2. CASO CLÍNICO
Hombre de 78 años de edad
Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II de larga evolución controlado con
insulina NPH Hipertensión tratada con Captopril
Tabaquismo desde los 30 años (2 cajetillas diarias)
PEEA.- Hace 4 meses cambios de coloración en 1er ortejo pie izquierdo,
dolor en pantorrilla al caminar 3 cuadras acudiendo al centro de salud de
donde lo envían por ausencia de pulsos.
E.F. Edad aparente mayor a la referida, marcha claudicante y dolor al
caminar, TA 180/90, pulsos grado 2 femoral, distales ausentes y disminución
de la temperatura por debajo de la rodilla en comparación de la extremidad
derecha. A la inspección de extremidad inferior izquierda con ausencia de
vello en tercio distal de la pierna, atrofia de piel, brillante y atrofia muscular,
necrosis seca del primer dedo del pie, hiperemia reactiva y uñas engrosadas.
PRUEBAS FUNCIONALES: ITB Derecho 0.6 / ITB Izquierdo 0.9
3. RESUMEN
Sexo → Masculino
Edad → 78 años
→ Diabetes Mellitus II de larga evolución
APP → Hipertensión
→ Tabaquismo desde los 30 años (2 cajetillas diarias)
Signos y síntomas / Exploración física
→ Claudicación intermitente
→ Cambio de coloración en 1er ortejo (pie izquierdo)
→ Hiperemia reactiva
→ Atrofia muscular
→ Ausencia de vello (tercio distal)
→ Piel brillante
→ Tejido necrótico seco
→ Uñas engrosadas
Pruebas funcionales
→ ITB Derecho 0.6 / ITB Izquierdo 0.9
4. SINDROMES RELACIONADOS:
TRASTORNOS TROFICOS
- Uñas hiperqueratósicas
- Ausencia de Vello
- Atrofia de la piel
- Gangrena isquemica
PIE DIABETICO
- Necrosis Seca primer dedo
del pie
- Hiperemia reactiva
- Uñas hiperqueratósicas
6. ● Pie Diabético
● Enfermedad Arterial Periférica
● Enfermedad de Buerger
● Trombósis Venosa Profunda
7. ● Pie Diabético
● Enfermedad Arterial Periférica
● Enfermedad de Buerger
● Trombósis Venosa Profunda
8. Enfermedad vascular
caracterizada por la
formación de coágulos
sanguíneos en las venas
profundas, principalmente
en las extremidades
inferiores.
Definición
Edema, dolor, rubor, calor.
Signos de Homans, Ollow,
Pratt y Lowemberg.
Cuadro Clínico
Factores de riesgo: Triada
de Virchow
-Lesión endotelial (DM, HTA,
Obesidad, >65años).
-Hipercoagulabilidad.
-Estasis venosa.
Factores de
Riesgo
Trombosis venosa isquémica
(flegmasia cerúlea/alba
dolens), llegan a necrosis y
gangrena.
Complicaciones
Criterios de Wells
determinan si utilizar dímero
D o ecografía Doppler (dos
puntos o extremidad
completa).
Diagnóstico
Trombosis Venosa Profunda
9.
10.
11. Vasculitis oclusiva no
ateriosclerótica,
segmentaria, recidivante,
inflamatoria, que afecta a
pequeñas y medianas
arterias y venas de
miembros sup e inf.
Definición
Color de Buerger, dolor en
reposo, úlceras isquémicas,
claudicación intermitente,
tromboflebitis.
Cuadro Clínico
Fumador
Joven
Factores de
Riesgo
Úlceras que no cicatrizan,
tromboembolismos,
necrosis y gangrena.
Complicaciones
Pletismografía, pulsos
periféricos, Test de Allen,
ecografía Doppler,
angiografía.
Diagnóstico
Enfermedad de Buerger
12. Alteración clínica
neuropática, inducida por la
hiperglucemia sostenida, en
la que con o sin coexistencia
de isquemia o
desencadenante traumático,
produce lesión y/o ulceración
del pie.
Definición
Neuropático: dolor, ardor,
entumecimiento, parestesia.
Arteriopático: hipotrofia
muscular y cambios de
coloración de la piel.
Cuadro Clínico
-DM de más de 5 años
-Úlcera previa
-Pérdida de sensibilidad
-Deformidad del pie por
compromiso circulatorio
-Sin autocuidado del pie
Factores de
Riesgo
Ulceración, necrosis y
gangrena.
Complicaciones
-Clínico:síntomas de
inflamación, diferentes
heridas en los pies
-Prueba del monofilamento
-Ausencia de soplos (iliaco,
femoral y poplíteo)
-Pulso normal
-Rx simple de pie.
Diagnóstico
Pie Diabético
14. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
● Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis
● Se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial, provocando
cambios hemodinámicos del flujo sanguíneo arterial
16. EPIDEMIOLOGÍA
● EAP ASINTOMÁTICA
-Mediante la medición de ITB <0.9.
-3-10%. Sin embargo >70 años -> 15-20%
-Mediante Eco Doppler, ⅓ de ellos tenían oclusión
completa de alguna arteria principal de la pierna.
-Por cada paciente con EAP sintomática, hay 3-4
asintomáticos.
22. FACTORES DE RIESGO
EDAD
Se inicia después de los 40 años. (de 40 a 49 años: 0,9 %; de
50 a 59 años: 2,5 %; de 60 a 69 años:4,7%; >70años:14,5% y
>80 años: 23,2 %)
SEXO Es más frecuente en hombres que en mujeres
DIABETES MELLITUS
La claudicación intermitente es el doble de común entre los
px diabéticos, además de que la enfermedad se presenta
más agresiva en estos pacientes.
HIPERTENSIÓN
Se considera que el riesgo de desarrollar EAP es el doble en
pacientes con hipertensión en comparación con los
controles
HIPERHOMOCISTEINEMIA Es una molécula muy agresiva para el endotelio arterial
TABAQUISMO
Existe evidencia de que la cantidad de cigarrillos que se
consumen está en estrecha relación con el aparecimiento
de EAP. Con un aumento del riesgo de 1,4 veces por cada 10
cigarrillos fumados por día.
HIPERLIPIDEMIA
Los pacientes con EAP tienen mayores niveles de
triglicéridos o colesterol,lipoproteína (A) y de
apolipoproteína B en comparación con pacientes sin EAP y
las lipoproteínas protectoras (HDL) están disminuidas.
25. Exploración Física
Inspección
- Ausencia de vello
- Piel delgada y brillante
- Engrosamiento en uñas
- Cambios de coloración al
movilizar la extremidad
- Atrofia muscular
Disminución de los pulsos en
comparación con la extremidad
contraria
0 - Ausente
1 - Disminuido
2 - Normal
3 - Aumentado
Disminución de la temperatura y el
llenado capilar en comparación con
el miembro contrario
Palpación
30. Detección
ITB
● Gold standard no invasivo para la detección de EAP
● Valor pronóstico a largo plazo
● Relación entre la TA sistólica del tobillo y el brazo
➢ Se realiza con el paciente en reposo
➢ Decúbito supino
➢ Cociente obtenido dividiendo TA sistólica
obtenida, tibial posterior o pedia entre la TA
sistólica radial obtenida
Sensibilidad del 95% y una
especificidad próxima al 100%
➔ > 70 años
➔ > 50 años con factores de riesgo
31. Interpretación de ITB
ITB < 0.9 → Más del doble de riesgo de sufrir un IAM o EVC y
mortalidad total a 10 años
ITB < 0.4 →Doble riesgo de precisar una cirugía de
revascularización o una amputación mayor
32. Prueba en cinta /
ITB con estrés
Angiografía
Si el índice es normal pero la sospecha de EAP sigue siendo
alta, el índice se determina después de una prueba de estrés
con ejercicio
Aporta detalles sobre la ubicación y la extensión de la
estenosis y es un prerrequisito para llevar a cabo la
reparación quirúrgica pero no reemplaza las pruebas no
invasivas ya que no proporciona información sobre la
importancia funcional de los hallazgos anormales
33. Diagnóstico
- Historia clinica
- Sintomatología del paciente
- ITB: índice tobillo-brazo
- ATC: angiografía tomográfica
computarizada
- RMA: angiografía por
resonancia magnética
34.
35. Pronóstico
Pronóstico del paciente con claudicación intermitente bajo
tratamiento
En general es bueno y se asocia
directamente a una elevación del
ITB y disminución de los factores
de riesgo
Solo el 8% de los pacientes que
suspendan el tabaquismo
persistirán con dolor
El 25% tendrá aumento de los
síntomas a 10 años y solo el 2%
serán sometidos a amputación
37. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Modificación del estilo de vida
Cese del tabaquismo
- Desarrollo de la aterosclerosis
- Factor de riesgo más importante
para el desarrollo de la
claudicación.
Modificacion factores de
riesgo:
-Control DM
-Control HTA
- Control DISLIPIDEMIA
Cambio hábitos alimenticios:
-Px con sobrepeso recibir un plan
dietario óptimo y una meta para
perder peso.
-Dieta baja en grasas.
38. Ejercicios de rehabilitación
● La terapia de entrenamiento en el marco de un programa supervisado mejora los síntomas, aumenta
la velocidad, distancia y duración de la caminata.
Los programas más efectivos emplean una banda
sin fin o caminadora que sean de intensidad
suficiente para inducir la claudicación, seguida del
reposo, en el transcurso de una sesión de 30-60
minutos.
Sesiones de ejercicios 3 veces
por semana durante 3 meses
39. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTITROMBOTICOS
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS INDICACION
ACIDO ACETILSALICILICO
( ASPIRINA)
Antiagregante
plaquetario
75-100 mg al dia Pacientes sometidos a
revascularizacion y/o
angioplastía de
extremidades inferiores,
retrasando la progresión
de la enfermedad
CLOPIDOGREL Antiagregante
plaquetario
75 mg al dia Si existe intolerancia o
alergia a salicilatos
40. VASODILATADORES PERIFÉRICOS
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS INDICACION
Cilostazol Vasodilatador,
antiagregante plaquetario
100 mg dos veces al día Claudicación Intermitente
Simvastatina / Atorvastatina Inhibidor de HMG-CoA
reductasa que cataliza la
conversión de HMG-CoA
en mevalonato, paso
inicial y limitante de
biosíntesis del colesterol
20 a 40 mg/día
administrado en una
dosis única por la noche
Riesgo de cardiopatía
coronaria (CC, con o sin
hiperlipidemia)
ESTATINAS
41. HEMORREOLOGICO
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS INDICACION
Pentoxifilina Aumenta la deformidad
de los hematíes, reduce
la viscosidad sanguínea,
inhibe la agregación
plaquetaria y reduce
los valores de
fibrinógeno.
400mg tres veces al día
durante 6 meses
Claudicación Intermitente
42. Técnicas de revascularizaCIÓN QUIRÚRGICA
ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENT
Mejorar el flujo sanguíneo en arterias estrechas o bloqueadas.
43. BYPASS
Consiste en conectar un extremo de la circulación arterial a la parte distal de la obstrucción del
vaso.
44. AMPUTACIÓN
● RESECCIÓN COMPLETA Y DEFINITIVA DE UNA PARTE O TOTALIDAD DE UNA EXTREMIDAD
La presencia de isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones tróficas ) implica la necesidad de
tratamiento de revascularización precoz, por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad.
45. artículos
Revista: Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular.
Título: Enfermedad arterial periférica asintomática en personas con diabetes de tipo 2.
Año: 2020
Tipo de estudio: Estudio analítico-transversal
Lugar: Instituto de Endocrinología. La Habana, Cuba.
Hospital Clínico-Quirúrgico “Comandante Manuel Fajardo”. La Habana, Cuba.
Metoología: Se realizó un estudio analítico-transversal en 190 pacientes con diabetes de tipo 2
entre 40 y 60 años y menos de 10 años de evolución de la diabetes. La selección tuvo en cuenta, a
partir de septiembre de 2017, a los pacientes ingresados en el Centro de Atención al Diabético del
Instituto de Endocrinología sin diagnóstico previo de enfermedad arterial periférica; y este se realizó
a partir del índice de presiones tobillo-brazo.
Conclusiones: La enfermedad arterial periférica asintomática constituye una complicación poco
frecuente en las personas menores de 60 años y con menos de 10 años de evolución de la
diabetes.
46. artículos
Revista: Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular.
Título: Enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus de tipo 2 en atención primaria.
Año: 2020
Tipo de estudio: Estudio descriptivo.
Lugar: Departamento Pediatría Hospital Escuela Universitario. Tegucigalpa, Honduras.
Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.
Universidad Católica de Honduras (UNICAH). Tegucigalpa, Honduras.
Universidad Autónoma de Honduras (UNAH). Tegucigalpa, Honduras.
Metoología: Estudio descriptivo en 252 pacientes con diabetes melltus tipo 2. A todos se les midió el índice
de presiones tobillo-brazo, para caracterizar la enfermedad y se les aplicó el cuestionario de Edimburgo. Las
variables: índice de presiones tobillo-brazo, edad, sexo, años de evolución de la diabetes, factores de riesgo
cardiovascular, claudicación intermitente.
Conclusiones: La enfermedad arterial periférica se encuentra infradiagnosticada a pesar de la elevada
frecuencia del índice de presiones tobillo-brazo bajo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; en Honduras
hay escasa información, dado que no se implementan los métodos diagnósticos de manera rutinaria en
pacientes con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, hasta que se encuentra muy avanzada. Hay
relación directa de esta enfermedad con la edad, el sexo femenino, el tiempo de evolución de la diabetes
mellitus y la hipertensión arterial. El cribado sistemático a través del índice tobillo-brazo identifica más
individuos de alto riesgo candidatos a un control intensivo de sus factores de riesgo cardiovascular y facilita
la búsqueda activa de enfermedad vascular en otros territorios.
47. artículos
Revista: Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular
Título: Aplicación de la terapia regenerativa en la enfermedad arterial periférica y el pie diabético
isquémico.
Año: 2019
Tipo de estudio: Estudio longitudinal, prospectivo y aleatorizado.
Lugar: Hospital Clínico quirúrgico Docente “Julio Trigo López”.
Metoología: Estudio longitudinal, prospectivo y aleatorizado realizado en el Servicio de Angiología del
Hospital: “Julio Trigo López”, entre enero 2016-diciembre 2017. Se incluyeron 26 pacientes en dos
grupos de estudios, 10 pacientes no diabéticos con claudicación intermitente y 16 pacientes con
lesiones isquémicas en el pie del diabético. Se aplicó plasma rico en plaquetas por vía intramuscular en
la pierna afectada, en el primer grupo y de forma intra- y perilesional en el pie del diabético isquémico.
Conclusiones: La terapia regenerativa resulta efectiva en el salvataje de las extremidades inferiores en
los pacientes estudiados, asociada a los procedimientos convencionales empleados en la cirugía
revascularizadora; disminuye la amputación mayor de miembros inferiores y es una posibilidad
terapéutica más en manos de especialistas entrenados, por su impacto social y en la calidad de vida de
pacientes y familiares.
48. Bibliografía
● Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. (s/f). Elsevier.es. Recuperado
el 30 de agosto de 2023, de https://www.elsevier.es/es-revista-pediatrics-10-pdf-13109651
● Instituto Mexicano del Seguro Social. (2008). Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica.
Recuperado 30 de agosto de 2023, de https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/007GE.pdf
● F.J. Serrano Hernando, & Antonio Martín Conejero. (2007). Enfermedad arterial periférica: aspectos
fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Revista Espanola de Cardiologia, 60(9), 969–982.
https://doi.org/10.1157/13109651
● Arias, D., Alejandro, S., Ricardo, B., Esparza, I., Estefanía, A., Tatiana, G., Medina, D., Patricio, H., &
Alexandra, P. (2022). Diagnosis and treatment of peripheral vascular disease. Literature review.
Angiología. https://doi.org/10.20960/angiologia.00421
● Lagos, A., Díaz López, Everardo Josué, Lizeth, Elena, R., Carolina, Izamar, G., Lagos, A., Díaz López,
Everardo Josué, Lizeth, Elena, R., Carolina, & Izamar, G. (2020). Enfermedad arterial periférica y
diabetes mellitus de tipo 2 en atención primaria. Revista Cubana de Angiología Y Cirugía Vascular,
21(2), -. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372020000200003
● Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. (n.d.).
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/007GE.pdf
● GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Diagnóstico y Tratamiento ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
GPC-IMSS-425-18. (n.d.). https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/425GER.pdf
