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  1. 1. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA. Dr. Héctor Hugo Llanos Parres. Departamento de Radiología e Imagen
  2. 2. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica? <ul><li>Disminución lenta y progresiva del aporte sanguíneo a los grupos musculares de miembros inferiores con el ejercicio. El desarrollo de circulación colateral permite que la clínica se manifieste cuando la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso. </li></ul><ul><li>La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y constituye una URGENCIA. </li></ul><ul><li>La arterioesclerosis constituye la causa mas frecuente de isquemia crónica </li></ul>
  3. 3. Enfermedad arterial periférica <ul><li>Trastorno aterotrombotico que afecta a las arterias periféricas y se relaciona con riego elevado de IM, y muerte vascular (1-2) </li></ul><ul><li>Principales factores de riesgo de EA Periferica: </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo </li></ul></ul><ul><ul><li>Carga genética </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperhomocisteinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad> 55 años (♂) ó > 65 años (♀) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de enfermedad cardiovascular </li></ul></ul><ul><li>HiattWR.JVascSurg.2002; 36:1.283-1.291. </li></ul><ul><li>BelchJJet al.ArchInternMed2003; 163:884-892 . </li></ul>
  4. 4. PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA <ul><li>16% de población europea mayor de 55 años. </li></ul><ul><li>27 millones de personas afectadas: </li></ul><ul><ul><ul><li>10.5 millones sintomáticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>16.5 millones asintomáticos </li></ul></ul></ul><ul><li>Heartdiseaseandstrokestatistics-2004 update. Dallas, TX. American HeartAssociation, 2003 </li></ul><ul><li>HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial diseasedetectionandtreatment in primarycare. JAMA 2001; 286: 1317-24 </li></ul>Prevalencia de la enfermedad arterial periférica
  5. 5. PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Clasificación de La Fontaine Estadio Síntomas I Asintomático II Claudicación intermitente IIa Mas de 150 metros IIb Menos de 150 metros III Dolor en reposo o nocturno IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena
  6. 6. Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta síntomas típicos de claudicación intermitente 1 de cada 5 personas de más de 65 años tiene EAP+ Sólo 1 de cada 10 de estas, presenta síntomas típicos de claudicación intermitente Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105
  7. 7. Pronóstico de la EAP <ul><li>- 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía. </li></ul><ul><li>- 15-20 % estenosis significativa carotidea. </li></ul><ul><li>- 28 % historia de IAM </li></ul><ul><li>- 30 % historia de angina </li></ul><ul><li>- 16 % antecedentes de ictus. </li></ul><ul><li>- El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces </li></ul><ul><li>- Mortalidad anual 4.3-4.9 % </li></ul><ul><li>- 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año. </li></ul><ul><li>- La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año. </li></ul>
  8. 8. ¿ Qué es el índice tobillo – brazo? Es el resultado de dividir la Presión Arterial Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales . En cada tobillo se escogerá el valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior .
  9. 9. Importancia de realizar un ITB <ul><li>Identifica precozmente arteriopatía periférica </li></ul><ul><li>Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresión </li></ul><ul><li>Mejora la estratificación del riesgo </li></ul><ul><li>Ante patología = recomienda ANTIAGREGACIÓN </li></ul><ul><li>Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios </li></ul>
  10. 10. ¿Cuándo realizar un ITB? <ul><li>Mayores de 70 años </li></ul><ul><li>Personas entre 50 y 69 años + FRV (tabaco/diabetes/HTA) </li></ul><ul><li>Cualquier edad + Síntomas y signos sugestivos de EAP </li></ul><ul><li>Menores de 50 años con riesgo cardiovascular medio </li></ul><ul><li>Pacientes con enfermedad vascular en otro territorio </li></ul>ACC/AHA 2005 guidelines. J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313
  11. 11. Limitaciones del ITB <ul><li>Calcificaciones arteriales = difíciles de comprimir </li></ul><ul><li>Pacientes con estenosis proximal iliaca moderada </li></ul><ul><li>Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral </li></ul><ul><li>Alteraciones congénitas de la arteria pédia ( 4-32%). </li></ul><ul><li>Disminución severa o ausencia de pulso en tibial posterior. </li></ul><ul><ul><ul><li>Diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstrucción arterial </li></ul></ul></ul>ACC/AHA 2005 guidelines. J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313
  12. 12. <ul><li>Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades inferiores </li></ul>Índice tobillo-brazo
  13. 15. <ul><li>Esfignomanómetro </li></ul><ul><li>Doppler portátil con sonda de 7 MHz + Gel </li></ul><ul><li>Tiempo:20-30 minutos/ paciente </li></ul>¿Qué necesitamos?
  14. 16. <ul><li>Método no invasivo de elección </li></ul><ul><li>Fácil uso </li></ul><ul><li>Bajo coste </li></ul><ul><li>Fiable (Sensi 95% y Espec > 95% ) </li></ul><ul><li>Aparatos portátiles </li></ul><ul><li>Consulta de atención primaria </li></ul>ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER
  15. 17. <ul><ul><li>Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>BRAZO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colocar el manguito en la parte superior del brazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colocar la sonda doppler sobre art. B raquial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar la mayor. </li></ul></ul></ul>Técnica
  16. 18. Técnica <ul><ul><li>TOBILLO: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colocar el manguito en el tobillo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S eleccionar la mayor de cada pierna. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo </li></ul></ul><ul><ul><li>El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente </li></ul></ul>
  17. 19. Flujo en Arteria Pedia Pulso pedio , en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del 1º dedo
  18. 20. Flujo en Arteria Tibial posterior Pulso tibial posterior , detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
  19. 21. AJUSTAR ÁNGULO DOPPLER INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º
  20. 23. <ul><li>BRAQUIAL Der: 120 mmHg </li></ul><ul><li>PEDIA Der: 65 mmHg </li></ul><ul><li>TIBIAL POST Der: 80 mmHg </li></ul><ul><li>BRAQUIAL Izq: 115 mmHg </li></ul><ul><li>PEDIA Izq: 90 mmHg </li></ul><ul><li>TIBIAL POST Izq: 110 mmHg </li></ul>Ejemplo Medición ITB: ITB derecho 80 120 ITB izquierdo 110 120 = 0’66 = 0’91
  21. 24. <ul><li>Pacientes Asintomáticos </li></ul><ul><li>Los individuos asintomáticos con EAP deberían ser identificados por la exploración vascular física y el ITB (Clase I; Nivel B) </li></ul><ul><li>Pacientes Sintomáticos </li></ul><ul><li>Los pacientes con los síntomas de claudicación intermitente deberían someterse a una exploración vascular física, incluyendo un ITB (Clase I; Nivel B) </li></ul><ul><li>La herramienta más coste-efectiva para la detección de la EAP es el ITB </li></ul>ACC/AHA guidelines TASC II guidelines Recomendación 12. Recomendaciones para el empleo del índice tobillo-brazo (ITB) como método de detección de la arteriopatía periférica en el paciente individual. Debe determinarse el ITB en los siguientes casos: • Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B]. • Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B]. • Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B]. • Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C]. Guías en Índice Tobillo-Brazo
  22. 25. GRACIAS. Aportaciones e imágenes sustraidas de internet sin ningun afan de lucro solo enseñanza.

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