1. Enfermedad Oclusiva Arterial Periférica
La naturaleza difusa de la arterioesclerosis frecuentemente resulta en la coexistencia de
enfermedad arterial periférica y/o carotídea con enfermedad arterial coronaria.
Características Clínicas:
Los pacientes con enfermedad oclusiva arterial periférica (EOAP) de las extremidades inferiores
usualmente se presentan con claudicación intermitente. Las molestias de la claudicación intermitente
(ardor, calambre o pesadez) siempre son inducidas por el ejercicio y pueden envolver una o ambas
piernas. Los síntomas ocurren luego de un recorrido más o menos constante en términos de distancia. El
alivio se obtiene al detener la marcha. Los índices de presión sistólica, brazo – tobillo (IBA) antes y
después del ejercicio en la banda pueden confirmar el diagnóstico [Tabla 1]. La pseudo-claudicación es
descrita usualmente como ‘’parestesia’’ que ocurre en la posición de pie y al caminar.
Los síntomas casi siempre son bilaterales y se mejoran cuando el paciente se sienta o mueve el
tronco hacia delante. Estos pacientes a menudo tienen historia de dolor de espalda crónico o de cirugía
lumbosacra. El diagnóstico de estenosis espino lumbar puede ser confirmado con un estudio del índice
sistólico brazo-tobillo normal, antes y después del ejercicio, en combinación con los hallazgos
característicos en la electromiografía y tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (RM) de
la columna lumbar (Tabla 2).
Historia Natural de la Enfermedad:
La tasa de mortalidad a los cinco años en pacientes con claudicación intermitente es de 29%. La
tasa de amputaciones de piernas a los cinco años es 4%. Un 55% de los pacientes presentan mejoría a
estabilización de los síntomas durante el mismo período. El uso concurrente del tabaco resulta en un
incremento de 10 veces en el riesgo de amputación mayor y un incremento del doble en la mortalidad.
La enfermedad vascular periférica en diabéticos resulta en un 60% de las amputaciones de las
piernas en los Estados Unidos. Otras características clínicas que predicen un incremento en la pérdida de
extremidades incluyen el dolor isquémico en reposo, ulceración y gangrena.
La localización de la enfermedad arterial periférica también afecta el pronóstico global.
Los pacientes con enfermedad aortoiliaca tienen una posibilidad de sobrevida a los cinco años
reducida (73%) en comparación con aquellos que tienen enfermedad femoral predominante (80%). El
aumento de la mortalidad es atribuido primeramente a enfermedad cardiaca.
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2. La enfermedad arterial oclusiva en otras localizaciones también es importante, especialmente
en pacientes que están siendo evaluados con fines de cirugía del puente aorto-coronario y en aquellos
que tienen angina recurrente luego de cirugía.
Diagnóstico:
La angiografía periférica no es necesaria para hacer el diagnóstico de claudicación intermitente
(se establece clínicamente).
La cuantificación futura puede obtenerse de manera confiable por medio de estudios no
invasivos (índice de presión sistólica brazo-tobillo), antes y después del ejercicio, también puede usarse
la ultrasonografía dúplex.
La angiografía está indicada para:
• Definir la anatomía del vaso preoperatorio.
• Evaluar terapia.
• Documentar la enfermedad.
• Cuando se sospecha un tipo poco común de enfermedad arterial.
Tratamiento:
El manejo conservador incluye la eliminación del tabaco, control de los factores de riesgo
modificables como reducción de peso en el obeso, manejo de las dislipidemias, programa de ejercicios y
uso de agentes antiplaquetarios, agentes antihemorrágicos y evitar sustancias vasoconstrictoras.
Un programa de caminatas regulares, cuatro o más veces por semana, puede resultar entre un
100% a 400% de incremento en la distancia inicial en un periodo de a 3 meses. Este es un enfoque
preliminar útil en pacientes con claudicación intermitente antes de iniciar terapia antihemorreológica.
La pentoxifilina tiene propiedades vasoactivas, incluyendo vasodilatación, inhibición de la
fosfodiesterasa, estimulación de la formación de prostaciclina y aumento de la deformación de los
eritrocitos y leucocitos. Estas propiedades resultan en la relajación del musculo liso vascular y
disminución de la viscosidad sanguínea.
El grupo de pacientes que más se beneficia de la terapia con pentoxifila son aquellos que han
tenido síntomas por más de un año y un índice de presión sistólica brazo-tobillo < 0.8. Solo se usa un
régimen de 400 mgs 3 veces al día.
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3. Las indicaciones para revascularización quirúrgica o endovascular en pacientes EOAP son:
• Presencia de síntomas incapacitantes.
• Diabetes mellitus.
• Dolor en reposo.
• Ulceración isquémica o gangrena.
La revascularización es efectiva en pacientes no diabéticos, debido a que no disminuye la
enfermedad arterial coronaria o cerebrovascular ni afecta la sobrevida total.
La revascularización está indicada en pacientes con dolor en reposo o ulcera isquémica, o con
diabetes mellitus y síntomas, ya que la perdida de miembros se incrementa cuando no se efectúa
revascularización, también porque la cirugía puede permitir un nivel menor de amputación y además,
porque los riesgos de la cirugía son menores que los riesgos de la amputación.
La angioplastia transluminal percutánea (ATP) es una alternativa efectiva a la terapia quirúrgica en
pacientes con lesiones cortas, parciales y con buena circulación distal. La lesión ‘’ideal’’ para ATP sería
una estenosis iliaca de menos de 5 cms, o una lesión fémoro-poplítea de menos de 10 cms de largo
excluyendo las lesiones que envuelven el origen de la arteria femoral superficial y aquellas que afectan
la porción distal de la poplítea.
Generalmente se obtiene un buen resultado inicial con ATP en más del 80% de los pacientes, el cual
permanece por 2-3 años en el 70% de los casos.
Las ventajas de la angioplastia sobre la cirugía incluyen una menor morbilidad, menos convalecencia
y menor costo, además de la preservación de la vena safena para el futuro.
Cirugía Vascular y Riesgo Cardiaco:
Los pacientes con enfermedad arterial periférica (aneurisma, EAO y enfermedad
cerebrovascular), tienen una incidencia de 60% de enfermedad arterial coronaria significativa (esto es
una estenosis >70% de una o más arterias coronarias epicárdicas), más de 30% de los pacientes tienen
una enfermedad arterial coronaria severa de 3 vasos, con una función ventricular isquémica reducida.
Los marcadores clínicos que identifican los pacientes con un riesgo aumentado para cirugía
vascular son:
• Mayor de 70 años.
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4. • Presencia de angina.
• Diabetes mellitus.
• Ondas W en el ECG.
• Soplo carotídeo.
El riesgo cardiaco prequirúrgico sin éstos es 5%, la presencia de 1 a 2 marcadores 15% y con 3
marcadores 50%.
Tabla 1
Sistema de gradación para enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores: por índice
presión brazo-tobillo.
Normal >10 No cambios
Ligera 0.8-0.9 >0.5
Moderada 0.5-0.8 >0.2
Severa <0.5<0.2
Después del ejercicio en banda de esfuerzo 1-2 millas por hora, 10% indicación por 5 minutos.
Tabla 2
Diagnóstico diferencial de claudicación vs. Seudo-claudicación.
Características Claudicación Seudo-claudicación
Inicio Caminando De pie y caminando
Características Ardor, calambres ‘’Parestesia’’
Bilateral +/- +
Distancia al caminar +/- constate Variable
Causa Aterosclerosis Estenosis col. espinal
Síndrome de Salida Torácica:
La oclusión de la arteria subclavia en la salida torácica puede ocurrir en diferentes puntos, pero
el sitio más común de compresión es el espacio costoclavicular, entre la costilla (costilla cervical o
primera costilla) y la clavícula.
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5. Si el paciente está sintomático, la presentación puede ser variable e incluir el fenómeno de
Raynaud en uno o más dedos de la mano ipsilateral, cianosis digital o ulceración y ‘’claudicación’’ del
brazo o del antebrazo.
La enfermedad oclusiva en el brazo o la mano es detectada por medio del estudio de los pulsos
o test de Allen.
La compresión de la arteria subclavia en la salida torácica puede ser demostrada por la disminución o
desaparición del pulso en la arteria radial durante la realización de maniobras de salida torácica.
El diagnostico se confirma por medio de ultrasonografía dúplex o angiografía con el brazo
afectado eb posición de hiperabeduccion. Luego de la angiografía el tratamiento consiste en al resección
quirúrgica de la primera costilla.
Trastornos Vasoespásticos:
Los trastornos vasoespásticos se caracterizan por cambios episódicos de color de la piel que son
el resultado de espasmos intermitentes de arterias pequeñas y arteriolas de la piel y los dedos.
Los trastornos vasoespásticos son importantes, ya que frecuentemente constituyen un dato de
otra enfermedad subyacente, tal como enfermedad arterial oclusiva, alteración del tejido conectivo,
trastornos neurológicos o enfermedad endocrina. Los trastornos vasoespasticos también pueden
aparecer como efectos colaterales de medicamentos, específicamente de las preparaciones de
ergotamina y ciertos beta-bloqueadores.
Fenómeno de Raynaud:
Cuando el fenómeno de Raynaud está presente, varias características clínicas pueden ayudar al
cardiólogo a diferenciar el fenómeno como causa primaria (enfermedad de Raynaud) o como causa
secundaria.
La enfermedad de Raynaud es más común en mujeres que en hombres y se inicia usualmente
antes de los 40 años.
Los episodios están caracterizados por cambios de color trifásicos (blanco, azul y rojo). Los
síntomas son usualmente bilaterales y a menudo simétricos y son precipitados por las emociones o la
exposición al frio. La gangrena a los cambios isquémicos usualmente no están presentes.
La ausencia de una causa etiológica y la presencia de síntomas, por lo menos durante dos años,
son necesarios para establecer el diagnósticos.
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6. La enfermedad de Raynaud es una condición benigna y el tratamiento está dirigido a proteger
contra la exposición al frio u otras influencias vasoconstrictoras; ocasionalmente, un paciente con
síntomas severos que no se controla con medidas locales puede beneficiarse del uso de una baja dosis
de nifedipina o un alfa bloqueador.
El fenómeno de Raynaud secundario afecta más comúnmente a hombre y en la mayor parte de
los pacientes el inicio es después de los 40 años; usualmente es unilateral o asimétrico al inicio. ;a
identificación de la causa secundaria es esencial para un tratamiento apropiado en estos casos.
La evaluación de laboratorio en un paciente con fenómeno de Raynaud incluye un hemograma
completo, eritrosedimentación, urinálisis, electroforesis de proteínas, anticuerpos antinucleares y
radiografía de tórax, todo esto a fin de detectar enfermedades no identificadas por el examen físico y el
historial clínico.
Enfermedad Arterial Carotidea:
La enfermedad de las arterias carótidas se presenta frecuentemente en pacientes con
enfermedad arterial coronaria y exhibe amplio espectro clínico (soplo asintomático, estado isquémico
transitorio, déficit neurológico isquémico reversible o accidente cerebral vascular).
Un soplo asintomático a nivel del cuello puede encontrarse en más de un 10% de las personas
de edad avanzada. Los test no invasivos para soplos en el cuello incluyen a la oculopletismografía o el
dúplex.
La oculopleetismografía mide la presión arterial ocular y es un método indirecto para
determinar si existe una estenosis hemodinámicamente significativa en la carótida ipsilateral.
Las limitaciones de la oculoplestimografía incluyen la contraindicación en casos de glaucoma o
en pacientes con cirugía ocular previa.
La ultrasonografía dúplex es capaz de proveer tanto información anatómica como
hemodinámicamente acerca de las arterias carótidas extracraneales y al mismo tiempo, es el método no
invasivo de elección en el examen inicial de un paciente con enfermedad arterial oclusiva de carótidas;
el dúplex puede ser usado para clasificar la severidad de la estenosis carotidea en función d la reducción
del diámetro.
El ataque isquémico transitorio se refiere a síntomas neurológicos de menos de 24 horas de
duración. El déficit neurológico reversible es definido como un evento isquémico cerebral que se
prolonga por más de 24 horas y menos de 1 semana. El accidente cerebrovascular es el que produce un
déficit neurológico permanente. La terapia medica (con antiagregantes plaquetarios) es preferible en
pacientes con estenosis carotídea leve (0-29%), aún cuando esté sintomática.
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7. La terapia quirúrgica (enderterectomía carotídea) es superior a la terapia médica en personas
ocn síntomas y estenosis carotídea de alto grado (70-99%).
El tratamiento de pacientes con estenosis carotidea moderada (30-69%) es controversial y debe
ser individualizado. No obstante, el estudio de la Administración de Veteranos de 44 masculinos con
estenosis carotidea asintomática (>50 en la angriografía) demostró que la endarterectomía carotidea en
combinación con la terapia medica redujo la incidencia de eventos neurológicos ipsilaterales a 8% en
comparación con 20.6% con la terapia medica solamente.
Conmunmente, el abordaje a un paciente con estenosis carotídea sintomática menor de 60% es
anticoagulación oral por 3 meses, seguida de aspirina de manera indefinida. Si la warfarina está
contraindicada, debe usarse aspirina.
Características Clínicas de la Isquemia Cerebral Transitoria:
• Menos de 24 horas.
• Inicio rápido.
• Espontáneo.
• Signos neurológicos focales.
• Consciente.
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