somnolencia diurna
Hipotensión ortostática
Disfunción urinaria Alteración del sueño REM Trastornos afectivos y ansiedad Estreñimiento
Disfunción eréctil
FASCIE PARKINSONIANA
Hipomimia facial
Cara de jugador de Poker

8. Temblor
Predominio distal, de
flexoextensión de los dedos
de la mano
pronosupinación de
y
la
muñeca
Aumenta con el estrés de
sentirse observado, y
desaparece con el sueño
Signo del contador de
monedas, movimiento
repetitivo de frotamiento del
pulgar sobre el índice
Suele empezar en una mano
y, con el tiempo, pasa antes
a la pierna del mismo lado
que a la otra mano
El 10% de los pacientes
pueden presentar temblor de
acción (postural ± cinético)
de igual o mayor frecuencia
(6-8 Hz
En algunos pacientes es
posible encontrar temblor
postural
Aparece poco después
de que el paciente
extiende la mano.
A veces no tienen temblor
visible, pero se puede
apreciar por palpación de los
músculo
Registro mediante
electromiograma
(EMG)
El temblor típico de las
extremidades es de reposo
Con una frecuencia de 4-6
Hz
SINTOMAS MOTORES

9. Rigidez
La rigidez puede apreciarse
como intermitente , si coexiste
con temblor
Al extender el brazo parece
que se mueve la palanca de
una “rueda dentada”
La rigidez en una extremidad
aumenta con los movimientos
voluntarios de la otra (signo de
Froment).
Se expresa por una reacción
de acortamiento exagerada se
incrementa mucho la tensión
del bíceps y de su tendón al
flexionar pasivamente el codo
Aparece muy precozmente en
los músculos axiales del tronco
y del cuello
Es un estado continuo de
tensión y firmeza muscular
Dificulta el desplazamiento de
las articulaciones

10. Bradicinesia
Dificultad para realizar
los movimientos finos
Escribir,
abrocharse
pequeños o
coser,
botones
atar los
cordones de los zapatos
Están disminuidos los
movimientos
automáticos
Le cuesta buscar el
apoyo de los brazos
para levantarse de un
sillón
inactivo, la cara
Permanece quieto e
es
inexpresiva (amimia)
Mirada, fija, y el
parpadeo escaso
La escritura se vuelve
pequeña, micrográfica
Dificultad para ejecutar
dos actos motores en
forma simultánea.
La voz es hipofónica y
monótona
Se hace menos audible
y por último apenas
susurra.
Lentitud para efectuar
movimientos voluntarios
o automáticos
Hipocinesia:
Movimientos repetitivos
se acompaña de un
decremento progresivo
de la amplitud.

11. Alteraciones en la
marcha
Los pasos son cortos y se
pueden acelerar como
persiguiendo su centro de
gravedad (festinación)
Para caminar hacia adelante
y hacia atrás
Los giros se descomponen en
varios pasos pequeños, con
riesgo de bloqueos,
inestabilidad y caídas.
Los trastornos de la marcha,
que pueden dejar al paciente
parado, incapaz de dar un
paso, se acentúan cuando
debe atravesar una puerta
cruzar un paso de peatones o
un pasillo estrecho, y justo
cuando faltan un par de
pasos para llegar a la silla
donde quiere sentarse (o a
otro objetivo
marcha y también
Dificultad para iniciar la
para
detenerse a la orden

13. Alteraciones
posturales
evidentes en
No suelen ser
las
de
fases precoces
la enfermedad
El paciente tiende a
adoptar una postura
con flexión del
cuello y del tronco;
Los brazos también
están ligeramente
flexionados y más
pegados al cuerpo.
La desviación del
tronco puede ser un
síntoma precoz y se
nota o acentúa
cuando el paciente
está cansado
Camptocormia a la
postura de flexión
casi total por la
la
cintura durante
bipedestación
el 6-20%
pacientes
relaciona
gravedad
Puede aparecer en
de los
y se
con la
de la
enfermedad.
Si la enfermedad
avanza
asimétrica,
muy
el
paciente se inclina a
un lado

14. MANIFESTACIONES NO MOTORAS
La depresión y
la ansiedad son
comunes
Defectos neuroquímicos
subyacentes y muy en
particular con el defecto
serotoninérgico.
Trastornos
psiquiátricos
La demencia es frecuente con
la evolución y alcanza
al 80% de los pacientes con
15-20 años de enfermedad
Pérdida de la
fluidez verbal es
el defecto
neuropsicológic
o precoz que
indica mayor
riesgo hacia la
demencia.
Lentitud de los
procesos mentales
y de la toma de
decisiones
Alteración de la
memoria de trabajo o
secuenciación
cognitiva
Alucinaciones y
psicosis en estadios
avanzados
Psicosis y
Alucinaciones

15. Alteraciones del Sueño
El sueño tiende a
estar fragmentado ya
en fases precoces de
la EP
Es frecuente el sueño
sin atonía,
REM
puede
años
preceder en
a la
sintomatología
motora.
Con el avance de la
enfermedad se reduce el
sueño REM
Movimientos
anormales periódicos
de las piernas y el
síndrome de piernas
inquietas
Urgencia miccional y
la nicturia son muy
frecuentes y
distorsionan mucho el
sueño de los
pacientes.
Incomodidad derivada de
la inmovilidad y por los
dolores, calambres y
distonías
La frecuencia de las
apneas de sueño
también aumenta.

16. Trastornos
Autonómicos
Hipotensión ortostática
Es asintomática en el
60% de los pacientes
Problemas urinarios
Hiperactividad del
detrusor que produce
polaquiuria con
urgencia miccional y
con escapes fáciles
Estreñimiento
Lentitud de los
músculos intestinales y
efecto
de los
abdominales
secundario
fármacos
Sialorrea
Se debe a la
hipocinesia de la
deglución

18. COMPLICACIONES

19. Fluctuaciones Motoras
Deterioro de fin de dosis
(FenómenodeWearing «
off»
)
Acinesia matutina
OFF súbitos e
impredecibles
Retraso en el inicio
del efecto u ON
retardado
Falla de dosis o
fenómeno NO ON
Complicaciones más frecuentes del tto con Levodopa
El 50% lo presenta después de 05 años de tratamiento
Reaparición predecible de los síntomas de la EP antes de la
siguiente dosis programada de levodopa. Es la forma más
común de fluctuaciones motoras.
Reaparición de los síntomas de EP a primera hora de la mañana,
antes que la primera dosis de levodopa haga su efecto.
Los síntomas regresan inesperadamente con o sin una clara
relación con las dosis programadas
Los síntomas persisten por un largo tiempo después de tomar la
dosis de levodopa
No hay beneficio con la dosis de levodopa

20. Discinesias
Movimientos exagerados que presenta el paciente con la enfermedad cuando
lleva mucho tiempo usando levodopa , el tto produce movimientos anormales:
corea , distonía (incapacitantes), mioclonías y acatasia.
 Son las más frecuentes,sucedelasecuencia
M-D-M
 Ocurrecuando lalevodopa llegaasu
concentracmáxima en el cerebro.
 Hay movimientos involuntarios (corea)y
posturas mantenidas(distonías) que
representaun estado tóxico por lalevodopa.
 LacoreaPico-Dosis es lamás frecuentey la
más precoz delas distonías
DISCINESIASDE PICO DE DOSIS
(M-D-M: Mejoría-Discinesia-Mejoría)
DISCINESIASBIF
ASICAS
(D-M-D: Discinesia-Mejoría-Discinesia)
 Al inicio como al final entrelas dosis,
 Después delatomadeLevodopasucede lasecuenciaD-
M-D,correspondiendo al aumento y alacaídade
levodopasérica
 Pueden ser coreicosy distónicosen MM.II
 Son las peor tolerados

21. ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD
Escala de Hoehn y Yahr
 La evolución Total de la Enfermedad es variable, en promedio es 7.5 años desdela
aparición delos primeros signos hastallegaralaetapaterminal con elpaciente inválido.
 La tercera parte de los pacientes pueden presentar manifestaciones leves y permanecer
estableshasta 10 años
 Para valorar laprogresión y severidad delaenfermedad, sehan propuesto varias
clasificaciones:

22. Escala de Actividades de la Vida Diaria de Schawb & England

23.  Dificultad moderada para realizar actividades deVida Diaria
 Ayuda para vestirse, introducir elbrazo en lamanga,
abotonarse,afeitarse,levantarsedela cama,del sillón,
 Rigidez y laBradicinesia marcadas
 Arrastralapiernaal caminar
,no bracea,codos en flexión
 Síndromees bilateral,aunqueasimétrico.
 Reflejos posturalesconservado y no hay congelación de la
marcha
EstadiajeenfuncióndeDiscapacidadyComplicacionesdeEP
ENFERMEDAD LEVE
 Ligeradisminución debraceo delado
afectado
 Leverigidez y temblor
 IncapacidadNulao Mínima
 Realiza todas actividades delavida diaria,le
cuestaabotonarseel primer botón y girar con
rapidez delacama
 IniciaTerapiacon Levodopa
ENFERMEDAD MODERADA

24.  Después 2-7años debuena respuesta aLevodopa, empeora
 PresentafluctuacionesdeMovimiento ,Discinesiasy
alteraciones decomportamiento
 Pérdidadeeficaciadelos medicamentos.
 Estas complicacionespueden ser debidastantoalaexposición
allos agentesdopaminérgicos como alaprogresión dela
propiaenfermedad
 Ocurreen 40% delospacientes con 06 años deevolución.
ENFERMEDAD AVANZADA

25. DIAGNÓSTICO
De dx clínico, basado en signos característicos y
síntomas asociados, especialmente en las primeras
etapas.
Un dx clínico preciso es fundamental para que la
farmacoterapiadelaEP seaefectiva.
No existen pruebas medicas especificas par determinar si
una persona padece de Parkinson, pero algunos tipos de
imágenes radiológicas como una imagen de resonancia
magnética o una TAC ayudan al medico a descartar otra
enfermedadquepuedeestar causando los síntomas.

26. Criteriosdiagnósticosclásicos
Sensibilidad: 91%
Valor predictivo positivo: 98%

28.  Evaluación de los efectos clínicos de la facilitación rápida de la
transmisión dopaminérgicacentral.
 Se usaparaelapoyodeldiagnóstico clínicodelaEP
.
 Losdos fármacos empleados en estetipo depruebason:
Test farmacológicasconagentes
dopaminérgicos
Test de levodopa
 Acción presinápticay postsináptica
 Sellevaacabo típicamentepor lamañana
 DosisúnicadelevodopaVO
 Seesperaunarespuestapasado 30 minutos
Test de apomorfina
 Acción postsináptica
 Inyección subcutánea
 Administrar en dosiscrecientes
 Dos objetivos:
- Diagnóstica:Confirmar o excluir laEP
- T
erapéutica:Determinar ladosis eficaz

29. TRATAMIENTO
Pacientes sin compromiso
funcional: Inhibidores de la
monoaminooxidasa tipo B
(iMAO-B), amantadina o
anticolinérgicos.
Pacientes con compromiso
funcional tener en cuenta la
edady estadocognitivo:
Aquellos de mayor edad (≥ 65
años) y con deterioro
cognitivo se recomienda
iniciar con levodopa, vigilando
la aparición de alucinaciones y
trastornosdelaconducta
Pacientes de mayor edad sin
deterioro cognitivo se puede
emplear levodopa asociada a
otros fármacos anti
parkinsonianos
Pacientes jóvenes (< 65 años)
evitar la levodopa como terapia
inicial o usarse a dosis bajas,
prefiriendo los agonistas
dopaminérgicos.
Existen diferentes opciones farmacológicas disponibles para el
tratamiento inicial de la EP
, las cuales dependen del compromiso
funcional del paciente en las actividades laborales o cotidianas y la
percepcióndeéstefrenteasu enfermedad.
TratamientoFarmacológico

30. Fármacomásimportanteen
elTtodelaEP
Precursor dopamina,no sufre rápida
degradación deéstaen el TGI pero sí
sedegrada en la circulación sistémica,
lo cual seprescribejunto a inh. de la
descarboxilasa (carbidopa o
benserazida), logrando disminuir los
efectos secundarios al permitir una
mayordistribuciónenelSNC.
Se inicia dosis baja usando
tabletas de100mg levodopay 25
mg carbidopa, se indica la mitad
de la tableta dos o tres veces al
díaacompañadadelascomidas
Las dosis altas deben ser
evitadas porque aumentan el
riesgodediscinesias.
Los efectos secundarios son las
náuseas, vómitos, cefalea y en
pacientes de mayor edad puede
aparecer delirio, agitación,
alucinacionesopsicosis.
Más de la mitad delos pacientes
con EP desarrollan
complicaciones asociadas al
tratamiento con levodopa luego
de 5-10 años de iniciado el
tratamiento.
Estas complicaciones
incluyen: fluctuaciones
motoras (fenómeno de
desgasteo “
wearing-off”),
discinesias
Levodopa

31. Este grupo genera estimulación directa sobre receptores de dopamina, destacándo entre ellos el ropinirol,
pramipexolyrotigotina.
Asociados a menos fluctuaciones motoras y discinesias en comparación con levodopa y se les considera ahorradores de
levodopa porque retrasan la necesidad de emplear este medicamento y por tanto la aparición de discinesias asociadas al
tto.
En laEP tempranalosagonistasdeladopaminatienenunaeficaciacomparablealevodopa.
En fasesavanzadasestaeficaciadisminuye,porlo cual seusanenmonoterapiaen pacientesjóvenes
quenotienencompromisocognitivoo enpacientesmayoressincompromisocognitivo.
Es necesarioasociarlosalevodopacuandoyanologrenunbuencontroldelossíntomas.MAYOR
EFECTOENSINTOMASCOMODEPRESIÓNYSUEÑO
Lasdosisinicialesdebenserbajasyaumentarseprogresivamente,pramipexol seiniciacon0,125mgtresvecesaldíahastallegara
1,5-4.5mg/día; larotigotinaseiniciaenparchesde2mg para24horashasta16mg en24horas;mientrasqueelropinirolse
empiezacon0,25mgtresvecesaldíahastallegara3mg.
Agonistasdopaminérgicos

32. La selegilina y rasagilina inhiben demanera irreversiblela MAO-B,
mientras que la safinamida es un inh. selectivo y reversible de la
MAO-B,ambosmecanismosevitanladegradacióndeladopamina.
Usados en el tto sintomático inicial de la EP, pero la mejoría en los
síntomas solo es leve por lo que es necesario asociarlos a otros
medicamentos
Generan pocos efectosadversos,puedenmejorarla calidaddevida,
retrasan la necesidaddelevodopa y,en caso de la rasagilina, podría
estarasociadoaunefectoneuroprotector.
Las dosis : selegilina 5 mg/día en terapia asociada a levodopa,
rasagilina 1 mg/día en monoterapia o 0,5-1 mg/día en terapia con
levodopay safinamida50-100mg asociadaalevodopa.
Los efectos adversos incluyen náuseas, cefalea, mareo, hipotensión
ortostática,confusiónyalucinaciones.
Medicamentoantiviral,bloqueareceptoreesNMDA (N-metil-D-
aspartato)deglutamato
Acciónanticolinérgicay aumentaconcentracionesdedopamina.
LograefectoslevesytransitoriosenlossíntomasdelaEP porlo
queanteriormenteseusabacomomonoterapiaporperiodos
cortos
Asociadoalttoconlevodopacuandoaparecenfluctuaciones
motorasodiscinesias.
Ladosisdiariaesde300mg/díadivididaentresdosis.
Losefectosadversossoncefalea,náuseas,insomnio,edemade
tobillos,confusiónyalucinaciones.
Inhibidoresdelamonoaminooxidasatipo
B (iMAO-B)
Amantadina

33. pertenecen
trihexifenidilo,
En este grupo
el
la
y el
benztropina
biperideno
Indicados en pctes con
temblor que no responde a
levodopa o agonistas
dopaminérgicos, y pacientes
jóvenes sin compromiso
cognitivo que presentan
temblor con poca
bradicinesiay rigidez.
Se deben empezar a
dosis bajas y aumentar
progresivamente para
evitar efectosadversos
(xerostomía, visión
borrosa, midriasis,
fotofobia, confusión y
alucinaciones)
La dosis inicial
trihexifenidilo es de1mg/día
hasta 6 mg/día dividido en
tres dosis; la benztropina
inicia con 0,5-1 mg/día hasta
3-6 mg/día dividido en tres
dosis; y el biperideno que es
el único disponible en
nuestro medio se inicia con 2
mg dos a tres veces al día
hasta16mg/día.
La tolcapona y entacapona evitan el
metabolismo de L-dopa a 3-O-metildopa, con
lo cual aumentan la vida media plasmática de
la levodopa cuando se dan simultáneamente
con ésta.
Se usan en tto de las fluctuaciones motoras
asociadas al tratamiento con levodopa, aunque
su inicio conjunto con levodopa no retrasa la
aparición o disminuye la frecuencia de
discinesia.
La dosis inicial de tolcapona es 100 mg tres
veces al día, aunque no está disponible en
nuestro medio; la dosis de entacapona es de 200
mg con cada tableta de levodopa, hasta un
máximo deocho dosis por día.
Los efectos adversos más frecuentes son las
discinesias, alucinaciones, confusión, náuseas y
coloración delaorina.
Anticolinérgicos InhibidoresdelaCatecol-O-metiltransferasa(i-
COMT)

34. Tratamientoquirúrgico
Estimulación cerebral profunda (ECP)
En esta terapia de estimulación eléctrica
se implanta uno o más electrodos en
regiones cerebrales específicas, se
conectan a un marcapaso subcutáneo
implantado en el pecho desde donde se
modula eléctricamente los patrones de
despolarización, repolarización y
conducción del potencial de acción de las
neuronas.
Técnica de neuro modulación
cerebral , efectiva en quienes los
síntomas han progresado y perdido
respuesta a la terapia farmacológica,
en aquellos que no toleran sus
efectos adversos o cuyos síntomas
como el temblor son refractarios.

35. Gracias