4. HEMORRAGIA
• … Aquiles hirió a Pilodoro con su propia
espada en el hígado, saliendo este
hacia fuera, y de el comenzó a emanar
sangre oscura impregnando su túnica, y
los ojos del troyano se nublaron hasta
que la luz desapareció…
• Homero
• La iliada
5. REGENERACIÓN DEL REMANENTE
HEPÁTICO
• Descrita en la historia cuando Zeus
condena al titán Prometeo por robar el
fuego de los dioses a un castigo en
montañas del Cáucaso…
6. HEROFILO DE CALCEDONIA
• Siglo IV AC describe la forma lobular
del hígado y la presencia en su interior
de sangre oscura y extraño líquido
verdoso…
7. AMBROSIO PARÉ
• Denominó al hígado “la fábrica de
sangre”.
• Introdujo por primera vez las ligaduras
y suturas para dominar la hemorragia
parenquimatosa y ejecutó en
supervivientes pequeñas resecciones
9. CARL LANGENBUCH
• Realiza primera colecistectomía,
describe técnica para coledocotomía,
duodenotomía y papilotomía 1882.
• Primera hepatectomía mayor en 1888
10. JAMES PRINGLE
• En 1908 describe la maniobra que lleva
su nombre y que ocluye la triada portal
disminuyendo considerablemente la
hemorragia en casos de trauma
hepático.
13. • Es el segundo órgano mas frecuentemente
lesionado en trauma abdominal contuso,
después del bazo, y en trauma penetrante,
después del hígado
• Entre el 70 a 90% de las lesiones hepáticas
son menores pero mantiene una
mortalidad de hasta 15%
• La principal causa de mortalidad en trauma
hepático durante las primeras 24 horas es
la falta de control de sangrado, que se
asocia a un 50%
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
14. • Las pautas de manejo han ido
evolucionando en los últimos años por
4 puntos principales:
• Clasificación de lesiones aceptada
internacionalmente
• Impacto de la introducción de la TC y
ecografía en el manejo estandarizado
del paciente con trauma
• Aceptación generalizada de la táctica
para el tratamiento de lesiones
• Aceptación actual de los protocolos
para el manejo conservador
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
15. MECANISMOS DE LESIÓN
Trauma penetrante Trauma contuso
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
16. • La estabilidad hemodinámica es la clave para el diagnóstico y tratamiento oportuno
y disminución de la morbilidad y mortalidad.
• El diagnóstico inicia simultáneamente con reanimación, exploración física, estudios
auxiliares de laboratorio e imagen
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
18. Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
19. ESTUDIOS AUXILIARES
• FAST
• Sensibilidad del 82%
• Especificidad de 99%
• Operador dependiente
• Puede realizarse en servicio de
urgencias
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MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
20. • LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
• Descrito por Root en 1965
• Sensibilidad de hasta 98%
• Indicaciones:
• Policontundido con hipotensión
persistente
• Paciente con TCE
• Trauma abdominal contuso grave
• Estado comatoso, embriaguez, o bajo
efecto de drogas
• Lesión de medula espinal que
compromete la sensibilidad
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
21.
22.
23. INTERPRETACIÓN
•>100 000 hematíes/ ml
> 500 leucocitos/ ml
Amilasa > 100 U/ml
Presencia de bilis, sangre > 10 ml, restos alimentarios
Liquido ingresado que egresa por sonda vesical o endopleural
24. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Se determinan 4 tipos de lesiones
hepáticas
• Hematomas
• Laceraciones
• Fragmentación
• Hemorragias periportales
• Sensibilidad 98%
• Especificidad 99%
• Requiere paciente estable
• Costo alto
Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
25. CLASIFICACIÓN DE LESIONES POR
TOMOGRAFÍA
Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
26. GRADO I
Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
27. GRADO II
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28. Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
29. GRADO III
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30. GRADO IV
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31. Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
32. Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
33. GRADO V
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34. Damage control of surgery: use of diagopostic CT after live saving laparoyomy. Emerge Radiol. 2016 May 11
35. MANEJO CONSERVADOR
• Aceptado en trauma contuso de abdomen
• Es la regla que el trauma penetrante de abdomen amerita laparotomía exploradora
Non operative management of hepatic trauma and the interventional radiology: An update revew. Indian J Surg(September-October 2013) 75(5): 339-
345
Selective non operative management ofabdominal injuries in polytrauma patients: A protocol only for experienced trauma centers. MAEDICA – a
Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
36. CONSIDERACIONES
• Lesiones hepáticas grado I y II,
excepcionalmente III. Exclusivamente
traumas contusos
• Hemodinámicamente estable con TAC y US
al ingreso
• Ecografía cada 12 horas durante 5 días
• TAC al quinto día y previo egreso
• Sin lesiones abdominales asociadas
• No debe necesitar mas de 4 unidades de
hemoderivados
• Sin deterioro neurológico
• Recursos materiales y humanos disponibles
• Terapia intensiva
• Quirófano y equipo quirúrgico
disponibles permanentemente
• Cirujanos, intensivistas e imagenologos
en 3 turnos
• Banco de sangre
• Servicios de imagen disponibles
permanentemente
Non operative management of hepatic trauma and the interventional radiology: An update revew. Indian J Surg(September-October 2013) 75(5): 339-
345
Selective non operative management ofabdominal injuries in polytrauma patients: A protocol only for experienced trauma centers. MAEDICA – a
Journal of Clinical Medicine 2014; 9(2): 168-172
40. MANEJO QUIRÚRGICO
• Pacientes inestables
• Sin respuesta a reanimación inicial
• Irritación peritoneal
• Lesiones asociadas
• Fracaso del manejo conservador
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
41. PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS EN
TRAUMA HEPÁTICO
• Incisión.
• La que provea mejor exposición
• Incisión media infra y supra umbilical
• Incisión subcostal derecha e izquierda
de acuerdo a preferencia del cirujano
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
42. • Exploración
• Sangrado subcostal derecho sugiere
trauma hepático
• El empaquetamiento temporal mientras
se evalúa la cavidad completa esta
justificado
43. • Movilización del hígado
• División de ligamentos suspensorios
del hígado
• Conocimiento fundamental para cirugía
hepática
44. • Maniobra de Pringle
• Oclusión manual, con pinza
atraumática para control de sangrado y
exploración facilitada
45. • Sutura de parénquima hepático
• Para ligadura selectiva de vasos o en
masa
• Riesgo de formación de hematomas
intraparenquimatosos
• Múltiples suturas profundas en
colchonero o simples para cubrir el
área de la lesión
• Múltiples lesiones vinculadas que
requieren manejo agudo
• Coagulopatia que exige una operación
rápida en hígado, taponamiento y
exploración subsecuente
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
46. • Balones de taponamiento
• Sondas tipo Foley o Sengstaken - Blakemore
Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34
48. GENERALIDADES
1. Cardiopatías
2. Neoplasias malignas
3. Enfermedad cerebro vascular
4. Neumopatías crónicas
5. Trauma
Cirugía de control de daños: una revisión. Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72
Indications for use of damage control surgery interventions in civilian patientes: A scoping revew. J trauma
acute care surg 2015 Jun.
49. PRINCIPALES CAUSAS
• Lesiones penetrantes
• Trauma contuso
• Incidencia menores de 30 años
• Distribución trimodal
• Muertes inmediatas 50%
• Muertes tempranas 30%
• Muertes tardías 20%
Cirugía de control de daños: una revisión. Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72
Indications for use of damage control surgery interventions in civilian patientes: A scoping revew. J trauma
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50. • Concepto control de daños nace en
1993
• Control rápido de hemorragia
• Control de contaminación
• Cierra de heridas reanimación posterior
• Cirugía definitiva
Cirugía de control de daños: una revisión. Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72
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51. TRIADA MORTAL
Hipotermia
Acidosis
Coagulopatía
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Indications for use of damage control surgery interventions in civilian patientes: A scoping revew. J trauma
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52. HIPOTERMIA
Disminución e actividad enzimática en sistema de coagulación
Trombocitompenia por secuestro
Disminución de función y adhesión plaquetaria
Anomalías en endotelio
Elevación de criofibrinogeno y viscosidad de la sangre
Cirugía de control de daños: una revisión. Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72
Indications for use of damage control surgery interventions in civilian patientes: A scoping revew. J trauma
acute care surg 2015 Jun.
53. COAGULOPATÍA
•Transfusión masiva
Dilución y consumo de factores pro coagulantes
Disminución de niveles de fibrinógeno
Presencia de citrato
FOM por presencia de mediadores por inflamatorios presentes en sangre
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Indications for use of damage control surgery interventions in civilian patientes: A scoping revew. J trauma
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54. ACIDOSIS
•Indicador de
hipoxia tisular
Metabolismo
anaerobio
Síntesis de acido
láctico
Aumento de
niveles de lactato
por perfusión
inadecuada
Mortalidad de
hasta 67%
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55. • En cirugía ortodoxa con puntuación de
30 o más conlleva mortalidad de 70%
• 1990: de 58 a 67% al 33%
• 2001: Hasta 33%
• 2006: -hasta 10 a 27%
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56.
57. INDICACIÓN DE DCS
•Temperatura menos de
32°
pH menos de 7.2
Transfusión masiva o
pérdida de 70% o más
TP 16º TTP > 50
Incapacidad para controlar
sangrado por hemostasia
directa
Hemorragia grave o
inestabilidad hemodinámica
con hipotensión y choque
refractario ISS > 35 puntos
Lesión de múltiples regiones anatómicas
Lesión vascular abdominal mayor
Trauma contuso en torso por alta energía o múltiples lesiones penetrantes
•Incapacidad para cerrar tórax o abdomen
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58. PACKING HEPÁTICO Y SUS
COMPLICACIONES
• Fistula biliar, biloma, absceso hepático
• Riesgo de sepsis por neumonía (60%)
• Remoción antes de 36 h tiene misma
tasa de complicaciones infecciosas que
hasta las 72h
• Mayor índice de re sangrado
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59. • Pegamentos biológicos
• Colágeno tipo I
• Matriz gelatina FioSeal
• Selladores de fibrina
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