Este documento describe la enfermedad arterial periférica, incluyendo sus definiciones, síntomas, factores de riesgo, diagnóstico y clasificación. La EAP es común y causa úlceras en las extremidades inferiores debido a la obstrucción arterial. Los factores de riesgo incluyen la edad, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión. El diagnóstico se basa en la ausencia de pulsos y la medición del índice tobillo-brazo. La clasificación de Fontaine categoriza la graved

1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
DEFINICIÓN
Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de un déficit de riego
sanguíneo y procesos isquémicos crónicos, siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más
importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior. Existen dos grandes
tipos de úlceras producidas por isquemia: si afectan a vasos de gran, mediano y pequeño calibre
se denominan úlceras por macroangiopatía y si afecta a capilares se denominan úlceras por
microangiopatía.
Estas úlceras presentan, en general, las siguientes características: dolor intenso, tamaño
pequeño, profundas, fondo seco y necrótico, ausencia de tejido de granulación, bordes
redondeados y definidos, piel circundante pálida y sin vello, y coloración gris, negruzca o
amarillenta.
La ausencia de pulsos arteriales (pedio, tibial, poplíteo y femoral) junto a las características de las
úlceras, constituyen un signo de indudable valor para un correcto diagnóstico aunque la
confirmación tenga que realizarse con exploraciones hemodinámicas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los pacientes con EAP pueden tener síntomas o no. El síntoma más común es la claudicación
intermitente, que se caracteriza por la presencia de dolor en la extremidad inferior con la
deambulación, que desaparece con el reposo. La EAP sintomática limita la movilidad del paciente,
provocando un elevado impacto negativo en la calidad de vida semejante al de las enfermedades
oncológicas.
Los pacientes con EAP, en ausencia de cardiopatía isquémica o ECV, tienen el mismo riesgo de
muerte por causa cardiovascular que los pacientes con historia de cardiopatía isquémica o ECV;
por otro lado los pacientes con estadios avanzados de EAP (grados III y IV de Fontaine) tienen un
elevado riesgo de amputación y muerte por otras causas. No obstante, existe evidencia de que la
prevención secundaria en los pacientes con EAP se realiza de forma menos agresiva que en los
que presentan clínica cardíaca o neurológica.
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2. ETIOPATOGENIA
Factores que pueden influir en la aparición de una úlcera arterial:
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
• Trombo
• Émbolo
• Estenosis
• Fístula arteriovenosa
• Diabetes Mellitus
• Dislipemias
• HTA
• Compresión
• Traumatismo
• Escaso o nulo ejercicio
• Consumo de alcohol
• Tabaco
Debemos tener en cuenta otros factores intrínsecos que predisponen el desarrollo de la
enfermedad isquémica como son la predisposición genética, niveles elevados de anticuerpos
anticolágeno I y III, sensibilidad celular a los extractos de colágeno, los niveles de fibrinógeno
(factor de riesgo para la trombosis), una elevación del hematocrito >10% y la hiperviscosidad
plasmática.
Dentro de los factores extrínsecos, el tabaco representa el principal factor de riesgo de
claudicación intermitente secundaria a arteriopatía oclusiva periférica. La nicotina y el monóxido
de carbono (CO) son las sustancias que ejercen una acción más nociva a nivel vascular. La
incidencia de úlceras de etiología arterial entre fumadores (más de quince cigarrillos al día) es
quince veces superior a los no fumadores.
La presencia o no de factores de riesgo extrínsecos es fundamental en el desarrollo de la
enfermedad isquémica, por lo que la promoción de hábitos de vida saludables y la modificación de
factores de riesgo debe hacerse sobre la población general y especialmente en población
fumadora, diabética, hipertensa, obesa, con hiperuricemia y/o dislipemia.
La asociación de dos o más de estos factores incrementa el riesgo de padecer una úlcera arterial.
Así el consumo de tabaco asociado a la Diabetes Mellitus (DM) eleva este riesgo a 3,3 y a 6,3 si
además se asocia HTA.
EPIDEMIOLOGÍ A DE LA ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA DE MMII
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología de difícil diagnóstico por ser de
presentación mayoritariamente asintomática, que precisa un alto grado de sospecha. Por otra
parte, los resultados publicados sobre su prevalencia dependen de la población estudiada (sexo,
raza, edad, zona geográfica, ámbito de estudio, comorbilidades, factores de riesgo, etc.), diseño
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3. metodológico, método diagnóstico utilizado, punto de corte, etc., lo que hace que sólo sean
válidos para ese grupo de sujetos.
El mejor método para determinar la prevalencia de EAP es la realización del índice tobillo/brazo
(ITB). Se utiliza de manera habitual para el cribado de la enfermedad, y es el método más coste-
efectivo en Atención Primaria. El diagnóstico de EAP se realiza cuando el valor del ITB es inferior
a 0,91.
La prevalencia de EAP ha sido evaluada en múltiples estudios epidemiológicos y varía entre el 3 y
el 18%. Se estima que el 16% de la población americana y europea presenta EAP, lo que supone
más de 27 millones de personas afectadas; de ellas, más de 17 millones presentan la enfermedad
de manera asintomática
La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática, es mayor en los hombres que en
las mujeres, sobre todo en población joven, ya que en edades más avanzadas se va reduciendo
esta diferencia hasta casi igualarse. Según diversos estudios, esta proporción puede llegar a ser
de 2:1 o de 3:1, aunque pueda verse alterada en los próximos años debido a la tendencia a la baja
en el consumo de tabaco en hombres y al aumento de dicho consumo en mujeres.
La prevalencia de EAP, aunque mayoritariamente asintomática, es muy alta en sujetos con
enfermedad cardiovascular establecida en otros territorios así como en aquellos en prevención
primaria con factores de riesgo cardiovascular. Aproximadamente 1 de cada 3-4 diabéticos tipo 2
presenta EAP, al igual que los pacientes con hipertensión arterial en los que su prevalencia se
estima entre el 20 y el 40%. Uno de cada 2-3 pacientes con cardiopatía isquémica o ictus
isquémico tienen EAP. Cifras menores se dan en pacientes con síndrome metabólico e
insuficiencia cardiaca.
Los factores que influyen en la aparición de la EAP son múltiples, acumulativos y requieren un
abordaje global. Claramente la edad se posiciona como el principal factor no modificable. Mientras
que en edades avanzadas no existe diferencia por sexos, en edades más tempranas predomina
en hombres. La raza negra es la más predispuesta a padecer EAP. El hábito tabáquico es el factor
modificable más importante para el desarrollo de EAP, seguido de la diabetes. La concurrencia de
varios factores incrementa el riesgo de EAP, sobre todo si uno de ellos es el tabaco. El RR se
incrementa de 2,3 a 3,3 y a 6,3 en aquellos individuos que tienen uno, dos o tres factores de
riesgo, respectivamente (tabaco, diabetes e hipertensión arterial). No existen actualmente estudios
que demuestren una genética clara para el desarrollo de la EAP. Aunque se está estudiando la
asociación entre EAP y nuevos factores de riesgo, ninguno ha mostrado una clara asociación con
esta patología.
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4. VALORACIÓN DEL RIESGO. CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
Para valorar el riesgo de presentar insuficiencia arterial, se puede utilizar diferentes técnicas
exploratorias, entre las que se pueden destacar la palpación, la toma de pulsos periféricos y el
ITB medido por Doppler. Además, la severidad de la insuficiencia arterial se puede categorizar
según la Clasificación de Fontaine
Clasificación de Fontaine
GRADO I Lesiones angiográficas sin sintomatología
GRADO II GRADO IIa Claudicación tras más de 150 m en llano
GRADO IIb Claudicación tras menos de 150m en llano
GRADO III Dolor en reposo
GRADO IV Lesiones isquémicas; tróficas, gangrenosas etc.…
Por otra parte, para determinar las medidas preventivas necesarias, se debe tener en cuenta
aquellos factores extrínsecos e intrínsecos que sitúan a las personas en riesgo de padecer úlceras
arteriales: el consumo de tabaco, la inactividad física, la ingesta de alcohol y la presencia de
determinadas enfermedades crónicas descontroladas como la DM, HTA y la dislipemia.
METODO ITB
Para la determinación del ITB, el paciente deberá permanecer en reposo en decúbito supino
durante un periodo de unos 10-15 minutos. Se registrará la Psist en ambos brazos (se consideran
patológicas diferencias de P entre ambos MMSS de más de 20 mmHg), utilizándose la más
elevada de ambas.
Igualmente se registrará la P en ambos MMII. Se utilizará un manguito de presión del tamaño
adecuado, que se colocará justo por encima de los maleolos. La presión del manguito se elevará
unos 20 mmHg por encima de la presión de interrupción del flujo arterial, descendiéndose
después lentamente hasta la reaparición del flujo (Psist). El ITB será el cociente entre la Psist
máxima en el tobillo y la Psist en brazo y en condiciones normales será ligeramente superior a 1.
“IMPORTANTE¨”
Siempre habrá que tener presente las contraindicaciones de dicha técnica, como son: flebitis,
trombosis venosa superficial o profunda, linfangitis o cualquier dispositivo rígido u ortésico en las
extremidades (ortesis, yesos, etc.).
UTILIDAD DEL ITB
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5. • Confirma la presencia de EAP.
• Detecta presencia de EAP en pacientes asintomáticos (sedentarios).
• Diagnóstico diferencial con claudicación no vascular o síntomas no vasculares de MMII.
• Valoración pronóstico a largo plazo del paciente.
• Estratificación adicional del riesgo.
• Alta asociación con enfermedad coronaria y cerebrovascular.
• Facilita una estratificación de riesgo adicional al Framingham score.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
El ITB es efectivo para el diagnóstico y valoración de la isquemia de MMII, ya que correlaciona de
forma adecuada con la presencia de afectación oclusiva de MMII y con su severidad. Sin
embargo, es poco efectivo para la valoración de la magnitud de la clínica isquémica, puesto que
no puede predecir las relaciones que se establecen entre aporte hemodinámico y demanda con el
ejercicio. Se ha observado que un ITB en reposo de 0,90 tiene una sensibilidad para detectar
enfermedad arterial periférica (EAP) del 95% y una especificidad para identificar sujetos sanos de
entre 90-100%.
El ITB no solo correlaciona con la presencia de EAP, sino que sus valores correlacionan con la
severidad de la afectación oclusiva, siendo además un parámetro predictivo de la evolución del
paciente. Valores de ITB entre 1-1,29 se considerarán normales, siendo limítrofes o dudosos
aquellos entre 0,91-0,99. El diagnóstico de EAP se establecerá con valores de 0,90 o inferiores.
Podemos diferenciar 2 subgrupos. Aquellos pacientes con ITB por encima de 0,5 en general
presentarán una isquemia moderada, siendo bajo su riesgo de progresión a isquemia crítica sin
registrarse amputaciones a 6,5 años de seguimiento, frente a aquellos con ITB inferior a 0,5, que
presentarán un RR de progresión a isquemia crítica de 2.3-2.4. Finalmente, valores de 0,4 o
inferiores representan parámetros hemodinámicos de isquemia crítica identificando sujetos con
alto riesgo de presentar dolor de reposo en la extremidad, úlceras isquémicas o gangrena. Estos
valores indican igualmente una baja probabilidad de cicatrizar lesiones tróficas distales sin
revascularización previa y se asocian a un alto riesgo de pérdida de extremidad y exitus.
Interpretación del ITB
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6. >1.30 No compresible
1,00-1,29 Normal
0,91-0,99 Valores límite
0,41-0,90 Isquemia leve/moderada
<0,41 Isquemia severa
DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
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7. NO
NO SI
SÍ
PRECAUCIONES CIRCULATORIAS. NIC 4070
La detección precoz de los problemas y la intervención precoz pueden reducir la frecuencia y la
gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Inspeccionar la extremidad, si presenta cambios de coloración (palidez, cianosis) temperatura
(frialdad), explorar el relleno capilar presionando el pulpejo de los dedos de los pies. Además, se
deben palpar los pulsos: pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral. (EVIDENCIA MUY BAJA)
No efectuar masajes sobre las prominencias óseas, ya que pueden ocasionar daños adicionales y
no previenen la aparición de lesiones. (EVIDENCIA MODERADA)
Evitar cualquier presión que pueda ejercer la ropa de la cama en los pies y acudir lo antes posible
a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparición de lesiones. (EVIDENCIA MUY
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Revisión periódica Valoración del paciente
¿Present
a riesgo
de
úlcera?
¿Present
a úlcera?
00024.
Perfusión tisular
inefectiva
00024.
Perfusión tisular
inefectiva
00047. Riesgo de
deterioro de la
integridad cutánea
00047. Riesgo de
deterioro de la
integridad cutánea
00044. Deterioro de la
integridad tisular
00044. Deterioro de la
integridad tisular
4070 Precauciones
circulatorias
4060 Cuidados
circulatorios:
insuficiencia arterial
3584 Cuidados de la
piel: tratamiento tópico
5246 Asesoramiento
nutricional
3660 Cuidados de
las heridas

8. BAJA)
Las medidas preventivas deben incluir la educación y el cuidado de las personas con alto riesgo
de úlceras arteriales. Así, es importante brindar información a la persona y su familia sobre la
importancia del cuidado de los pies y el uso de calzado adecuado.
Inspeccionar los zapatos de la persona para comprobar que son seguros y cómodos o para
identificar zonas de roce o ásperas que pudieran provocar lesión. (EVIDENCIA MUY BAJA)
Un calzado adecuado debe permitir los cambios de volumen que sufre el pie, permitiendo una
buena circulación, transpiración y sujeción. Así mismo, debe de estar exento de costuras y
pliegues interiores que puedan producir una lesión por roce o fricción.
CUIDADOS CIRCULATORIOS. INSUFICIENCIA ARTERIAL. NIC 4062
Los pacientes con isquemia aguda de la extremidad deben someterse sin demora a una
exploración Doppler de los pulsos periféricos para determinar si existe señal de flujo.
La precisión en la palpación del pulso pedio es muy variable. La ausencia de pulso palpable en la
población general indica sospecha pero no confirma la isquemia aguda de la extremidad. Por otro
lado, la presencia de pulso en personas con insuficiencia arterial no descartar la presencia de
isquemia. (EVIDENCIA MUY BAJA)
El Índice Tobillo-Brazo se debe medir en todos los pacientes que tengan dolor en alguna pierna
durante el ejercicio.
El ITB ayuda a establecer el diagnóstico diferencial en aquellas personas que presenten dolor en
alguna pierna relacionado con el ejercicio. Si el dolor no es de origen vascular, el ITB estará
dentro de los valores normales. (EVIDENCIA ALTA)
La realización de ejercicio físico regularmente tiene un efecto claramente beneficioso para la
salud.
El ejercicio físico habitual produce un efecto vasodilatador, mejora la oxigenación de territorios con
cierto compromiso vascular y, además, produce un efecto beneficioso sobre nuestro estado de
ánimo. (EVIDENCIA MUY BAJA)
El ejercicio físico se debe recomendar teniendo en cuenta: la tolerancia, el grado de afectación
arterial, según la clasificación de Fontaine, y otras patologías cardiovasculares.
Recomendar al paciente con afectación vascular que deje de fumar, por lo efectos nocivos que
ocasiona sobre la enfermedad vascular periférica
El hábito tabáquico tiene una prevalencia en la enfermedad vascular periférica superior al 90%,
multiplicando por cinco la probabilidad de desarrollar enfermedad vascular periférica cuando se
examina a cualquier persona que presenta dolor o ulceración en una pierna. (EVIDENCIA ALTA)
CUIDADOS DE LA PIEL. TRATAMIENTO TÓPICO. NIC 3584
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9. Para la higiene diaria: utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo sobre el
pH de la piel. (EVIDENCIA MODERADA)
El pH ácido de la piel (5,5), es el que ayuda a protegerla, por lo que se recomiendan jabones con
un pH similar para no irritarla. A medida que la piel envejece, las glándulas sebáceas reducen su
función secretora, por lo que se aconseja disminuir el uso de jabones en favor de cremas o
lociones limpiadoras como sustitutos.
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies
(EVIDENCIA MUY BAJA)
Cualquier lesión, por leve que parezca, debe de ser tratada lo antes posible, ya que puede ser la
puerta de entrada de infecciones. Las callosidades, deformidades y edemas deben ser valoradas
y tratadas, en su caso, por un profesional sanitario.
El lavado diario de los pies no debe durar más de 5 minutos y a una temperatura de 37ºC
(EVIDENCIA MUY BAJA)
Los baños prolongados de pies, superior a 5 minutos reblandecen la piel sana, facilitando la
maceración entre los dedos y entre los pliegues cutáneos. Además, el agua a temperatura
superior a 37ºC puede producir quemaduras en la piel de los pies, que acompañados de una
arteriopatía presentan una cicatrización más dificultosa.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales (EVIDENCIA MUY BAJA)
Los espacios interdigitales húmedos pueden provocar maceración e infecciones. El secado debe
realizarse mediante contacto con una toalla suave, evitando la fricción para no erosionar la piel.
Valorar el nivel de hidratación de los pies. (EVIDENCIA MUY BAJA)
La hidratación de la piel en los pies con una crema hidratante, una dieta equilibrada y una ingesta
de líquidos adecuada previene la aparición de xerodermia en talones, plantas y dorso del pie.
Enseñar al paciente el cuidado, limado y corte de uñas. (EVIDENCIA MUY BAJA)
Las uñas demasiado largas o demasiado cortas pueden dañarle y ser causa de infecciones. Las
uñas deben limarse con lima de cartón, evitando las metálicas, no más allá del límite de los dedos.
No deben utilizarse tijeras con punta, alicates de manicura, hojas de afeitar, ni cuchillas; pues
pueden provocar lesiones.
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL. NIC 5246
El paciente debe recibir la nutrición adecuada para apoyar la curación de la herida.
Asegurar una adecuada ingesta dietética para prevenir la malnutrición de acuerdo con los deseos
individuales del paciente y su condición de salud (EVIDENCIA MODERADA).
La modificación de la dieta debería ser la intervención inicial para controlar las concentraciones
lipídicas anormales (EVIDENCIA MODERADA).
La modificación de la dieta debería de ser el abordaje inicial, aunque en la mayoría de los casos
esta medida, por sí sola, no podrá disminuir las concentraciones de colesterol y triglicéridos.
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10. Todos los pacientes sintomáticos con arteriopatía periférica deberían reducir el colesterol de las
lipoproteínas de baja densidad (LDL) a < 2,59 mmol/l, es decir: < 100 mg/dl (EVIDENCIA ALTA)
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de los trastornos lipídicos en las arteriopatía
periféricas son alcanzar una concentración de colesterol LDL<100mg/dl (<2,59 mmol/l) y tratar el
nivel altos de triglicéridos y bajos de HDL.
TRATAMIENTO DE LA EAP
Los objetivos fundamentales del tratamiento en los pacientes son EAP son tres:
1. Disminución de la morbimortalidad cardiovascular.
2. Aumento de la distancia de claudicación en los pacientes con problemas en la marcha (grados
IIa y IIb de Fontaine).
3. Reducción del riesgo de pérdida de la extremidad en aquellos pacientes con isquemia crítica
(grados III y IV) y algunos pacientes con claudicación invalidante (grado IIb).
Todos los pacientes con discapacidad severa (grados IIb, III y IV de Fontaine) y la claudicación
invalidante de inicio brusco, rápidamente progresiva o en pacientes jóvenes han de ser valorados
por un cirujano vascular.
El tratamiento de los pacientes con EAP (ITB < 0,9) asintomáticos no difiere del tratamiento de los
pacientes con arteriosclerosis a otros niveles, y se basa en el control estricto de todos los FRCV:
abandono del consumo de tabaco, incremento de la actividad física, reducción de peso en los
obesos y control farmacológico de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y, sobre todo, la
hipercolesterolemia.
En los pacientes con EAP que presentan claudicación, además del control de los FRCV, también
ha de ser valorado el tratamiento farmacológico. El cilostazol y el naftidrofurilo han demostrado
aumentar eficazmente la distancia a la claudicación. Las estatinas también han demostrado
aumentar la distancia máxima libre de dolor del claudicante en pacientes hipercolesterolémicos.
La antiagregación y el ejercicio han demostrado un verdadero beneficio tanto en la evolución de la
EAP como en la reducción del riesgo cardiovascular. El tratamiento antiagregante reduce el riesgo
de infarto cardiaco, accidente cerebrovascular (ACV) y muerte vascular en pacientes con EAP
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE ÚLCERAS ARTERIALES
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11. CONSIDERACIONES SOBRE LA ÚLCERAS ARTERIALES
• No siempre se han de desbridar, como es el caso de los dedos del pie. Se momifican y se
espera que se delimite la necrosis, pero no se desbridan. Es mejor una gangrena seca
(que sería la momificación) que una gangrena húmeda, que se provocaría si se desbridan
los dedos del pie.
• Entre los dedos con úlceras, siempre hay que separar los espacios interdigitales y colocar
gasas que sirvan para crear espacio entre los dedos ulcerados.
• Colocar un vendaje almohadillado que mantenga el pie caliente y aumente la
microcirculación, nunca un vendaje apretado o compresivo. Por lo demás, se aplicarán los
mismos cuidados de limpieza e higiene que en el resto de heridas.
BIBLIOGRAFÍA
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salud cardiovascular, cap 59.
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