La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo progresivo asociado con la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra del cerebro y la presencia de cuerpos de Lewy. Sus síntomas característicos incluyen temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Afecta aproximadamente al 1% de las personas mayores de 60 años y su causa principal es la combinación de factores genéticos y ambientales.

1. Enfermedad de parkinson
La enfermedad de Parkinson (PD) es un trastorno neurodegenerativo progresivo
asociado a una pérdida de neuronas dopaminérgicas nigro estriatal. Lleva el
nombre de James Parkinson, el médico Inglés quien describe la parálisis
temblorosa en 1817.
La enfermedad de Parkinson es reconocida como uno de los trastornos
neurológicos más comunes, afectando a aproximadamente el 1% de las personas
mayores de 60 años.
Las características cardinales incluyen temblor en reposo, rigidez, bradicinesia e
inestabilidad postural
Fisiopatología
Los hallazgos neuropatológicos en la enfermedad de Parkinson son una pérdida
de neuronas dopaminérgicas pigmentadas en la sustancia negra y la presencia de
cuerpos de Lewy.
La pérdida de neuronas dopaminérgicas se produce más prominente en la
sustancia negra ventro lateral. Aproximadamente el 60-80% de las neuronas
dopaminérgicas se pierden antes de que surgan los signos motores de la E.P
Los Cuerpos de Lewy son inclusiones eosinófilas concéntricas, con citoplasma
halos periféricos y núcleos densos. La presencia de cuerpos de Lewy en las
neuronas pigmentadas de la sustancia negra es típico, pero no patognomónica de
la enfermedad de Parkinson idiopática.
Cuerpos de Lewy también se encuentran en la corteza, núcleo basal, el locus
ceruleus , la columna intermediolateral de la médula espinal y otras áreas. Los
Cuerpos de Lewy no son específicos de la enfermedad de Parkinson, ya que se
encuentran en algunos casos de parkinsonismo atípico, como la enfermedad de
Hallervorden-Spatz, y otros trastornos.

2. Circuito motor en la enfermedad de parkinson
El circuito motor de los ganglios basales corticales modula la producción
necesaria para el movimiento normal.
Las señales de la corteza cerebral se procesan a través del circuito motor de los
ganglios basales-tálamo-cortical y vuelven a la misma zona a través de una vía de
retroalimentación.
La salida del circuito del motor se dirige a través del segmento interno del globo
pálido (GPi) y la sustancia negra pars reticulada (SNR). Este producto inhibidor
se dirige a la vía tálamo-cortical y suprime el movimiento.
Dos vías existentes en el circuito de los ganglios basales: que se conocen
como las vías directas e indirectas.
En la vía directa: abandona el cuerpo estriado inhibe directamente GPi y SNr.
La vía indirecta: comprende conexiones inhibitorias entre el estriado y el
segmento externo del globo pálido (GPE) y GPe y el núcleo subtalámico (STN).
El núcleo subtalámico ejerce una influencia excitatoria en el GPi y SNr. El GPi /
SNr envía el resultado inhibitorio hacia el nucelo ventrolateral del talamo
Las neuronas estriales que contienen receptores D1 constituyen la vía directa y
proyecto para el GPi / SNr. Neuronas estriatales que contienen receptores D2
son parte de la vía indirecta y el proyecto a la Gpe.
La dopamina se libera de las neuronas negro estriatal (SNC) para activar la vía
directa e inhibir la vía indirecta.
En la enfermedad de Parkinson, disminución de la dopamina estriatal que
produce un aumento en la inhibicion de la GPi / SNr.
Este aumento de la inhibición de la vía tálamo-cortical suprime el movimiento.
A través de la vía directa, disminución de la estimulación de la dopamina del
estriatal lo que causa una disminución de la inhibición de la GPi / SNr.
A través de la vía indirecta, disminución de la inhibición de la dopamina produce
un aumento de la inhibición de la GPe, dando lugar a la desinhibición de la STN.

3. El aumento de la producción de STN aumenta el GPi / SNr inhibidor de salida
hacia el tálamo.
Frecuencia
Internacional: se ha estimado que la incidencia es de 4,5 a 21 casos por 100.000
habitantes por año. El rango de prevalencia en la enfermedad de parkinson es de
18 a 328 por 100.000 habitantes, con la mayoría de los estudios dando una
prevalencia de aproximadamente 120 por 100.000.
Mortalidad / Morbilidad: En un estudio basado en la comunidad de 230
pacientes con enfermedad de Parkinson, la supervivencia media desde el inicio del
ataque motor fue de 15,8 años. Los predictores independientes de mortalidad
fueron la edad de inicio, edad cronológica, la puntuación UPDRS motor, los
síntomas psicóticos y la demencia.
Sexo: La enfermedad de Parkinson es aproximadamente 1,5 veces más común en
hombres que en mujeres.
Edad: La incidencia y prevalencia de la enfermedad de Parkinson aumenta con la
edad. La edad promedio de inicio es de aproximadamente 60 años. La aparición en
personas menores de 40 años es relativamente poco común.
Historia
Los factores de riesgo para desarrollar una la enfermedad de parkinson tardia
son el estreñimiento y somnolencia durante el dia, estas pueden ser las primeras
manifestaciones clinicas de la enfermedad pero no son especificas.
Las características adicionales que suelen preceder a la aparición de signos de
motores incluyen disminución del sentido del olfato y el trastorno de
comportamiento REM (RBD).
El inicio de los signos motores en la enfermedad de Parkinson son típicamente
asimétrica,e l hallazgo inicial más común es un temblor asimétrico en descanso en
una extremidad superior.
Alrededor del 20% de los pacientes primero experimenta torpeza en una mano.

4. Con el tiempo, los pacientes notan síntomas relacionados con la el progreso de la
enfermedad como la bradicinesia, rigidez y dificultad para la marcha.
El temblor generalmente comienza en una extremidad superior y en un principio
puede ser intermitente.
En la mayoría de los temblores, la amplitud aumenta con el estrés y se resuelve
durante el sueño.
Después de varios meses o años, el temblor puede afectar a las extremidades en el
otro lado, pero la asimetría se mantiene por lo general. El Temblor de la
enfermedad de Parkinson también puede afectar las extremidades inferiores, la
lengua, los labios o el mentón.
Los síntomas iniciales de la enfermedad de Parkinson pueden ser inespecíficos e
incluyen fatiga, depresión, estreñimiento y problemas de sueño.
Algunos pacientes experimentan una reducción sutil en la destreza y puede notar
una falta de coordinación con las actividades tales como jugar al golf o vestirse.
Con el tiempo, la postura axial se hace cada vez mas flexionado y pasos se hacen
más cortos.
Disminución de la deglución puede conducir a exceso de saliva en la boca y
babeando en última instancia. Los síntomas de disfunción autonómica son
comunes e incluyen el estreñimiento, las alteraciones sudoración, disfunción
sexual, y dermatitis seborreica.
Los trastornos del sueño son comunes.
Los mejores predictores clínicos de un diagnóstico de patologico de la
enfermedad de Parkinson son los siguientes:
Asimetría
La presencia de temblor en reposo
Buena respuesta a la terapia de reemplazo de dopamina
Discapacidad a largo plazo en la enfermedad de Parkinson por lo general esta
relacionada con la disfunción del equilibrio y demencia.

5. Examen fisico:
Los 3 signos cardinales de la enfermedad de Parkinson son:
1- temblor en reposo
2- rigidez
3- Bradicinesia
De estos signos cardinales, se requieren 2 de 3 para hacer el diagnóstico
clínico. La inestabilidad postural (disfunción del balance) es el cuarto signo
cardinal , pero que emerge a finales de la enfermedad, por lo general después
de 8 años o más.
Lo mas destacado en la enfermedad de parkinson es el temblor sobretodo
cuando la extremidad esta en reposo.
La frecuencia normal es de 3.5 Hz.
El temblor puede aparecer como un movimiento de contador de monedas en l a
mano o una simple oscilación de la mano o el brazo.
El temblor se puede observar con los brazos extendidos (la posición de
mantenimiento postural) y una menos importante, la alta frecuencia de
temblor cinético es también común.
La rigidez se refiere a un aumento de la resistencia al movimiento pasivo de
una articulación.
La resistencia puede ser lisa (tubo de plomo) u oscilante (rueda dentada).
Rueda dentada se cree que reflejan temblor en lugar de la rigidez y puede estar
presente con temblores no se asocia con un aumento en el tono (es decir, el
temblor esencial).
La rigidez suele ser probado por flexión y extensión de la muñeca relajada del
paciente, La rigidez puede ser más evidente con el movimiento voluntario en la
extremidad contralateral.
Bradicinesia hace referencia a la lentitud de movimiento, pero también incluye
una escasez de movimientos espontáneos y la disminución de la amplitud de

6. movimiento. Bradicinesia también se expresa como micrografía (escritura
pequeña), hipomimia (disminución de la expresión facial), disminución de la
frecuencia de parpadeo, y hipofonía (voz suave).
La inestabilidad postural se refiere al desequilibrio y pérdida de reflejos de
enderezamiento. Su aparición es un hito importante, porque es poco favorable
al tratamiento y una fuente frecuente de discapacidad en la enfermedad de
tadia.
Los pacientes pueden experimentar la congelación cuando empiezan a caminar
(de puesta en dudas), durante el giro, o al cruzar un umbral, como ir a través
de una puerta.
La demencia generalmente ocurre a finales de la enfermedad de Parkinson y
afecta a un 15-30% de los pacientes. La memoria a corto plazo y la función
visual puede verse afectada, pero la afasia no está presente.
La disfunción cognitiva al año del inicio de las características del motoras
sugiere un diagnóstico de la enfermedad con cuerpos de Lewy, una enfermedad
estrechamente relacionada con la enfermedad de Parkinson y marcado por la
presencia de cuerpos de Lewy corticales.
Causas:
La mayoría de los casos de la enfermedad de Parkinson idiopática se cree que
se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. En ambos
extremos del espectro están los raros casos que parecen deberse únicamente a
una o la otra.
Los factores ambientales de riesgo asociados con el desarrollo de la
enfermedad de Parkinson incluyen el uso de plaguicidas, que viven en el medio
rural, el consumo de agua de pozo, la exposición a los herbicidas, y la
proximidad a las plantas industriales o canteras.
Varios individuos han sido identificados que desarrollaron Parkinson después
de la auto-inyección de 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP)
Estos pacientes desarrollaron bradicinesia, rigidez y temblor, que progresó
durante varias semanas y mejoró con la terapia de reemplazo de dopamina.

7. MPTP atraviesa la barrera hematoencefálica y se oxida a MPP + por la
enzima monoamino oxidasa (MAO) de tipo B.
MPP + se acumula en las mitocondrias e interfiere con la función del complejo
de la cadena respiratoria.
lA semejanza química entre el MPTP y algunos herbicidas y pesticidas sugirió
que una toxina ambiental MPTP-como podría ser una causa de la enfermedad
de Parkinson, pero ningún agente específico ha sido identificado. Sin embargo,
la actividad del complejo I mitocondrial disminuye en la enfermedad de
Parkinson, lo que sugiere un camino común, con parkinsonismo inducido por
MPTP.
La hipótesis sugiere que la oxidación de los radicales libres, como resultado del
metabolismo oxidativo de la dopamina, desempeña un papel en el desarrollo o
la progresión de la enfermedad de Parkinson. El papel de los factores genéticos
se ha estudiado en los gemelos.
La identificación de unas pocas familias con grandes indicios de enfermedad de
Parkinson familiar provocado un mayor interés en la genética de la
enfermedad.
La Alfa-sinucleína es un componente importante de cuerpos de Lewy en todas
las enfermedades de Parkinson. Una hipótesis reciente sugiere que la
enfermedad de Parkinson es causado por anormalidades del sistema
proteosoma, que se encarga de limpiar las proteínas anormales.
Varios supresiones homocigotos en un gen llamado parkin (PARK2), que se
encuentra en el cromosoma 6, se han encontrado puede causar el
parkinsonismo juvenil autosomal recesiva (AR-JP). Esta forma de
parkinsonismo difiere patológico de la enfermedad de Parkinson en la que no
se encuentran cuerpos de Lewy en la sustancia negra.
Varias anormalidades genéticas se han identificado otros en las familias con la
enfermedad de Parkinson y que se denominan PARK3-PARK12.
Se ha estimado que las causas geneticas conocidas de la enfermedad de
parkinson constituyen menos del 5% de los casos

8. Diagnostico diferencial
1- Enfermedad de alzheimer
2- Hidrocefalia de presion normal
3- Acv cardioembolico
4- Sindrome de parkinson –plus
5- Degeneración basal cortical ganglionar
6- Paralisis supranuclear progresiva
7- Temblor esencial
8- Degeneración estriatonigrial
9- Enfermedad de hollervonder-spatz
10- Sindromes lacunares
11- Atrofia multisistemica
Estudios de laboratorio
No existen marcadores biológicos de laboratorio para la enfermedad de
Parkinson.
La concentración sérica de ceruloplasmina se obtiene como una prueba de
detección para la enfermedad de Wilson. Debe ser obtenidos en pacientes
que presentan síntomas parkinsonianos en menores de 40 años. En los
casos en los que se sospecha la enfermedad de Wilson, el cobre urinario de
24 horas y el examen con lámpara de hendidura de los ojos también se
deben obtener.
Estudio de imágenes
La resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (TC) son
normales en la enfermedad de Parkinson.

9. Ningun estudio de imagen se requiere en pacientes con una presentación
típica. Estos pacientes son mayores de 55 años , tienen un parkinsonismo
asimentrico lento y progresivo, con temblor en reposo y la bradicinesia o
rigidez, y demostrar una buena respuesta a la terapia de reemplazo de
dopamina.
La RM es útil para excluir estado multi-infarto, hidrocefalia, y las lesiones
de la enfermedad de Wilson.
RM deben obtenerse en pacientes cuya presentación clínica no permite un
alto grado de certeza diagnóstica, incluyendo aquellos que carecen de
temblor, tienen una progresión aguda o gradual, o son menores de 55 años.
Tratamiento
El tratamiento medico en la enfermedad de parkinson esta destinado a
controlar los signos y sintomas y reducir al minimo los efectos adversos.
Los medicamento generlamente proveen control de los signos motores por
4-6 anos.
A pesar de esto la discapacidad puede progresar aun con el mejor
tratamiento medico y la mayoría de los pacientes desarrollan
complicaciones motoras a largo plazo como son la fluctuaciones y la
bradikinesia .
Causas adicionales de discapacidad en la enfermedad tardia incluyen
inestabilidad postural (dificultad para el equilibrio) y demencia.
Tratamiento sintomático
La levodopa, junto con un inhibidor de la decarboxilasa periférica (PDI),
sigue siendo el tratamiento sintomático estándar de la enfermedad de
Parkinson.
el estándar de tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson.

10. Proporciona el mayore beneficion de antiparkianisco con menos efectos
adversos a corto.
Sin embargo, su uso crónico está asociado con el desarrollo de las
fluctuaciones y discinesias.
Agonistas de la dopamina proporcionan beneficios sintomáticos similares a
la levodopa / PDI en la enfermedad temprana, pero carecen de eficacia
suficiente para controlar los signos y síntomas por sí mismos en la
enfermedad más avanzada.
Los Agonistas de la dopamina causan más somnolencia, alucinaciones,
edema y trastornos del control de impulsos que la levodopa.
Agonistas de la dopamina puede ser utilizado como tratamiento
sintomático inicial en la enfermedad temprana, en lugar de levodopa / PDI,
para retrasar la aparición de fluctuaciones motoras y discinesias. Esta
estrategia se suele reservar para los individuos más jóvenes (<65 a 70 años)
que son cognitivamente intactos.