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Consideraciones anestésicas para hepatectomia
- 1. Consideraciones Anestésicas para Hepatectomia Carlos Arturo Sánchez Montoya Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Clínica Las Américas
- 2. Introducción • Hepatocitos – Células unipotenciales – Regeneración • Limitado en Diabetes, sepsis, cirrosis • Mortalidad se ha disminuido – 20% a 3% – Factores quirúrgicos – Anestésicos
- 3. Contexto clínico • Cx resección hepática • Metástasis de Ca colorectal • Tumores primarios – Carcinoma hepatocelular – Colangiocarcinoma • Trauma • Donación
- 4. Objetivos del manejo • Entender la anatomía hepática • Mejorar la técnica quirúrgica • Manejo perioperatorio
- 5. Anatomía hepática • Altamente vascularizado – 1.5 L/min – 80% vena porta (rama izq y der) – 20% arteria hepática (tronco celiaco – Drenan vena cava inferior
- 6. Anatomía • Clasificación de Couinaud • 8 segmentos independientes – Influjo y eflujo vascular – Drenaje biliar – Rama de la vena porta – Arteria hepática – Ducto biliar – Venas hepáticas (derecha, media e izquierda)
- 8. Nomenclatura • Mayor vs menor – Morbimortalidad – > 3 seg vs 4 segmentos
- 9. Limites que determinan resección segura • Metástasis colorectal – Habilidad para la resección de todo el tej maligno – Adecuada predicción del volumen de tejido remanente (remanente funcional hepático) • Estudios imagenológicos – Remanente funcional hepático • Radio FLR/volumen extirpado • 25% - 40% (cirróticos) • Aclaramiento verde de indometacina <14% • Child-Pugh B o C
- 10. Estrategias intra operatorias • Reducir perdidas sanguíneas • CUSA cavitron ultrasonic surgical aspirator • Maniobras de clampeo – 15 x 5 min
- 13. Técnicas de oclusión vascular • Oclusión del influjo – Pediculo hepatico • Continuo • Intermitente – Oclusión selectiva • Oclusión del influjo y eflujo – Exclusión hepatica total – Influjo-extraparenquimal, con exclusión hepatica selectiva
- 16. Clampeo arterial y venoso • Arteria hepática y vena porta • Riesgo de isquemia e infarto – Aumento de transaminasas en 24H – Clampeo de 15 min reperfusión de 5 min – Tiempo total < 90 min en pacientes cirróticos • Alteración de la glicemia – Infusión de DAD 5%
- 17. Complicaciones • Hemodinámicas • Embolismo aéreo • Lesión isquemia reperfusión • Sangrado • Transfusión
- 18. Valoración preoperatoria • Riesgo combinado – Cx mayor abdomen superior + cx hepática – Riesgo de sangrado – falla hepatica • Tipo de Cx – Abierta vs laparoscopica? • No regeneración adecuada con CO2 • Indicación Cx – Tejido lesionado vs función del tejido no resecado
- 19. Estado General • Estado físico – Prueba de esfuerzo cardiopulmonar ? – Fatiga o angina subir un piso mal pronostico • Patologías que aumenten la PVC – Valvulopatias, falla derecha, cirrosis • Patología abdomen superior + neumopatía – > riesgo de morbilidad respiratoria • Resecciones mayores – Pruebas de coagulación?
- 20. Función hepática • Alteración hepática temprana – Hipoalbuminemia • Verde de indocianina ICG – Tasa de retención < 14% a los 15 min limite inferior seguro para hepatectomias mayores (cirróticos) máximo del 60% de tejido no tumoral a resecar – Bilirrubinas elevadas, colangitis, creatinina elevada mayor morbimortalidad
- 21. Conductas previas • Desobstrucción • Quimioterapia – Limita regeneración – Oxaliplatin: neuropatia periferica vs epidural • Laparotomia
- 22. Enfermedad poliquística renal y hepática • Alteración renal • Aumento presión intrabdominal – Alteración mecánica ventilatoria – POP algunos pacientes requieren ventilación mecánica no invasiva
- 23. Factores de riesgo asociados a falla hepática/renal • Edad avanzada • Cirrosis / esteatosis • Quimioterapia previa • Remanente funcional hepático escaso
- 24. Técnica anestésica • Inducción – Propofol + remifentanil + atracurio/cisatracurio • Mantenimiento halogenado (iso/sevo/desf) – Vasodilatación – Aumenta flujo arterial hepático / pre acondicionamiento isquémico • Evitar PEEP • Epidural T8/9 o T9/10 – Bupivacaina + opioide – Riesgo de hematoma • No evidencia fuerte
- 25. Monitoria invasiva • Línea arterial • Catéter central • Temperatura
- 26. Analgesia • Epidural – Hematoma peridural? – Opioides? • TAP + PCA – Somnolencia, alucinaciones, depresión respiratoria
- 27. Manejo Intraoperatorio • Riesgo de sangrado – Central vs venas de gran calibre – Clampeo de arteria hepática y vena porta • Venas hepaticas • Gasto cardiaco – Estáticas vs dinámicas • Requieren PVC bajas (<5 cm H2O) – PAS > 90 mmHg GU > 0,5 cc/kg/h. • Técnica quirúrgica mayor determinante – Forceps bipolares, argon, fibrina, etc
- 28. PVC • Objetivo 2-5 mmHg • Riesgos – Mala perfusión de órganos vitales – Embolismo aéreo – Riesgo de perdida de reserva volemia
- 29. PVC bajas implicaciones • Puede comprometer la perfusión – Dobutamina 2-5 ug/kg/min – Noradrenalina 0.05 ug/kg/min • Sangrado repentino puede comprometer la hemodinamia del paciente – Uso rápido de líquidos o hemoderivados • Riesgo de embolismo aéreo – Caída del gasto cardiaco y disminución ET-CO2 – > riesgo con neumoperitoneo con CO2
- 30. Complicaciones • Intraoperatorias – Hipovolemia y sangrado – Transfusión • Recurrencia de malignidad • Mayor infección – Tromboelastografia • No disminuye el riesgo de transfusión pero si el numero de hemoderivados usados
- 31. Postoperatorio • Paciente idealmente extubado – Rápida movilización – Paciente acidoticos o hipotérmicos • Relajantes neuromusculares – Uso de reversión – Monitoria
- 32. Complicaciones • Cardiovasculares – arritmias • Respiratorias – Atelectasias y neumonia • Gastrointestinal • Renales – hipoperfusión • Neurológicas – Encefalpatia hepatica – Opioides – Hipoglicemia
- 33. Bibliografía
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