El documento proporciona información sobre los diferentes tipos y mecanismos de acción de los diuréticos. Explica que los diuréticos pueden ser diuréticos, natriuréticos o acuaréticos dependiendo de cómo aumentan el volumen urinario y la excreción de sodio y agua. Luego describe los mecanismos de transporte en los diferentes segmentos de los túbulos renales y cómo actúan los diferentes tipos de diuréticos como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, antagonistas del receptor A

1. DIURÉTICOS
MsC. CRISTINA LOPEZ
https://www.youtube.com/watch?v=K4CWpb0b_r8

2. • Diurético: Es un compuesto que aumenta el volumen
urinario.
• Natriurético: Incrementa la excreción renal de sodio,
también aumentan la excreción de agua, por lo
general se llaman diuréticos.
• Acuarético : eleva la excreción de agua sin solutos.
Los diuréticos osmóticos y los antagonistas de la
hormona antidiurética son acuaréticos, sin efecto
natriurético directo.
Las funciones de cada segmento de los riñones guardan relación estrecha con
las propiedades básicas de los fármacos que actúan en ellos.
CONCEPTOS GENERALES

4. TÚBULO PROXIMAL
• Se resorbe bicarbonato (NaHCO3) y cloruro de
sodio (NaCl), glucosa, aminoácidos y otros
solutos orgánicos.
• Los iones de potasio (K+) se resorben por una vía
paracelular.
• El agua lo hace de forma pasiva
En promedio, en el túbulo proximal se resorbe:
• 66% de los iones de sodio filtrados (Na+)
• 85% del ion de bicarbonato, 65% del potasio
• 60% del agua
• Prácticamente toda la glucosa y los aminoácidos
filtrados.
MECANISMOS DEL TRANSPORTE TUBULAR RENAL
De los solutos resorbidos en el túbulo proximal, los
que mayor importancia tienen en la acción de
diuréticos son el bicarbonato (inhibidores de la
anhidrasa carbónica) y el cloruro de sodio

5. • Este sistema permite al sodio penetrar en la célula desde el interior
(luz) del túbulo, en sustitución de un protón (H+) expulsado desde
dentro de la célula.
• El ion de hidrógeno secretado a la luz se combina con el bicarbonato
(HCO3 –) para formar ácido carbónico (H2CO3), deshidratado con
rapidez hasta que se forma dióxido de carbono y agua, por acción de
la anhidrasa carbónica.
• El dióxido de carbono producido por deshidratación de H2CO3
penetra en las células del túbulo proximal por difusión simple y en
ellas es rehidratado de nueva cuenta hasta formar H2CO3, fenómeno
facilitado por la anhidrasa carbónica intracelular.
• Después el ion hidrógeno queda disponible para ser transportado
por el intercambiador de Na+/H+, y el HCO3– es expulsado de la
célula por el transportador de la membrana basolateral.
• En consecuencia, la resorción de bicarbonato por parte del túbulo
proximal depende de la anhidrasa carbónica. Puede inhibirla la
acetazolamida y otros compuestos con igual función.
La resorción de bicarbonato de sodio por el túbulo contorneado proximal comienza gracias a la acción
del intercambiador de Na+/H+, situado en la membrana luminal de las células del epitelio del túbulo
proximal.

6. ASA DE HENLE
• El agua se excreta desde la rama descendente de
esta asa por las fuerzas osmóticas.
• La rama ascendente delgada es relativamente
impermeable al agua, pero permeable a algunos
solutos.
• La rama ascendente gruesa (TAL) del asa de
Henle resorbe cloruro de sodio de forma activa.
• La resorción de cloruro de sodio en la TAL diluye
el líquido tubular, por lo que ha recibido el
nombre de segmento diluyente. Asume gran
importancia en la concentración de orina por
parte del túbulo colector.

7. • El propio cotransportador de Na+/K+/2Cl–
es neutro (hay transporte conjunto de dos
cationes y dos aniones), pero su acción
contribuye a la acumulación excesiva de
potasio en el interior de la célula.
• Causa un potencial eléctrico positivo en la
luz que constituye la fuerza impulsora para
la resorción de cationes (incluidos
magnesio y calcio) a través de la vía
paracelular.
El sistema de transporte de cloruro de sodio en TAL es un cotransportador de Na+/K+/2Cl–

8. TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
• Casi 10% del cloruro de sodio filtrado se
resorbe en el túbulo contorneado distal
(DCT).
• Es impermeable al agua y la resorción de
cloruro de sodio diluye todavía más el
líquido tubular.
• El mecanismo de transporte de NaCl en el
DCT es el de la participación de un
cotransportador de sodio y cloruro sensible a
las tiazidas y eléctricamente neutro
• Las células epiteliales del DCT resorben en
forma activa el calcio a través de un canal
apical de dicho ion intercambiador
basolateral de sodio/calcio.Tal proceso es
regulado por la hormona paratiroidea.

9. SISTEMA DEL TÚBULO COLECTOR
• El sistema del túbulo colector produce
produce sólo 2 a 5% de la resorción
renal de NaCl. Como sitio final de la
resorción de NaCl, el sistema colector
realiza la regulación estricta del
volumen del líquido corporal y la
determinación de la concentración
final de Na+ en la orina.
• Es el sitio de la principal secreción de
K+ en el riñón y el punto en el que
ocurren todos los cambios en el
balance del K+ inducidos por los
diuréticos.

10. El mecanismo de resorción de NaCl en el sistema del túbulo colector se diferencia de los mecanismos
observados en otros segmentos del túbulo. Las células principales son el sitio principal de transporte de Na+, K+
y agua y las células intercaladas (α, β) son el sitio principal de secreción de H+ (células α) y bicarbonato (células
β).
La difusión de sodio al interior de la célula a través del
conducto del sodio epitelial (ENaC) genera un potencial
negativo en la luz que impulsa la resorción de cloruro y la
salida de potasio (R, receptor de aldosterona).
Sección superior, existe poca permeabilidad al agua en ausencia de
hormona antidiurética (ADH). Porción inferior, en presencia de ADH, se
insertan acuaporinas en la membrana apical, lo cual intensifica de
forma notable la permeabilidad al agua. (AQP2, conductos hídricos de
acuaporina apical; AQP3,4, conductos hídricos de acuaporina
basolateral; V2, receptor V2 de vasopresina.)

12. AUTACOIDES RENALES
ADENOSINA
• Las concentraciones renales de
adenosina aumentan en reacción a la
hipoxia y al consumo de ATP
• La adenosina aumenta la resorción de
Na+ del flujo reducido en la corteza
• La adenosina (mediante los receptores
A1 en la arteriola aferente) reduce el
flujo sanguíneo al glomérulo
• Altera en grado notorio el transporte
de Na+ en varios segmentos.
PROSTAGLANDINAS
• En el riñón se sintetizan cinco
subtipos de prostaglandinas (PGE2,
PGI2, PGD2, PGF2α y tromboxano
[TXA2])
• La PGE2 amortigua la resorción de
Na+ en la TAL del asa de Henle y el
transporte de agua mediado por
ADH.
• El bloqueo de la síntesis de
prostaglandinas con NSAID
interfiere con la actividad de estos
fármacos.
PÉPTIDOS
• Algunos péptidos tienen efectos
vasculares y efectos en el transporte
de sodio en el riñón, lo que forma
parte de la natriuresis.
• la urodilatina, se sintetiza y funciona
sólo en el riñón.
• Amortigua la resorción de Na+
mediante sus efectos en los
conductos para captación de Na+ y
la Na+/K+-ATPasa en el sistema del
túbulo colector más distal.

14. FARMACOLOGÍA DE LOS DIURÉTICOS
INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA
CARBÓNICA
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
A1 PARA ADENOSINA
DIURÉTICOS CON
ACCIÓN EN EL ASA DE
HENLE
TIAZIDA
S
DIURÉTICOS
AHORRADORES
DE POTASIO
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
EXCRECIÓN DE AGUA
(ACUARÉTICOS)

15. • Al bloquear la anhidrasa carbónica, estos fármacos
reducen la resorción de NaHCO3 e inducen diuresis.
• El inhibidor prototípico de esta categoría de fármacos es
la ACETAZOLAMIDA.
• Farmacocinética: alcanza su máxima absorción a las 2 h y
persiste 12 h más después de la administración de una
dosis.
• Efectos tóxicos: Acidosis metabólica hiperclorémica,
cálculos renales, pérdida de potasio por los riñones,
somnolencia, parestesias, reacciones de hipersensibilidad
(fiebre, erupciones, supresión de médula ósea y nefritis
intersticial).
• Contraindicaciones: La alcalinización de la orina inducida
por inhibidores de la anhidrasa carbónica reduce la
excreción de NH4+ por orina y puede contribuir a la
génesis de hiperamonemia y encefalopatía hepática en
los cirróticos.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

16. Indicaciones clínicas
• Glaucoma
• Alcalinización urinaria: La alcalinización urinaria
excesiva puede conducir a la formación de cálculos de
sales de calcio.
• Alcalosis metabólica
• Mal de montaña: Los montañistas pueden desarrollar
debilidad, mareo, insomnio, cefalea y náusea. En los
casos más graves el edema pulmonar o cerebral de
rápida prolíquido cefalorraquídeo (CSF) y reducir el pH
de este líquido y el cerebro, la acetazolamida
incrementa la ventilación y disminuye los síntomas de
este trastorno.
• Otros usos: Adyuvantes en el tratamiento de la
epilepsia y en algunas formas de parálisis periódica
hipopotasémica. También son útiles en el tratamiento
de pacientes con fuga del CSF. Aumentan la excreción
urinaria de fosfato durante la hiperfosfatemia grave.

17. • Interfieren con la activación de NHE3 en el
PCT y con la intensificación mediada por
adenosina de la secreción de K+ en el
túbulo colector.
• La cafeína y la teofilina son diuréticos
débiles por su inhibición discreta e
inespecífica de los receptores para
adenosina.
• Un antagonista A1 más selectivo, la
rolofilina, se retiró hace poco de los
estudios por sus efectos tóxicos en el SNC.
• Se han sintetizado nuevos inhibidores de
la adenosina que son mucho más
potentes y específicos.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR A1 PARA ADENOSINA

18. • Inhiben de manera selectiva la resorción de cloruro de sodio en la rama ascendente
gruesa (TAL).
• Son los más eficaces entre todos los fármacos de esta categoría.
• Prototipos: La furosemida y el ácido etacrínico.
• otros diuréticos sulfonamídicos son la bumetanida y la torsemida.
• Farmacocinética: La absorción de la torsemida después de su administración oral es más
rápida (1 h) que la de la furosemida (2 a 3 h), y casi es tan completa como la que ocurre
después de la administración intravenosa. La duración del efecto de la furosemida es de
2 a 3 h y la de la torsemida
DIURÉTICOS CON ACCIÓN EN EL ASA DE HENLE

19. • Farmacodinámica: Los diuréticos con acción en el asa de Henle inhiben al NKCC2, el transportador
luminal de Na+/K+/2Cl– en la TAL del asa de Henle. Al inhibir a dicho transportador los diuréticos
de esa categoría reducen la resorción de cloruro de sodio y también reducen el potencial positivo
en la luz que proviene del reciclado de potasio.
• Efectos tóxico: Alcalosis metabólica hipopotasémica, Ototoxicidad, Hiperuricemia,
(consecuencia anticipable que se puede revertir con la administración de preparados
mineral) erupciones cutáneas
• Contraindicaciones: La furosemida, bumetanida y torsemida pueden tener reactividad
cruzada en pacientes sensibles a otras sulfonamidas.
• El uso excesivo de cualquier diurético es peligroso en la cirrosis hepática, insuficiencia renal
limítrofe o insuficiencia cardiaca.
DIURÉTICOS CON ACCIÓN EN EL ASA DE HENLE

20. Indicaciones clínicas
• Hiperpotasemia: los diuréticos con acción en el
asa de Henle intensifican de manera significativa
la excreción de potasio por la orina.
• Insuficiencia renal aguda: Los compuestos con
acción en el asa de Henle incrementan el flujo de
orina y su rapidez, e intensifican la excreción de
potasio en caso de insuficiencia renal aguda.
• Sobredosis de aniones: útiles para combatir la
ingestión de bromuro, fluoruro y yoduro en
niveles tóxicos, que se resorben en la TAL.

21. • Inhiben el transporte de NaCl, no el de NaHCO3 –, acción
predominante tiene lugar en el DCT, no en el PCT.
• La tiazida prototípica es la hidroclorotiazida (HCTZ).
• Todas las tiazidas pueden administrarse por vía oral,
• La clorotiazida, única tiazida disponible para administración
parenteral.
• La HCTZ es mucho más potente y debe usarse en dosis más bajas.
• Bloquean el transportador de sodio/cloro (NCC, Na+/Cl –
transporter). Causa incremento del sodio y resorción pasiva del
calcio.
TIAZIDAS

22. • La acción de las tiazidas depende en parte de la producción de prostaglandinas
por los riñones, pueden inhibirse por acción de antiinflamatorios no esteroideos,
en algunas situaciones o enfermedades.
• Indicaciones clínicas: hipertensión, insuficiencia cardiaca, nefrolitiasis por
hipercalciuria idiopática, y diabetes insípida nefrógena.
• Efectos tóxicos: Alcalosis metabólica hipopotasémica e hiperuricemia,
Intolerancia a los carbohidratos, Hiperlipidemia, Hiponatremia y
alérgicas
• Contraindicaciones: El uso excesivo de cualquier diurético es peligroso en
personas con cirrosis hepática, insuficiencia renal apenas compensada o
insuficiencia cardiaca.
TIAZIDAS

23. • Estos diuréticos evitan la secreción de potasio al antagonizar los efectos
de la aldosterona en los túbulos colectores.
• La inhibición puede aparecer por antagonismo farmacológico directo de
los receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) o por
inhibición de la penetración de sodio, a través de los conductos de dicho
ion en la membrana luminal (amilorida, triamtereno). La nesiritida, uso
intravenoso, aumenta la GFR y reduce la resorción de Na+ en los túbulos
proximal y colector.
• La espironolactona, actúa como antagonista competitivo de la
aldosterona; En el hígado hay notable inactivación de dicho fármaco. La
eplerenona es un análogo de espironolactona con una selectividad
mucho mayor y tiene menos de efectos adversos.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

24. • Indicaciones clínicas : útiles en estados de exceso de mineralocorticoides o en el
hiperaldosteronismo (también llamado aldosteronismo).
• Efectos tóxicos: Hiperpotasemia, acidosis metabólica hiperclorémica,
ginecomastia, insuficiencia renal aguda, cálculos renales
• Contraindicaciones: El uso concomitante de otros fármacos que amortiguan
señales del sistema renina-angiotensina (bloqueadores β, inhibidores de
ARB) aumenta la probabilidad de hiperpotasemia.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

25. • El túbulo proximal y la rama descendente del asa de Henle tienen permeabilidad
libre al agua.
• Cualquier fármaco con actividad osmótica que se filtra en el glomérulo, pero no se
resorbe, produce retención de agua en estos segmentos e induce la diuresis de
agua.
• Estos compuestos pueden usarse para reducir la presión intracraneal e inducir la
eliminación rápida de toxinas renales.
• El prototipo de diurético osmótico es el manitol.
• Farmacocinética: Para obtener un efecto sistémico, el manitol debe administrarse
por vía intravenosa
• Indicaciones clínicas: Incremento del volumen de orina y disminución de las
presiones intracraneal e intraocular.
• Efectos tóxicos: Expansión del volumen extracelular, deshidratación,
hiperpotasemia e hipernatremia e hiponatremia.
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA EXCRECIÓN DE AGUA (ACUARÉTICOS)
DIURÉTICOS OSMÓTICOS

26. La vasopresina y la desmopresina se emplean en el tratamiento de la diabetes insípida central.
AGONISTAS DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH, VASOPRESINA)
• Diversas enfermedades, incluida la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) y el síndrome de secreción inadecuada de
ADH (SIADH), provocan retención de agua por la secreción excesiva de ADH.
• Hasta hace poco se administraban dos fármacos no selectivos, el litio y la. A
• Ahora se sustituye la demeclociclina cada vez con mayor frecuencia por varios antagonistas específicos de la ADH
(vaptanos
• El conivaptán (iv). Los agentes orales tolvaptán, lixivaptán y satavaptán
• La semivida del conivaptán y la demeclociclina es de 5 a 10 h; la del tolvaptán es de 12 a 24 h.
• Indicaciones clínicas: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y otras causas de hormona
antidiurética elevada
• Toxicidad: Diabetes insípida nefrógena, insuficiencia renal y xerostomía. El tolvaptán puede precipitar
hipotensión.
ANTAGONISTAS DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

27. FÁRMACOS CON ACCIÓN EN EL ASA DE HENLE Y TIAZIDAS
• Algunos pacientes se tornan resistentes a las dosis usuales de
diuréticos con acción en el asa de Henle.
• Dichos fármacos tienen una semivida breve (2 a 6 h), y por
ello el estado resistente puede depender de un intervalo
excesivo entre una y otra dosis.
• Los fármacos con acción en el asa de Henle y las tiazidas en
combinación suelen generar diuresis, cuando ninguno de los
dos, solos, tiene eficacia.
• Se han identificado algunas causas de dicho fenómeno. En
primer lugar, la resorción del cloruro de sodio en la TAL o el
DCT puede aumentar cuando se bloquea el otro. En segundo
lugar, las tiazidas suelen ocasionar natriuresis leve en el túbulo
túbulo proximal, que a menudo queda oculta por la mayor
resorción en la TAL.
• No se recomienda el uso sistemático fuera de hospitales.
COMBINACIONES DE DIURÉTICOS
DIURÉTICOS AHORRADORES DE
POTASIO Y DIURÉTICOS DEL TÚBULO
PROXIMAL, DE ASA O TIAZIDAS
• La hipopotasemia es frecuente en
pacientes que toman inhibidores de
la anhidrasa carbónica, diuréticos de
asa o tiazidas, puede tratarse con la
restricción dietética de NaCl o con
suplementos de KCl.
• Cuando la hipopotasemia no puede
corregirse de esta manera, la adición
de un diurético ahorrador de potasio
reduce en forma significativa la
excreción de K+.

28. ESTADOS EDEMATOSOS
Una justificación frecuente para administrar diuréticos es la
disminución del edema periférico o pulmonar, en el cual se
acumuló líquido como consecuencia de trastornos del
corazón, riñones o vasos, que aminoran la llegada de
sangre a los riñones. Dicha reducción es “percibida” como
volumen arterial efectivo insuficiente y culmina en
retención de sodio y agua, lo cual expande el volumen
sanguíneo y al final da lugar a la aparición de edema.
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• NEFROPATÍAS E INSUFICIENCIA RENAL
• CIRROSIS HEPATICA
ESTADOS NO EDEMATOSOS
• HIPERTENSION
• NEFROLITIASIS
• HIPERCALCEMIA
• DIABETES INSIPIDA
CLÍNICA DE LOS DIURÉTICOS