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Paradigmas de
la imagen en el
ictus agudo
Ana Casas Martin R2
14-12-2015
Introducción
• Se han realizado recientemente 5 ensayos clínicos para
mostrar la eficacia del tratamiento endovascular en el
ictus.
• Se han incluido pacientes únicamente con trombo en la
circulación proximal anterior.
• 4 de estos ensayos también han excluido pacientes con
un infarto de base extenso de la inscripción, en base a la
imagen de TC sin CIV.
• Esta todo enfocado en la rapidez la efectividad del
cuidado de la reperfusión de pacientes con trombos de
gran tamaño y infartos de la base moderados pequeños.
Introducción
• El objetivo: buscar la evidencia de los ensayos para
identificar las estrategias comunes que se usen para
seleccionar los pacientes que se beneficiarán de la
terapia endovascular a través de imágenes y
parámetros.
TC sin CIV
• Rápido, disponible, y muy útil como herramienta
pronóstica en pacientes con ictus.
• Con el ASPECT se puede estimar el tamaño del infarto
• El signos de la arteria hiperdensa, indica trombo
proximal intracraneal, aunque no en todos los pacientes.
• En los 5 ensayos clínicos lo utilizan como herramienta
TC sin CIV
• Existe una filosofía de encontrar la diana para el
tratamiento endovascular y el TC sin CIV tiene una
desventaja en ese aspecto.
• El ASPECT varía con el tiempo de evolución del infarto,
la variabilidad del equipo, el grosor de los cortes, la
pared de los vasos calcificada, el hematocrito del
paciente, etc
• Es importante asociarlo a la información clinica para la
toma de decisiones como la edad del paciente, la
severidad del ictus y el tiempo de evolución del evento.
RM
• La difusión puede ser utilizada para valorar el tamaño
del infarto.
• Son protocolos de 6 min.
• Tienen muchos inconvenientes
o Pacientes con implantes metálicos
o La RM no esta disponible todo el tiempo
o El largo tiempo del estudio
o Los resultados requieren un marco clínico adecuado
• La RM es mejor en la valoración de los cambios
precoces de la isquemia que el CT sin CIV, pero se ha
usado en muy pocos estudios debido a la poca
disponibilidad de equipos en los centros.
AngioTC
• Nos da información para decidir el tratamiento hacia el
objetivo el 100% de las ocasiones.
• Los 5 ensayos usaron la el angio TC para identificar los
pacientes con trombo proximal en la circulación anterior, ya
que en anteriores estudios se vio que la recanalización
precoz en estos pacientes mejor que la fribrinolisis.
• Nos da la anatomía del cayado de la aorta, la tortuosidad de
los vasos proximales extracraneales de cuello y del
bifurcación carotidea que ayudan al tratamiento endovascular.
• Se trata de la segunda mejor prueba recomendada para el
tratamiento endovascular.
Colaterales en angioTC
• ESCAPE.
• Con esta valoración se trata de mejorar la agudeza para
detectar los cambios precoces de la isquemia que no
podemos detectar bien en TC sin CIV.
• Las colaterales suplen la región isquémica hasta que la
recanalización es activada.
• Se miden de forma indirecta con el angio TC evaluando
el grado de disminución de relleno de las arterias piales
detrás de una oclusión, a menor número de colaterales
peor pronóstico.
• Esto se usa unido a la valoración del ASPECT.
• Es rápido fácil y disponible.
Colaterales en angioTC
• Tiene que realizarse angio TC multifase ya que puede
ser infradiagnosticado por que las colaterales no se han
rellenado precozmente.
• Una primera fase arterial desde el cayado hasta el
vertex.
• Una segunda fase desde la base del craneo hasta el
vertex en una fase venosa tardía.
• Se hacen reconstruccion de 24 mm en MIP para eliminar
artefactos.
Colaterales en angio TC
• Después de múltiples estudios comparando todas las
combinaciones de todas las técnicas mencionadas se
concluyo que pacientes con escasas colaterales se
benefician muy poco de la terapia endovascular.
• La información de las colaterales en el angio TC
preferiblemente multifase selecciona mejor los pacientes
que se beneficiaran de la terapia endovascular con un
bajo incremento de coste adicional.
Perfusion
• REVASCAT
• Excluyen ASPECT <7 Y DW < 6
• En pacientes con tiempo de evolución de mas de 4.5 h
el estudio añade una nueva modalidad de imagen que
es la perfusión.
Perfusion
• En los 5 ensayos usan:
• TC sin ( RM DW en una minoria de pacientes) para
valorar el ASPECT, angio TC ( angio RM en una minoria
)
• Unicamente en dos de ellos utilizan la perfusión para
mejorar con exactitud la exclusión de pacientes con
infartos grandes y escaso tejido salvable.
Perfusion
• Tiene algunas desventajas
• Solo estudio 8 cm de tejido cerebral
• Lleva bastante tiempo el estudio y la interpretación de
imágenes, existe variabilidad en la interpretación aunque
hay software para hacer mediciones mas precisas, y hay
cuestiones técnicas como administración de contraste
insuficiente en pacientes con disfución arterial o venosa.
• En conclusión no ayuda a discriminar bien a los
pacientes que se beneficiarían de tratamiento
endovascular.
Perfusion
• La perfusion tiene su utilidad para dar información
adicional en pacientes con síntomas de más de 6 horas
de evolución o en el ictus del despertar, en pacientes
con colaterales, oclusión de vaso proximal, un tejido
infartado leve, escasa comorbilidad y jovenes, para la
toma de decisiones.
• Puede dar informacion para la decisión de tromolisis
precoz, evaluar el riesgo de hemorragia con reperfusión,
reconocer cuadros imitan ictus sin oclusión en angioTC
aunque hay que guiarse también por la clínica si hay alta
probabilidad del mismo.
Resumen
• Excluir los pacientes con infarto grandes de la base de
mas de 6 horas de evolución con ASPECT < 5.
• El TC sin y el angio TC son las dos principales técnicas
para seleccionar pacientes para terapia endovascular.
• Hay que tener en cuenta en estos estudio se han
excluido pacientes que quizás se hubieran beneficiado
de la terapia endovascular como:
o Oclusión de vasos proximales con una escala baja
o Infartos de la base con ASPECT < 5
o Infartos de gran tamaño
o Infartos de gran tamaño que se manifiestan 60 min después
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Resumen
• La reperfusión en estos estudios se realizó con una
media de 84 minutos de demora.
• Resaltar la importancia de la rapidez, la eficaciencia de
la técnica y la edad del paciente para que los resultados
sean adecuados y perder la menor cantidad de tejido
salvable.
• Las técnicas de imagen juegan un papel importante en
el avance de las indicaciones de la terapia endovascular.
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Revisión bibliográfica sobre el ictus agudo.

  • 1. Paradigmas de la imagen en el ictus agudo Ana Casas Martin R2 14-12-2015
  • 2. Introducción • Se han realizado recientemente 5 ensayos clínicos para mostrar la eficacia del tratamiento endovascular en el ictus. • Se han incluido pacientes únicamente con trombo en la circulación proximal anterior. • 4 de estos ensayos también han excluido pacientes con un infarto de base extenso de la inscripción, en base a la imagen de TC sin CIV. • Esta todo enfocado en la rapidez la efectividad del cuidado de la reperfusión de pacientes con trombos de gran tamaño y infartos de la base moderados pequeños.
  • 3. Introducción • El objetivo: buscar la evidencia de los ensayos para identificar las estrategias comunes que se usen para seleccionar los pacientes que se beneficiarán de la terapia endovascular a través de imágenes y parámetros.
  • 4. TC sin CIV • Rápido, disponible, y muy útil como herramienta pronóstica en pacientes con ictus. • Con el ASPECT se puede estimar el tamaño del infarto • El signos de la arteria hiperdensa, indica trombo proximal intracraneal, aunque no en todos los pacientes. • En los 5 ensayos clínicos lo utilizan como herramienta
  • 5. TC sin CIV • Existe una filosofía de encontrar la diana para el tratamiento endovascular y el TC sin CIV tiene una desventaja en ese aspecto. • El ASPECT varía con el tiempo de evolución del infarto, la variabilidad del equipo, el grosor de los cortes, la pared de los vasos calcificada, el hematocrito del paciente, etc • Es importante asociarlo a la información clinica para la toma de decisiones como la edad del paciente, la severidad del ictus y el tiempo de evolución del evento.
  • 6. RM • La difusión puede ser utilizada para valorar el tamaño del infarto. • Son protocolos de 6 min. • Tienen muchos inconvenientes o Pacientes con implantes metálicos o La RM no esta disponible todo el tiempo o El largo tiempo del estudio o Los resultados requieren un marco clínico adecuado • La RM es mejor en la valoración de los cambios precoces de la isquemia que el CT sin CIV, pero se ha usado en muy pocos estudios debido a la poca disponibilidad de equipos en los centros.
  • 7. AngioTC • Nos da información para decidir el tratamiento hacia el objetivo el 100% de las ocasiones. • Los 5 ensayos usaron la el angio TC para identificar los pacientes con trombo proximal en la circulación anterior, ya que en anteriores estudios se vio que la recanalización precoz en estos pacientes mejor que la fribrinolisis. • Nos da la anatomía del cayado de la aorta, la tortuosidad de los vasos proximales extracraneales de cuello y del bifurcación carotidea que ayudan al tratamiento endovascular. • Se trata de la segunda mejor prueba recomendada para el tratamiento endovascular.
  • 8. Colaterales en angioTC • ESCAPE. • Con esta valoración se trata de mejorar la agudeza para detectar los cambios precoces de la isquemia que no podemos detectar bien en TC sin CIV. • Las colaterales suplen la región isquémica hasta que la recanalización es activada. • Se miden de forma indirecta con el angio TC evaluando el grado de disminución de relleno de las arterias piales detrás de una oclusión, a menor número de colaterales peor pronóstico. • Esto se usa unido a la valoración del ASPECT. • Es rápido fácil y disponible.
  • 9. Colaterales en angioTC • Tiene que realizarse angio TC multifase ya que puede ser infradiagnosticado por que las colaterales no se han rellenado precozmente. • Una primera fase arterial desde el cayado hasta el vertex. • Una segunda fase desde la base del craneo hasta el vertex en una fase venosa tardía. • Se hacen reconstruccion de 24 mm en MIP para eliminar artefactos.
  • 10. Colaterales en angio TC • Después de múltiples estudios comparando todas las combinaciones de todas las técnicas mencionadas se concluyo que pacientes con escasas colaterales se benefician muy poco de la terapia endovascular. • La información de las colaterales en el angio TC preferiblemente multifase selecciona mejor los pacientes que se beneficiaran de la terapia endovascular con un bajo incremento de coste adicional.
  • 11. Perfusion • REVASCAT • Excluyen ASPECT <7 Y DW < 6 • En pacientes con tiempo de evolución de mas de 4.5 h el estudio añade una nueva modalidad de imagen que es la perfusión.
  • 12. Perfusion • En los 5 ensayos usan: • TC sin ( RM DW en una minoria de pacientes) para valorar el ASPECT, angio TC ( angio RM en una minoria ) • Unicamente en dos de ellos utilizan la perfusión para mejorar con exactitud la exclusión de pacientes con infartos grandes y escaso tejido salvable.
  • 13. Perfusion • Tiene algunas desventajas • Solo estudio 8 cm de tejido cerebral • Lleva bastante tiempo el estudio y la interpretación de imágenes, existe variabilidad en la interpretación aunque hay software para hacer mediciones mas precisas, y hay cuestiones técnicas como administración de contraste insuficiente en pacientes con disfución arterial o venosa. • En conclusión no ayuda a discriminar bien a los pacientes que se beneficiarían de tratamiento endovascular.
  • 14. Perfusion • La perfusion tiene su utilidad para dar información adicional en pacientes con síntomas de más de 6 horas de evolución o en el ictus del despertar, en pacientes con colaterales, oclusión de vaso proximal, un tejido infartado leve, escasa comorbilidad y jovenes, para la toma de decisiones. • Puede dar informacion para la decisión de tromolisis precoz, evaluar el riesgo de hemorragia con reperfusión, reconocer cuadros imitan ictus sin oclusión en angioTC aunque hay que guiarse también por la clínica si hay alta probabilidad del mismo.
  • 15. Resumen • Excluir los pacientes con infarto grandes de la base de mas de 6 horas de evolución con ASPECT < 5. • El TC sin y el angio TC son las dos principales técnicas para seleccionar pacientes para terapia endovascular. • Hay que tener en cuenta en estos estudio se han excluido pacientes que quizás se hubieran beneficiado de la terapia endovascular como: o Oclusión de vasos proximales con una escala baja o Infartos de la base con ASPECT < 5 o Infartos de gran tamaño o Infartos de gran tamaño que se manifiestan 60 min después o Afectación de la arteria cerebral media segmento M2 incapacitante o Infartos de la circulacion posterior
  • 16. Resumen • La reperfusión en estos estudios se realizó con una media de 84 minutos de demora. • Resaltar la importancia de la rapidez, la eficaciencia de la técnica y la edad del paciente para que los resultados sean adecuados y perder la menor cantidad de tejido salvable. • Las técnicas de imagen juegan un papel importante en el avance de las indicaciones de la terapia endovascular.