Procedimientos y dispositivos quirúrgicos para disminuir o evitar el sangrado en la cirugía hepática. Presentado por el Residente Yuen en la reunión semanal de los residentes de cirugía.

1. Dr. Roger Lluén Obeso
Residente Cirugía General
HNERM
EsSALUD
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
DR. IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ
JEFE

2. Las resecciones hepáticas
continúa siendo el Gold
estándar para las lesiones
malignas y para muchas
lesiones benignas
…
La cirugía hepática ha
sufrido una serie de
avances, que han
permitido tener un mejor
control de la pérdida
sanguínea, de la filtración
biliar y del manejo del
remanente hepático, que
son las principales
complicaciones post
operatorias.
La anestesia hipotensiva, el
clampaje del pedículo
hepático y la exclusión
vascular son métodos para
minimizar el sangrado. Sin
embargo, ellos muchas veces
incrementan la morbilidad,
mortalidad y la disfunción
hepática, especialmente en
pacientes con hígados
enfermos. (fenómeno injuria.
Isquemia, reperfusión

3.  Se realiza tomando en bloque la totalidad de la tríada del pedículo hepático mediante un clamp
vascular o mediante un torniquete ajustable.
 El tejido linfograso que rodea el pedículo impide la lesión de las estructuras vasculares o biliares
durante la oclusión.
 Esta oclusión puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con periodos de isquemia de
15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el efecto perjudicial de una isquemia
prolongada.
 Sobre hígado sano: Si es contínua-> duración máxima aconsejable es de 1 hora.
 Si es intermitente -> 2 horas
 Sobre hígado cirrótico: 30 a 45 minutos si es contínuo.
 1 HORA SI ES INTERMITENTE

4.  Mediante esta técnica se interrumpe el flujo aferente de un hemihígado (derecho o izquierdo) o
bien de uno de los sectores del hígado derecho (anterior o posterior). Este abordaje puede
utilizarse como método de control selectivo vascular durante la resección y liberarlo
posteriormente o bien ligar y seccionar los elementos con anterioridad a la sección del
parénquima. La principal ventaja de la oclusión selectiva es que el control vascular puede ser
indefinido en el tiempo, puesto que habitualmente se va a extirpar la porción de tejido hepático
controlada. Además la disminución del retorno venoso y la congestión en el territorio esplácnico es
menor que con la maniobra de Pringle. Se puede alternar.

5.  Excluir completamente el flujo vascular al hígado: aferente + eferente
 En tumores de gran tamaño o centrales, adyacentes a vena cava y
suprahepáticas.
 Cambios hemodinámicos importantes.
 Pringle -> Oclusión vena Cava Infrahepática (por encima de las venas renales)
-> Vena Cava Inferior SupraHepática.
 Se retiran en orden inverso
 No debe sobrepasar 45 minutos en hígado sano y 30 minutos en hígado
cirrótico
Baja: PA 10-12%,
GC: 40-50%,
Sube: FC 50%, RVP
80%

7.  No diferencias en
mortalidad,
insuficiencia
hepática, otras.
 Oclusión vascular
no disminuye
necesidad de
transfusión
sangunea.
 Pringle
intermitente
parece ser mejor
que el contínuo.
 Selectivo no
mejor que
Pringle.

14. En el parénquima sano es una técnica muy eficaz y rápida, ya que fractura el parénquima dejando las
estructuras vasculares y biliares visibles para su ligadura individual, coagulación o aplicación de clips.
En muchos centros es aún la técnica más empleada, por su rapidez, seguridad y bajo coste. Su principal
limitación es que no es tan eficaz en hígados patológicos (cirróticos, esteatósicos o colestásicos) y que
requiere una mayor destreza quirúrgica y un manejo anestésico muy experto (PVC muy baja).

15. El bisturí eléctrico monopolar es útil para cortar y
coagular los primeros milímetros de parénquima, antes
comenzar la transección en profundidad y para coagular
pequeños vasos disecados con otras técnicas como la
kellyclasia, CUSA, etc. Por sí sola, es una técnica
insuficiente para realizar la sección completa del
parénquima.

16.  70 vatios
 Coagula buques < 3 mm
 Buques > 3 mm se deben ligar

18. Este dispositivo es un bisturí eléctrico monopolar que genera un chorro de
argón en el que se crea un plasma ionizado mediante electricidad,
produciendo una fulguración muy superficial. Es muy útil para la hemostasia
del lecho de transección y permite usarlo en superficies frágiles como la pared
venosa. Su uso en laparoscopia es más limitado ya que el gas generado puede
aumentar mucho la presión intraabdominal. Existe un dispositivo especial
para su uso laparoscópico que permite su utilización de forma segura.

19.  VIBRACIÓN DE ALTA FRECUENCIA -> FRAGMENTA TEJIDO
PARENQUIMATOSO. GRASA, ALGUNOS TUMORES (baja
resistencia), PERO NO ESTRUCTURAS COMO VASOS
SANGUÍNEOS, CONDUCTOS, NERVIOS (alta resistencia)-> La
fuerza intrínseca del tejido afecta la tasa de fragmentación
CORRIENTE ALTERNA 23 kHZ:
tumores duros, fibrosos,
calcificados
36 kHz: cuando se requiere
precisión

21.  Además tiene sistema de
aspiración.
 Diseca vasos para su posterior
ligadura
 ÚTIL EN HÍGADO NORMAL y
patológico.
 Cerca a pedículos portales y
troncos de venas hepáticas

22.  Este sistema emplea un microchorro de agua es expulsado por una bomba de alta presión (30 a
50 bar) va hacia una manguera de alta presión hacia la boquilla que convierte la presión en
energía cinética, así fragmenta el parénquima dejando intactos los vasos y conductos biliares
para su ligadura o coagulación aislada. Incorpora además un sistema de aspiración para el
exceso de líquido y sangre.
 Existe un dispositivo más innovador que genera una rotación del chorro (jet) de agua
optimizando la fragmentación (Helix Hydrojet®). Una ventaja sobre otros dispositivos de corte es
que no produce daño térmico tisular. Sin embargo, a pesar de sus teóricas ventajas, no es un
sistema muy extendido entre las unidades de cirugía hepática. Al igual que ocurre con el CUSA,
es un sistema más lento y existe el riesgo potencial, aunque clínicamente poco relevante, de
embolismo aéreo. Existen modelos tanto para cirugía abierta como laparoscópica.

23. Emplea energía de radiofrecuencia a través de un electrodo monopolar por el que fluye
un goteo continuo de suero salino. Este fluido difunde la energía, aumentando la
superficie de calor e impide que la temperatura ascienda por encima de los 100 ºC,
con lo que se evita la formación de escaras. Es un sistema muy eficaz, que coagula
vasos de 1-3 mm. Debido al calor que genera tanto en el parénquima como con el
propio suero que gotea, hay que tener cuidado con su uso cerca de pedículos biliares
importantes y debe protegerse el campo con gasas para evitar lesiones térmicas
intestinales. Existen dispositivos romos (floating ball y dissecting sealer) y otro de
gancho (sealing hook), muy útil para cirugía laparoscópica.

24. Este dispositivo utiliza una vibración de alta frecuencia (> 55 kHz) que provoca una
desnaturalización de proteínas y calor en el tejido (50-100 ºC), produciendo
fragmentación y coagulación de vasos de 3- 5 mm. Las principales ventajas son
que no emplea electricidad, provoca poco daño térmico, poca escarificación y
ausencia de humo. Los principales inconvenientes son un mayor riesgo de fístulas
biliares y una eficacia menor cerca de pedículos vasculares grandes. Es un sistema
muy empleado en las hepatectomías por laparoscopia y es eficaz en el hígado
cirrótico.

25. Dispositivo de coagulación eléctrica bipolar de alta intensidad y bajo voltaje,
que produce un sellado de los vasos mediante la retracción de la matriz de
colágeno y elastina. Produce poca difusión térmica lateral (< 1,5 mm) y es
capaz de sellar vasos hasta 7 mm. Existen diferentes aparatos para uso abierto
y laparoscópico, y los modelos más recientes incorporan un sistema de corte
una vez producido el sellado (Ligasure Atlas®). Este sistema ha tenido más
implantación en la cirugía hepática laparoscópica. Como ocurre con el disector
armónico, existen dudas de su capacidad de sellado permanente para grandes
conductos biliares.

26.  Tiempo de transección más largo con TissueLink.
 No se demostró que sea mejor que Clamp Crush

40.  Agujas Inoxidables con
recubrimiento antiadherente de
nitruro de titanio pulido
 Parte activa (agujas de
radiofrecuencia: 40 mm distales, la
proximal es inactiva por
recubrimiento con PTFE
 Conectada a un generador de
radiofrecuencia:
 125 W -> parénquima + vasos
pequeños.
 75 W -> arteria hepática, vena
porta

41. Figura 1 Figura 2
ANTES DE INICIAR LA
TRANSECCIÓN: ECOGRAFÍA
INTRAOPERATORIA
NECROSIS
COAGULATIVA POR
VAPORIZACION DEL
AGUA
1 CM EN RADIO
3 CM EN
PROFUNDIDAD
60 SEGUNDOS

49. Figura 1 Figura 2

50. Figura
3
Figura
4