La evaluación precisa de la función hepática antes de la cirugía es crucial para determinar la capacidad de un paciente para someterse a una hepatectomía de manera segura y maximizar las posibilidades de éxito. El documento describe varios métodos para evaluar la función hepática, incluida la estimación del riesgo, la evaluación anatómica y funcional. La prueba SPECT con Tc-GSA se identifica como la forma más recomendada de evaluar tanto la masa como la función del tejido hepático remanente.

1. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
HEPÁTICA PREVIO A LA
HEPATECTOMÍA
Dr. Manuel Quiroz Flores
Becado Cirugía
Universidad de Chile

2. INTRODUCCIÓN
• El Carcinoma Hepatocelular está entre las primeras tres
causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial.
• El cáncer de Colon está entre los primeros cuatro en
incidencia en occidente.
• Cerca del 50% desarrolla Metástasis Hepáticas
• En ambos casos la cirugía es componente principal del
tratamiento curativo.

3. INTRODUCCIÓN
• La falla Hepática post cirugía es una situación de extrema
gravedad.
• Si el remanente Hepático es insuficiente:
Falla hepática  Falla Multiorgánica  Muerte.
Necesidad de tejido remanente:
– Hígado sano 25%
– Disfunción Hepática 30%
– Cirrosis Hepática 40%
Schnitzbauer AA. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy
enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14.

4. INTRODUCCIÓN
• Lograr una correcta evaluación de la función
hepática es crítico:
– Elegir pacientes candidatos a cirugía
– Determinar la capacidad de “soportar” la cirugía
– Realizar un tratamiento individualizado
El objetivo es lograr el equilibrio entre resección de
tejido y el tejido funcionante remanente.
P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373

5. RESERVA HEPÁTICA
“Reserva”
• 1.- Guardar algo para el futuro.
• 8.- Conjunto de fondos que se guardan para hacer
frente a futuras necesidades.
Reserva hepática:
• Es el conjunto de funciones del Hígado:
– Parénquima hepático
– Sistema retículo endotelial
– Flujo sanguíneo
P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373

6. INTRODUCCIÓN
• Introducción

7. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
• Función global
• Determinación de riesgo
• Estimación anatómica
• Estimación funcional

8. FUNCIÓN GLOBAL
• Indicadores serológicos

9. ESTIMACIÓN DE RIESGO
Child- Pugh
• 1964 Estimar riesgo en Cirróticos sometidos a
cirugía para Hipertensión portal.
• 1973 Pugh incluye TTPA
• Evalúa mortalidad a tres meses

10. ESTIMACIÓN DE RIESGO
• Child- Pugh
Desventajas:
• No estima funcionalidad del tejido remanente
• Los valores en cada rango se determinaron por ser fáciles de
recordar.
• Un score bajo no predice riesgo de falla hepática en paciente con
Función normal previa.*
• Dos pacientes con el mismo score pueden tener pronóstico
diferente.
P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373

11. ESTIMACIÓN DE RIESGO
• MELD
• Originalmente ideado para evaluar riesgo en TIPS, se modificó
para evaluar riesgo quirúrgico en pacientes con daño hepático.
Permite predecir mortalidad a 3 meses
• Pacientes en espera de T. Hepático
• Su uso ha disminuido en un 15% la mortalidad de los candidatos
a trasplante.

12. ESTIMACIÓN DE RIESGO
• MELD
• Desventajas:
• Los resultados de la aplicación clínica son diferentes
para pacientes con el mismo puntaje.
• Existen variaciones de acuerdo a otros factores (Na
plasmático) 1mmol 5%
• No permite predecir resultados post hepatectomía.
P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373

13. COMPARACIÓN

14. ESTUDIOS FUNCIONALES
Clearence de ICG (Indocyanin Green)
• Prueba cuantitativa
• ICG: Compuesto inerte y soluble en agua.
• Unión a albúmina, a1 y b Lipoproteínas.
• Excreción biliar mediante transporte activo (ATP)
• Tiempo medio de clearence 25 a 30 min.
• ICG-R15 >15% ALTO RIESGO <10% bajo riesgo
• ICG-PDR (Plasma depuration rate) 18% a 25% por minuto

15. ESTUDIOS FUNCIONALES
Capacidad de eliminación de Galactosa
• Porcentaje de eliminación de la sangre
• Depende de la fosforilación de la Galactosa por la
Galactokinasa.
• La eliminación completa debería lograrse en 50 min.
Luego de inyección ev.
• Se realizan mediciones de plasma y orina.

16. ESTIMACIÓN ANATÓMICA
Volumetría por TC
• Alternativa para estimar el área remanente a la cirugía.
• Se realiza mediante TC y software de reconstrucción
3D.
• Software validados: iNtuition ®
• Software comparables:*
• IMAGEJ® (NIH)
• OsiriX® (APPLE)
Dello, S. A, et al. Prospective volumetric assessment of the liver on a personal computer by
nonradiologists prior to partial hepatectomy. World J Surg, (2010). , 386-392.

17. ESTIMACIÓN ANATÓMICA
• Volumetría por TC
• Permite obtener:
• Volumen hepático total
• Volumen residual estimado y porcentaje
• Planificar anatómicamente la cirugía
• No permite determinar tejido funcionante.
• Fórmula de volumetría en Japón*:
– 706.2×body surface area (m2)+2.4.
Urata K, et al. Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation.
Hepatology 1995;21:1317-1321.

18. ESTIMACIÓN FUNCIONAL
• Tc99m GSA SPECT (Galactosyl serum albumin)
• GSA es análogo de Asialoglicoproteína
• Se une a Receptores específicos de MB
• Ocurre endocitosis.
• La densidad de Receptores de Asialoglicoproteína
 Directa relación con Función hepática.
Ocurre discreta marcación en Hígados
disfuncionales.

19. ESTIMACIÓN FUNCIONAL
• Tc99m GSA SPECT
• Permite predecir masa hepática y función.
• Medida: LHL15 (Hepatocitos a los 15 min.)
• GSA-RL (Residual liver) >0.15 mg/min Seguro
• Relación radioactividad Cardíaca y Hepática
– Indica la captación obtenida del flujo sanguíneo
• Permite predecir complicaciones post operatorias
con gran certeza.
Kudo M. Synthesis and radiolabeling of galactosyl human serum albumin. Methods
Enzymol 1994;247:383-394.

20. ESTIMACIÓN FUNCIONAL

21. ESTIMACIÓN ANATOMO-FUNCIONAL

22. ESTIMACIÓN ANATOMO-FUNCIONAL
• ZHONG SYSTEM
• Software permite fusionar:
• Información obtenida por Tc GSA SPECT
• Información obtenida por Volumetría por TC

23. TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE
• Embolización preoperatoria de la Vena Porta
• Ligadura de porta derecha
• Hepatectomía en dos etapas
• Ligadura de porta derecha + División in situ
del parénquima hepático

24. TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE

25. TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE
• La hepatectomía en dos etapas + ligadura de
vena Porta derecha induce la hipertrofia
marcada y rápida del Lóbulo lateral izquierdo.
• Técnica que permite una alternativa curativa
en pacientes con tumores o metástasis
hepáticas avanzadas.

26. CONCLUSIONES
• En la actualidad la evaluación preoperatoria ha permitido
disminuir la morbimortalidad.
• Como pruebas de evaluación la Volumetría permite
determinar con alto grado de certeza el tejido remanente,
sin embargo no su funcionalidad.
• El SPECT con Tc- GSA permite evaluar el estado funcional
del tejido por lo que sería el más recomendado.
• La morbimortalidad sigue siendo multifactorial y debe
obtenerse la mayor cantidad de información posible previo
a la cirugía.