ENFERM AUTOINMUNE SISTEMICA

1. ESCLEROSIS SISTÉMICA
R2 REUMATOLOGÍA
JACKELINE MILAGROS YAMPUFE CANANI

2. INTRODUCCIÓN
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
FUNCIÓN DE AUTOANTICUERPOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TRATAMIENTO

3. INTRODUCCIÓN
Se caracteriza por una afección vascular
precoz, seguida de una fase de
inflamación antes de la fibrosis tisular y
sistémica que alcanza a muchos órganos,
entre ellos principalmente la piel, el
pulmón, el corazón, el rinón y el tubo
digestivo.
Es más frecuente en
mujeres de 45-64 años.
FORMAS CUTÁNEAS LIMITADAS,
caracterizadas por una esclerosis de la cara y
y de la parte distal de los miembros que no
sobrepasa los codos o las rodillas
LAS FORMAS CUTÁNEAS DIFUSAS, que
representan el 30-40%, afectan al
tronco y a las raíces de los miembros, y
que se caracterizan por lesiones
viscerales más precoces y graves.
Los siguientes criterios se asociaron a un mal
pronóstico: edad en el Dx > a 60 años, lesión
cutánea difusa, episodio renal, afectación pulmonar
intersticial, hipertensión arterial pulmonar (HTAP),
telangiectasias, cardiopatía valvular, cáncer, anemia y
presencia de marcadores de inflamación.

5. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

6. FISIOPATOLOGÍA

7. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

8. Signos de alarma durante la evaluación anual estandarizada. CVF: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono; BNP: péptido natriurético cerebral;
NT-pro-BNP: péptido natriurético cerebral N-terminal; HTAP: hipertensión arterial pulmonar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ECG: electrocardiograma; RM:
resonancia magnética.

9. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN CUTÁNEA: mediante el seguimiento de la progresión de las lesiones de
esclerosis cutánea, que es un factor de mal pronóstico. Para ello, se utiliza la escala de
Rodnan modificada en la forma cutánea difusa para evaluar la extensión y la gravedad de la
esclerosis cutánea.
EVALUACIÓN GENERAL: La escala de gravedad de Medsger cuantifica la gravedad de la
enfermedad en clases que van del grado 0 al grado 4 según la puntuación más alta
obtenida para cada órgano. El índice europeo de actividad de la ES mide la actividad
global de la enfermedad
EVALUACIÓN FUNCIONAL: Escalas de medición para evaluar discapacidad y la calidad de
vida en pacientes con ES, como el Health Assessment Questionnaire (HAQ) (utilizado
inicialmente en la artritis reumatoide) y su variante más específica para la ES: el
escleroderma HAQ (sHAQ) o el índice funcional de la mano de Cochin dirigido a evaluar
la incapacidad funcional de la mano.

15. FUNCIÓN DE LOS AUTOANTICUERPOS
Más del 90% de los pacientes
con ES tienen títulos de
anticuerpos nucleares
significativos (≥1/160).
Los anticuerpos
anticentrómeros se observan
en alrededor del 30%, son
más comunes en las mujeres y
muy específicos para las
formas cutáneas limitadas.
Los anticuerpos antitopoisomerasa I
antitopoisomerasa I (o anti-Scl70) se
detectan en alrededor del 30%, son
altamente específicos para las
formas cutáneas difusas y se asocian
con el sexo masculino, la fibrosis
pulmonar, las úlceras digitales y la
afectación musculoesquelética.

17. CLÍNICA: FENÓMENO DE RAYNAUD
• El fenómeno de Raynaud se define como una
isquemia paroxística de las extremidades,
desencadenada por el frío o el estrés y reversible
por completo en pocos minutos.
• El síndrome de Raynaud es en el 80% de los casos
primario («enfermedad de Raynaud»), pero en la ES
se trata de un síndrome de Raynaud secundario. En
presencia de un fenómeno de Raynaud bilateral,
elementos que permiten sospechar sea parte de
ES: la edad de inicio (después de los 40 a) y la
existencia de trastornos tróficos (úlceras).

18. CLÍNICA: FENÓMENO DE RAYNAUD
El fenómeno de Raynaud
típico tiene tres fases:
blanca (correspondiente a la
isquemia), azul (estasis) y
roja (vasodilatación reactiva)
A-D. Fase isquémica.
E, F. Aparición de cianosis seguida de reperfusión

19. Aspecto normal (A) en la capilaroscopia y patrón de esclerodermia: precoz (B), activo (C) y tardío (D).

20. CLÍNICA: ÚLCERAS DIGITALES
Más del 50% de los
pacientes tendrán un
episodio de úlcera
digital, que en
alrededor del 75% de
los casos se produce
en los primeros 5
años de la
enfermedad.
Desde el punto de
vista clínico, presenta
vasos visibles, fibrina,
tejido de granulación
y/o estructuras más
profundas (músculo,
ligamento o grasa)
Las úlceras digitales
suelen ser recidivantes
y múltiples y afectan a
ambas manos y a
muchos dedos
Globalmente, la lesión
de las manos es un
factor determinante
en la discapacidad de
la ES. Las ulceraciones
también suponen un
riesgo de isquemia
crítica o gangrena

21. Ulceraciones digitales isquémicas (A-C) y luego por deformación y estrés mecánico y calcinosis (D, E).

22. CLÍNICA: MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
La fibrosis cutánea es la lesión principal de la enfermedad. Lo más frecuente es
es que comience con una esclerodactilia, que corresponde a una infiltración
esclerosa de los dedos, que a menudo adquiere al principio un aspecto de
dedos en salchicha.
Luego la esclerosis cutánea se extiende de manera centrípeta con un aspecto
a menudo edematoso, inflamatorio y a veces pruriginoso en los primeros años
años de la enfermedad, que luego da paso a un aspecto indurado y después
atrófico de la piel en las formas tardías
La esclerosis de la cara es responsable de la reducción de las arrugas de la
frente, de una nariz fina y contraída y de una reducción de la abertura de la
boca medida por la distancia entre los incisivos.
Las telangiectasias corresponden a una proliferación anormal de capilares, son
son redondeadas, se localizan en las manos, la cara, los labios y la cavidad
bucal

23. A, B. Esclerosis facial con reducción de las arrugas
de la frente y limitación de la abertura de la boca

24. CLÍNICA: MANIFESTACIONES RENALES
El EPISODIO RENAL
ESCLERODÉRMICO es la
complicación principal y más
específica que se observa en la ES
Se define por la aparición de
hipertensión arterial (HTA) grave
y/o insuficiencia renal aguda
oligoanúrica.
Se sospecha de una serie de factores
predictivos, el más importante de los
cuales es la presencia de
AUTOANTICUERPOS ANTI-ARN
POLIMERASA III. La corticoterapia a
altas dosis ha sido incriminada y, por
tanto, no se recomienda en la ES.

25. Definiciones de las variables
candidatas para ser
consideradas para una
definición revisada del
episodio renal
esclerodérmico.

26. CLÍNICA: MANIFESTACIONES PULMONARES
La enfermedad suele aparecer en
los primeros años tras el
diagnóstico (en los primeros 3 años
para el 25% de los pacientes). Es
más frecuente en las formas
cutáneas difusas con anticuerpos
antitopoisomerasa I.
Los signos clínicos son específicos
e incluyen disnea de esfuerzo y de
de reposo y tos seca. En la
exploración física se buscan
estertores crepitantes de tipo
«velcro»
La fibrosis pulmonar se manifiesta
manifiesta por una disminución
de la DLCO y luego por una
alteración restrictiva (disminución
de la CVF por debajo del 75%) en
las pruebas funcionales
respiratorias (PFR).
La TC de alta resolución puede
detectar la neumopatía intersticial
de forma muy precoz como
opacidades en vidrio esmerilado
asociadas a opacidades
reticuladas y, en ocasiones,
bronquiectasias por tracción
La afectación más frecuente es la
neumopatía intersticial
inespecífica, seguida de la
neumopatía intersticial común

27. Factores de riesgo para la
progresión de la neumopatía
intersticial difusa (NID) en la
esclerodermia sistémica

28. A-C. Diversas presentaciones de NID inespecíficas (vidrio esmerilado, opacidades reticulares intralobulares, bronquiectasias por tracción).
D-F. NID común (panal de abeja), neumopatía organizada (opacidades del parénquima pulmonar que enmascaran los vasos y las paredes bronquiales:
condensaciones con broncograma aéreo periférico subpleural) y neumopatía linfocítica (flechas).

29. CLÍNICA: MANIFESTACIONES PULMONARES
La HTP es un grupo heterogéneo de enfermedades que se definen por el
aumento de la presión en las arterias pulmonares. Se caracteriza por una
vasculopatía proliferativa progresiva de las arterias pulmonares.
El aumento de la presión conduce a un aumento de la resistencia pulmonar y,
de la poscarga del ventrículo derecho, lo que provocará una insuficiencia
cardíaca con riesgo de muerte.
Por lo general, la HTAP de la ES se asocia a un mal pronóstico. La difusión del
monóxido de carbono es menor en la HTAP de la ES, lo que refleja una
vasculopatía más grave y quizás más difusa.
El síntoma más frecuentemente observado es la disnea de esfuerzo progresiva,
La exploración física se busca un chasquido de cierre pulmonar y signos clínicos
de insuficiencia cardíaca derecha de aparición tardía.

30. La ecocardiografía transtorácica (ETT), los biomarcadores cardíacos,
incluido el péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-pro-BNP), y las
PFR con medición de la DLCO.
La ETT se utiliza para buscar una PAP elevada mediante la estimación de la PAP
sistólica (PAPS), evaluada mediante la medición de la velocidad del flujo de
regurgitación tricuspídea (VIT). Una VIT mayor o igual a 3 m/s, o 2,8 en el caso
de una disnea inexplicable, debe hacer sospechar una HTAP.
Una disminución de la DLCO a menos del 60% en asociación
con una relación CVF/DLCO superior a 1,6 o una disminución
progresiva de la DLCO de más del 10-20% durante 1 aÑo en
ausencia de fibrosis pulmonar es altamente sugestiva de HTAP.
El diagnóstico de certeza se basa en el CATETERISMO CARDÍACO DERECHO, que:
• confirma o no la existencia de una presión elevada en la arteria pulmonar;
• clasifica los subtipos de HTP utilizando presiones capilares y mediciones de
resistencia.

31. GRUPOS HTP
GRUPO 1 HTAP
GRUPO 2 HTP relacionada con
cardiopatía izquierda
GRUPO 3 HTP relacionada con
enfermedad pulmonar e
hipoxia
GRUPO 4 HTP relacionada con
enfermedad tromboembólica
y obstrucciones arteriales
GRUPO 5 HTP de mecanismo poco
claro y/o multifactorial
Evolución de los criterios
para definir la hipertensión
pulmonar (HTP)

32. El cateterismo cardíaco
también proporciona
información pronóstica,
como el índice cardíaco y la
presión auricular.
Se han desarrollado escalas
de pronóstico y, por ejemplo,
se ha validado la ecuación
REVEAL para predecir el
pronóstico en la HTAP de la
ES.

33. CLÍNICA: MANIFESTACIONES CARDIÁCAS
Afectación del miocardio: La detección es fundamental y se basa ante
todo en la ETT, el ECG y los marcadores séricos. La disfunción
diastólica del ventrículo izquierdo parece ser frecuente, estimada en
un 30%
Los trastornos de conducción son frecuentes, a menudo el bloqueo de
rama (en particular izquierda) o el bloqueo A-V de primer grado.
Trastornos del ritmo, sobre todo taquicardias supraventriculares o
extrasístoles ventriculares, están asociadas a un pronóstico desfavorable
en la ES
Se observa con frecuencia un derrame pericárdico (11-78%). La
mayoría de las veces, los derrames son moderados y asintomáticos;
Los derrames de gran tamaño(>200 ml) se asocian a un pronóstico
desfavorable

34. CLÍNICA: MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
ESÓFAGO
• Es la patología
digestiva más
frecuente y afecta
al 50-90%. Los
síntomas más
comunes son el
reflujo
gastroesofágico
(50-80%) y la
disfagia (50%).
ESTÓMAGO
• Los trastornos
más frecuente
están
relacionados con
la gastroparesia,
que da lugar a un
Sd. dispéptico o
incluso a una
intolerancia
alimentaria. Puede
presentar EVAG o
estómago en
Sandía
INTESTINO
DELGADO
• Se caracteriza por
un
hipoperistaltismo
intestinal que
puede favorecer la
proliferación
microbiana y las
seudooclusiones
intestinales
COLON
• El principal signo
clínico es el
estreñimiento (≤2
deposiciones
espontáneas a la
semana) o la falsa
diarrea del
estreñimiento,
que puede dar
lugar a un
síndrome
oclusivo.
EVAG: ECTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA

36. CLÍNICA: MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
AFECTACIÓN ARTICULAR
Las artralgias
inflamatorias son el
síntoma más
frecuente, pero la
sinovitis se observa
en el 16-60%
Todas las
articulaciones
pueden estar
afectadas, aunque
parece haber un
predominio de las
pequeñas
articulaciones de
las manos.
A diferencia de la
AR, no suele
encontrarse una
proliferación
sinovial con
aspecto de pannus,
sino zonas
atróficas con áreas
de fibrosis
Otros signos que
pueden observarse
son las
contracciones en
flexión y los
cambios
radiológicos del
penacho de la
falange distal de las
las manos.

37. Artropatía erosiva en la esclerodermia sistémica con pinzamiento del espacio articular, carpitis y fusión de los
huesos del carpo, erosiones, cambios radiológicos del penacho de la falange distal (A) y contracciones en flexión
(B).

38. CLÍNICA: MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
AFECTACIÓN PERIARTICULAR
Las retracciones digitales en flexión, que son fuente de
una discapacidad funcional significativa, suelen aparecer
tras varios años de evolución
Las lesiones de los tendones son frecuentes y precoces. Se manifiestan por
crepitaciones audibles y palpables cuando el tendón se moviliza de forma activa o
pasiva. En las piernas, suelen localizarse en los tendones anteriores de la pierna y en el
en el tendón de Aquiles, mientras que en los antebrazos la tenosinovitis suele afectar
a los tendones flexores y extensores de las muñecas.

39. CLÍNICA: MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
La calcinosis está
relacionada con los
depósitos de apatita
en los tejidos blandos.
Se observa en el 20-
25% de los pacientes.
Afectan de forma
preferente a la mano
dominante y a las
zonas de
microtraumatismos y
se localizan sobre
todo en los codos y
los antebrazos
Son nódulos indoloros, más o
menos duros y más o menos
adheridos a los planos
profundos. Pueden encontrarse
en la piel y el tejido subcutáneo,
la fascia y el cuerpo muscular, la
vaina del tendón, la cápsula
articular, la membrana sinovial,
la bolsa serosa o la articulación

41. CLÍNICA: MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
En la ES, parece haber un
mayor riesgo de
osteoporosis y fracturas. La
deficiencia de vitamina D,
posiblemente relacionada
con la afectación digestiva
de la ES, aumenta este
riesgo.
Otro trastorno óseo muy
característico es el riesgo de
reabsorción, en particular de
la falange distal, de origen
isquémico, que conduce a la
acroosteólisis

42. CLÍNICA: MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Las formas con
afectación muscular
suelen aparecer en
varones jóvenes con
una forma cutánea
difusa. La presencia de
una miositis asociada
parece ser un factor
pronóstico
desfavorable.
La evaluación se basa en
la anamnesis (mialgias) y
y la exploración física
con pruebas funcionales
musculares para buscar
un posible déficit.
pruebas de
laboratorio, en
particular las
enzimas
musculares
creatina cinasa
(CK) y aldolasa.

43. TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES ACTUALES

47. PAP, presión en la arteria pulmonar; PCC, presión en cuña capilar; PDE5i, inhibidor de la fosfodiesterasa 5; PRA, antagonista del receptor IP de la prostaciclina; PSVDe,
presión sistólica del ventrículo derecho estimada; RVP, resistencia vascular pulmonar