Este documento describe la enfermedad de Parkinson, incluyendo su patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial y tratamiento. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la acumulación de la proteína alfa-sinucleína y una reducción de la dopamina en los ganglios basales, lo que causa parkinsonismo. Los principales síntomas son temblor en reposo, rigidez y bradicinesia. No existe cura, pero los síntomas se tratan con levodopa y agonistas de dopamina.

2.  Pertenece a una familia de trastornos
neurodegenerativos que se
caracterizan por una acumulación
neuronal de la proteína presináptica
sinucleína alfa y por grados variables
de parkinsonismo.

3.  Parkinsonismo: se define como una
escasez y lentitud de movimiento
(bradicinesia), temblor en reposo,
rigidez, marcha arrastrando los pies y
postura flexionada.

4. HISTORIA
 1817: James Parkinson
 1919: M. Tretiakoff observó que faltaban las
neuronas pigmentadas de la sustancia negra, y
que algunas neuronas sobrevivientes poseían
depósitos anormales citoplasmáticos:

5. Cuerpos de Lewy

6.  Durante la segunda mitad del siglo XX fue posible
determinar que esas neuronas utilizaban
dopamina como neurotransmisor y se
proyectaban sobre los núcleos caudado y
putamen.

7.  Casi todas las formas de
parkinsonismo resultan de una
reducción en la transmisión
dopaminérgica dentro de los ganglios
basales.

8. Anatomía patológica
 El examen anatomopatológico
macroscópico del cerebro en la
enfermedad de Parkinson
revela atrofia frontal leve con
pérdida del pigmento de
melanina oscuro normal del
mesencéfalo.

9.  Los cuerpos de Lewy tienen una alta
concentración de sinucleína alfa y son el
rasgo anatomopatológico distintivo del
trastorno.

11.  La consecuencia bioquímica de la pérdida de
células dopaminérgicas en la parte compacta de
la sustancia negra es una desnervación gradual
del cuerpo estriado, la principal proyección diana
para las neuronas con parte compacta de la
sustancia negra.

12. Fase preclínica
 Los síntomas se desarrollan cuando la
depleción de dopamina estriatal alcanza 50 a
70% de lo normal.
 Por lo general: inicia 5 años antes de que se
establezca el diagnóstico.

13. Patogenia
 En la enfermedad de Parkinson, las células
dopaminérgicas y otras más mueren a consecuencia de
una combinación de factores que incluyen:
 1) vulnerabilidad genética,
 2) estrés oxidativo,
 3) disfunción proteosómica y
 4) factores ambientales, que en
su mayor parte todavía no se han identificado.

14. CAUSAS DE PARKINSONISMO
Otros
Enf. Parkinson
75 %
25 %

15. CAUSAS DE PARKINSONISMO
Otros
Enf. Parkinson
75 %
25 %
- Origen genético
- Enfermedad CV.
- Fármacos

16. EPIDEMIOLOGÍA
 La enfermedad de Parkinson afecta a más de un millón
de individuos en Estados Unidos (alrededor de 1% de
las personas >55 años).
 La edad máxima de inicio es de 60 años (límites: 35 a 85
años) y la evolución de la enfermedad fluctúa entre 10 y
25 años.

17.  Los grupos familiares de formas autosómicas
dominantes y recesivas de la enfermedad de
Parkinson constituyen cerca de 5% de los
casos.

18. Factores de riesgo
 Antecedentes familiares positivos,
 sexo masculino,
 lesión craneal,
 exposición a pesticidas,
 consumo de agua de bebederos,
 y residencia en medios rurales.
 Son factores ligados con menor frecuencia a
enfermedad de Parkinson el consumo de café,
tabaquismo, uso de antiinflamatorios no esteroideos y
reposición de estrógeno en mujeres posmenopáusicas

19.  Se puede establecer un diagnóstico de enfermedad de
Parkinson con cierta confianza en pacientes que
presentan por lo menos dos de los tres signos
cardinales:

20. temblor en reposo, rigidez y
bradicinesia.

21.  El temblor es muy importante, ya que se
presenta en 85% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson verdadera.

22.  El inicio unilateral y gradual de síntomas apoya además
el diagnóstico.
 La facies de máscara, la disminución del parpadeo, la
postura encorvada y una menor oscilación del brazo
completan el cuadro clínico.

 Sensaciones vagas de debilidad y fatiga, incoordinación,
dolor y malestar.

23. Manifestaciones motoras
 La manifestación más discapacitante de la
enfermedad de Parkinson es la bradicinesia.

24.  El control motor fino también se ve alterado
según se pone de manifiesto por una merma en
la destreza manual y en la escritura a mano
(micrografía).
 El hablar suave (hipofonía) y la sialorrea son
otras manifestaciones molestas de la
bradicinesia.

25.  Típicamente, el temblor de reposo, con una frecuencia
de 4 a 6 Hz, aparece en un solo lado, primero en la parte
distal, afectando a los dedos de la mano y la muñeca,
donde puede presentar un movimiento de "hacer
píldoras".
 El temblor por lo general se disemina en sentido
proximal, ipsolateral y, en ocasiones, hacia la pierna
antes de cruzar al otro lado después de un año o más.

26.  Puede aparecer más tarde en los labios, la lengua y la
mandíbula, pero respeta la cabeza.
 La rigidez se percibe como una resistencia uniforme al
movimiento pasivo alrededor de una articulación por
toda la esfera de movimiento, lo cual da origen a una
calidad "plástica" característica.

27.  La distonía que afecta a la parte distal del brazo o la
pierna puede presentarse en una etapa temprana de la
enfermedad, sin relación con el tratamiento, ante todo en
pacientes más jóvenes.
 También es desencadenada por la farmacoterapia
antiparkinsoniana.

28.  Las anormalidades del equilibrio y la postura tienden a
aumentar conforme avanza la enfermedad.
 La flexión de la cabeza, el encorvamiento y la inclinación
de la parte alta del tronco, así como la tendencia a
conservar el brazo en una postura flexionada mientras
se camina, son comunes, lo mismo que los cambios en
la postura de los dedos de las manos y las manos.

29.  La inestabilidad postural es una de las características
más discapacitantes de la enfermedad de Parkinson
avanzada, contribuyendo a caídas y lesiones y a una
morbilidad y mortalidad importantes.
 No obstante, la inestabilidad postural relevante y las
caídas en los primeros años de la enfermedad son muy
sugestivas de un diagnóstico diferente del de
enfermedad de Parkinson.

30. Manifestaciones no motoras
 Entre los aspectos no motores de la enfermedad de
Parkinson están:
 Depresión y ansiedad,
 Alteraciones cognitivas,
 Trastornos del sueño,
 Anormalidades sensoriales y dolor,
 Pérdida del olfato (anosmia) y
 Alteraciones de la función autonómica.

31.  Los sueños vívidos y las alucinaciones que guardan
relación con el tratamiento dopaminomimético también
contribuyen a los trastornos del sueño.

32. La disfunción autonómica puede ocasionar
manifestaciones diversas, entre ellas
 Hipotensión ortostática,
 estreñimiento,
 sensación de urgencia para orinar y polaquiuria,
 sudación excesiva y
 seborrea.

33. Síntomas neuropsiquiátricos
 Los cambios en el talante, la cognición y la conducta son
manifestaciones comunes que acompañan a la
enfermedad de Parkinson en las etapas más avanzadas,
y pueden ser el resultado directo de este padecimiento o
de sus trastornos concomitantes (p. ej., enfermedad de
Alzheimer)

34.  La depresión afecta a casi 50% de los pacientes
con enfermedad de Parkinson y puede ocurrir en
cualquier fase del padecimiento.

35. Diagnóstico diferencial
 El diagnóstico diferencial de los síndromes
parkinsonianos requiere una anamnesis cuidadosa y
una exploración física minuciosa.
 Resonancia magnética: hidrocefalia, masas…

36. Diagnóstico diferencial

39. TEMBLOR ESENCIAL
 El temblor esencial a veces se confunde con el temblor
de reposo de la enfermedad de Parkinson, pero la
ausencia de otros signos de parkinsonismo y la
bilateralidad, la mayor frecuencia (8 a 10 Hz) y la
dependencia postural de los TE más el alivio importante
incluso con una pequeña cantidad de alcohol, ayudan a
distinguir esta forma de temblor en reposo de la
enfermedad de Parkinson.

41.  ¿TRATAMIENTO CURATIVO?
 ¿TRATAMIENTO PREVENTIVO?

42. 
 El restablecimiento farmacológico de la transmisión de
dopamina constituye la base para la farmacoterapia
sintomática de la enfermedad de Parkinson.
Falta de un
Solo neurotransmisor
Tratamiento
sustitutivo

43. LEVODOPA
DOPAMINA
NORADRENALINA
ADRENALINA
PRECURSOR NATURAL DE LA SÍNTESIS DE
DOPAMINA

44. TRATAMIENTO
 CONSIDERACIONES GENERALES:
 Las metas del tratamiento en la enfermedad de
Parkinson estriban en mantener la función y la calidad
de vida, y evitar las complicaciones inducidas por los
medicamentos.
 La bradicinesia, el temblor, la rigidez y la postura
anormal responden bien al tratamiento sintomático en
una etapa temprana del curso de la enfermedad.

45.  En cambio, los síntomas cognitivos, la hipofonía,
la disfunción autonómica y las dificultades del
equilibrio no responden bien.

46. INICIO DEL TRATAMIENTO:
 Desde un punto de vista práctico, se iniciará el
tratamiento dopaminomimético tan pronto como los
síntomas del paciente comiencen a interferir en su
calidad de vida.
 El agente ideal para el inicio del tratamiento sintomático
depende de la edad y del estado cognitivo del enfermo y,
en menor grado, de su tipo clínico y estado económico.

47.  Las opciones consisten en un preparado de levodopa o
un agonista de dopamina.
 Estudios controlados apoyan el punto de vista de que,
en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson,
la monoterapia con agonistas de la dopamina es bien
tolerada y reduce en un grado importante el riesgo de las
complicaciones ulteriores relacionadas con el
tratamiento, como son fluctuaciones motoras y
discinesias.

48.  Más de 50% de los pacientes con enfermedad
de Parkinson tratados en un lapso de cinco años
con levodopa desarrollarán como complicación
discinesia.

49.  El ajuste tiene que ser lento y cauteloso para evitar
efectos secundarios innecesarios.
 Los pacientes se benefician bastante de la educación y
el apoyo durante este ajuste.
 La mayoría de los pacientes requerirá la adición de
levodopa u otro agente en un lapso no mayor de uno a
tres años después de iniciar la monoterapia con un
agonista de la dopamina.

50.  Aunque la monoterapia con agonistas de la dopamina se
considera el tratamiento inicial preferente en la mayoría
de los pacientes con enfermedad de Parkinson, los
beneficios a largo plazo señalados deben ponderarse
considerando la mayor frecuencia de efectos
secundarios no motores y un nivel de discapacidad
motora levemente mayor que con la levodopa.

51. Farmacoterapia de los síntomas motores
 AGENTE TERAPÉUTICO MÁS EFICAZ:
LEVODOPA.
¡!
• Carbidopa/Levodopa
¿?
• ¿Por qué la carbidopa?
=
• Se necesitan al menos 75 mg de carbidopa
para desbloquear la descarboxilación
periféricade levodopa hacia dopamina.

52. Farmacoterapia de los síntomas motores
Formulaciones de liberación inmediata:
 Sinemet®, Atamet®: 10/100; 25/100; 25/250 mg
Formulaciones de liberación controlada:
 Sinemet CR®: 25/100; 50/100 mg
 Stalevo® (carbidopa/levodopa/entacapona):
25/100; 50/100 mg

53. DOSIS DE CARBIDOPA/LEVODOPA
Preparado Dosis inicial
Carbidopa/levodopa IR 25/100 0.5 comprimido c/8h
Carbidopa/levodopa CR 50/200 1 comprimido c/12 a 8 h
Carbidopa/levodopa
entacapona 25/100/200
1 comprimido c/12 a 8h

54. Farmacoterapia de los síntomas motores
 AGONISTAS DE LA DOPAMINA:
 Efecto más prolongado que la levodopa.
 Atraviesan con facilidad la barrera HE.
 Son eficaces como agentes monoterapéuticos y
como auxiliares del tratamiento con
carbidopa/levodopa.

55.  Son muy eficaces para tratar la bradicinesia y los
trastornos de la marcha, pero menos eficaces
para el tratamiento del temblor.

56. AGONISTAS DE LA DOPAMINA
AGONISTA DOSIS INICIAL COMO
MONOTERAPIA
COMO
AUXILIARES DE
LA CARBIDOPA/
LEVODOPA
ALCALOIDES NO
ERGOTAMÍNICOS
Ropinirol 0.25 mg c/8h 12-24 mg/día 6-16 mg/día
Pramipexol 0.125 mg c/8h 1.5-4.5 mg/día 0.375-3.0 mg/día
ALCALOIDES
ERGOTAMÍNICOS
Pergolida 0.05 mg c/8h 1.5-6 mg c/día 0.3-3 mg c/día
Bromocriptina 1.25 mg c/12 a
8 h
7.5-15 mg c/día 3.75-7.5 mg c/día

57. ANTICOLINÉRGICOS
NOMBRE
GENÉRICO
NOMBRE
COMERCIAL
CANTIDAD POR
COMPRIMIDO
DOSIS HABITUAL
(mg)
Benztropina Cogentín 0.5, 1, 2 0.5-2/8h
Biperideno Akinetón 2 1-3/6h
Orfenadrina Disipal 100 100/8h
Prociclidina Kemadrín 5 2.5-10/8h
Trihexifenidilo Artane 2, 5 2-5/8h

58. INHIBIDORES DE LA MAO-B
 Rasagiline y
 zydis selegiline 1.25–2.5 mg/dpor la
mañana.

59. INHIBIDORES DE LA COMT
 Entacapona
 Tolcapona
Carbidopa/levodopa entacapona 25/100/200

60. Otros agentes
 AMANTADINA
Reduce la dicinesia causada por otras
drogas hasta en un 70%

61. Agonista de la
dopamina Carbidopa/levodopa
Agregar Carbidopa/
levodopa
Dosis más frecuentes de
Carbidopa/levodopa o altas
dosis
Agregar inhibidor de la
COMT o inhibidor de la
MAO-B
Terapia adjunta
Para el tremor: agregar anticolinérgico
Para la discinesia inducida por drogas:
agregar Amantadina
Para los episodios de Freezing (off):
agregar Apomorfina
Considerar opciones
quirúrgicas
Control
inadecuado
Control
inadecuado
Control
inadecuado
Falla de la
Terapia máxima
Control
inadecuado
Falla de la
Terapia máxima
Ó

62. TERAPIA PARA SÍNTOMAS NO MOTORES
 PSICOSIS: Clozapina (12.5–100 mg/d)
 DEPRESIÓN: inhibidores de la
recaptación de serotonina.