Este documento contiene información sobre un paciente de 46 años que ingresó al centro quirúrgico por una fractura de tibia. Incluye detalles sobre los medicamentos prescritos, resultados de exámenes, clasificación de diagnósticos y resultados, y planes de intervención para educar al paciente sobre su condición e hipertensión y modificar su conducta a través del acuerdo y enseñanza sobre el proceso de la enfermedad.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
CÉDULA/HCL NIVEL DE
ATENCIÓN
SERVICIO DIAGNÓSTICO
MÉDICO
MEDICACIÓN
PRESCRITA
RESULTADOS DE
EXAMENES
EDAD
692809 2° Nivel
Centro
Quirúrgico
Fractura De Meceta Tibial
Schatzker II Derecha
*Lactato Ringer 100 cc IV
cada 12 horas
*Paracetamol 1gr IV cada 8
horas
*Ketorolaco 60mg IV cada
12 horas
*Cafazolina 1gr IV Cada 6
horas
*Ranitidina 50mg IV cada
12 horas
Glucosa: 85.7
Triglicéridos: 166.2
Colesterol: 248,5
Colesterol HDL: 35.8
Colesterol LDL: 190.4
46 años
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Tipo /diagnóstico Conocimientos Deficientes
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
DIANA
Dominio: 5 – Percepción / Cognición
Dominio: Conocimiento y
Conducta de Salud (IV)
• 183701 rango normal de
la presión arterial
sistólica
1.- Ningún conocimiento Mantener a 2
Aumentar a 4
Clase: 4 – Cognición
Código: 000126
Clase:
Conocimientos sobre la
salud (S)
• 183702 rango normal de
la presión arterial
diastólica.
2.- Conocimiento escaso Mantener a 2
Aumentar a 4
Definición: Carencia o deficiencia de información
cognitiva relacionada con un tema específica
Etiqueta: Conocimientos Deficientes Código: 1837 • 183705 complicaciones
potenciales de la
hipertensión.
3.- Conocimiento moderado Mantener a 2
Aumentar a 4
Resultado:
Conocimiento: Control de la
hipertensión

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CARRERA DE ENFERMERÍA
Factores relacionados:
m/p seguimiento inexacto de las instrucciones,
comportamientos inadecuados, verbalización del
problema.
• 183709 uso correcto de
la medicación prescrita.
4.- Conocimiento Sustancial Mantener a 2
Aumentar a 4
Características definitorias: R/C limitación cognitiva,
mala interpretación de la información, falta de interés en el
aprendizaje.
• 183721 modificaciones
de dietas recomendadas. 5.- Conocimiento Extenso
Mantener a 2
Aumentar a 4
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: Conductual (III) Clase: Educación de los pacientes (S) Dominio: Conductual (III) Clase: Terapia Conductual (O)
Tipo de intervención: Enseñanza:
proceso de enfermedad
Código: 5602 Tipo de Intervención: Modificación de
la conducta
Código: (4360)
Intervención: Actividades para educar al paciente
sobre su enfermedad
Intervención: Actividades que ayuden a comprender de manera
positiva.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayudar al paciente a comprender la
información relacionada con un proceso de enfermedad específica.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayudar al paciente a controlar su conducta negativa
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1.- Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado. 1.- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
2.- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad. 2.- Ayudar al paciente a que identifique los más pequeños éxitos producidos.
3.- Proporcionar información de la enfermedad. 3.- Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
4.- Comentar las opciones de terapia o tratamiento 4.- Repetir de forma coherente as rutinas sanitarias como medio para establecerlas.
5.- Proporcionar información al paciente acerca del progreso del paciente,
según proceda
5.- Evitar preocupar al paciente

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CARRERA DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: Conductual (III) Clase: (O) Terapia conductual Dominio: Fisiológico Básico (I) Clase: Autocuidado (B)
Tipo de Intervención: Acuerdo con el
paciente
Código: 4420 Tipo de Intervención: Proceso de
enfermedad
Código: 5602
Intervención: Actividades para manejar de una mejor
manera la enfermedad
Intervención: Actividades para informar el proceso de
la enfermedad
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Negociar un acuerdo con el paciente para
reforzar un cambio de conducta específico
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La experiencia de enfermedad es la vivencia de un
proceso que implica cambios o modificaciones de un estado previo. Se divide en cinco
etapas: Fase I, en la que se experimenta el síntoma. Fase II, en la que se asume el
papel de enfermo.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para hacer un
contrato.
1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
proceso de enfermedad.
2. Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades. 2. Enseñanza: medicamentos prescritos. Identificar también si la paciente tiene
conocimientos sobre los riesgos de su enfermedad y sobre todo de los
riesgos de no tomar su medicación y no llevar una dieta adecuada.
3. Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar. 3. Informarle que la meta terapéutica es controlar su presión arterial, y así poder
reducir la posibilidad de complicaciones.
4. Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados 4. Explicar el significado de la hipertensión, los factores de riesgo y su
influencia en el sistema cardiovascular, así como de la importancia de seguir
los consejos dados.
5. Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que cree
que espera el cuidado
5. Insistir en las consecuencias de la hipertensión no controlada.