El documento describe los diferentes tipos de diuréticos, incluyendo sus mecanismos de acción y efectos. Los diuréticos se clasifican como de máxima, media o ligera eficacia dependiendo de cuánto sodio filtrado eliminan. Los diuréticos del asa son de máxima eficacia al inhibir el simportador de sodio-potasio-cloro en la rama ascendente del asa de Henle. Otras clases incluyen inhibidores de la anhidrasa carbónica, diuréticos t

1. DIURETICOSJulio Pacheco1UVMCampus VictoriaEMCP 4to Semestre

2. 2“Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.”Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).

3. Anatomía y FISIOLOGÍA RENAL3

4. 4

5. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona5

6. Sistema Renina-Angiotensina-AldosteronaJuLiO PaChEcOCuando el volumen y la presión de la sangre disminuyen las paredes de las arteriolas aferentes se distienden menos y las células yuxtaglomerulares secretan a la sangre la enzima reninaLa renina convierte a la angiotensina I a la Angiotensina II

7. Angiotensina IIJuLiO PaChEcOFunciones:Disminuye la filtración glomerular mediante la vasoconstricción de las arteriolas aferentesAumenta la reabsorción de Na y Cl y agua en el túbulo contorneado proximal estimulando la actividad de los intercambiadores Na+/H+

8. AldosteronaJuLiO PaChEcOSe estimula a la corteza suprarenal para que produzca aldosteronaAldosterona es una hormona que estimula a las células principales de los túbulos colectores para reabsorber mas Na, Cl y secretar mas K (TCD y porción cortical de T. Colectores).Con esto se secreta menos agua y aumenta el volumen sanguíneo

9. 9

10. HORMONA ANTIDIURETICA(ADH, HAD) O VASOPRESINA10

11. Hormona antidiurética (HAD) o vasopresinaJuLiOPaChEcOSe libera en la neurohipófisisEstimula la reabsorción de agua estimulando su permeabilidad en las membrana apicales de las células principales del túbulo colectorAumenta la reabsorción de agua y disminuye la osmolaridad de los líquidos corporales.

12. 12La NICOTINA y el ETANOL disminuyen la liberación de Vasopresina por lo que aumenta la diuresis.La Vasopresina provoca:Vasoconstricción.

13. Aumento de la permeabilidad al H2O en el Túbulo Colector.JuLiO PaChEcOCorpúsculo renalTúbulo contorneado distalTúbulo contorneado proximalTúbulo colectorAsa de henle

14. Corpúsculo renalJuLiO PaChEcOFiltración glomerular:105-125mL/min de filtrado isotónico con la sangreSustancias filtradas: Agua, iones, glucosa, aminoácidos, creatinina y ácido úricoLas proteínas de la sangre no son filtradas.

15. Túbulo proximalSe reabsorbe el 65% del líquido filtrado en el glomérulo.ABSORCIÓN de glu, aa y sust. Orgánicas.SECRECIÓN de sust. Orgánicas.La bomba de Na-K ATPasa de la M. Basolateral favorece el gradiente de Na.El H+ se secreta por contratransporte con Na y forma H2CO3.Junto con el HCO3- pasa agua al intersticio, esto hace que se concentre Cl- en la luz tubular difundiendo a favor de un gradiente de concentración.Al final del TCP sale orina isotónica.15

16. Túbulo contorneado proximalJuLiO PaChEcOReabsorciónAgua 65%Na+ 65% (bombas, cotransportadores, intercambiadores)K+ 65% (difusión)Glucosa y Aminoácidos 100% (cotransportadores y difusión facilitadaCl- y urea (50% difusión)HCO-3 (80-90% difusión facilitada)Ca y Mg (variable, difusión)

17. JuLiO PaChEcOTúbulo contorneado proximalSecreción

18. Urea (variable difusión)

19. Creatinina (pequeña cantidad)

20. H+ (variable, antiportadores)

21. NH+4 (variable, aumenta en la acidosis por intercambiadores)ASA DE HENLEDESCENDENTE: Es permeable al agua por lo que la orina que llega isotónica se hace hipertónica al descender por la médula.Carece de sistemas de transporte activo.ASCENDENTE: (segmentos diluyentes)Formada por la porción cortical y medular del Asa de Henle ascendente.Se absorbe el 25% del Na filtrado.Es impermeable al agua.Absorbe Na+ y Cl- por un cotransportador Na-K-2Cl.Cl- sale al espacio interst. Por canales propios.K+: sale al intersticio o regresa a la luz tubular.Se crea una médula hipertónica.Se forma una Orina Hipotónica.18

22. Asa de HenleJuLiO PaChEcOReabsorciónAgua 15%Na+ y K+ 20-30% (cotransportadores en la rama ascendente)Cl- 35% (cotransportadores en la rama ascendente)HCO-3 10-20% (difusión facilitada)Ca y Mg variable (difusión)SecreciónUrea variable (reciclado desde el túbulo colector)

23. TÚBULO CONTORNEADO DISTALPosee R para AldosteronaAumenta la síntesis de canales de Na+.Activación de la Na-K aATPasaAumento de la actividad mitocondrialAlgunas de las células epiteliales del tubo contorneado distal y tubo colector (células principales) poseen en su membrana luminal canales de Na+ que provocan despolarización de la membrana.El K+ sale por canales debido a la despolarización (secreción de K+, Ca+2, Mg+2 y H+.20

24. Túbulo contorneado distalJuLiO PaChEcOReabsorciónAgua 10-15%Na+ 5% (cotransportadores)Cl- 5% (cotransportadores)Ca variable (estimulado para la hormona paratiroidea)

25. Tubulo ColectorT. Colector:Posee R para la ADH que por via del AMPc estimula la formación de acuosporinas22

26. Túbulo colectorJuLiO PaChEcOReabsorciónAgua 5-9% estimulado por HADNa+ 1-4% (bomba sodio-potasio)Urea variable (reciclado hacia el asa de Henle) HCO-3 variable (cotransportadores)

27. JuLiO PaChEcOTúbulo colectorSecreción

28. K+variable se ajusta a la ingesta de alimentos

29. H+variable para mantener la homeostasis ácido base

30. CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS26

31. 27DE MAXIMA EFICACIADiuréticos del asa.DE EFICACIA MEDIASegmento diluyente cortical (porción gruesa del asa de Henle ascendente) y 1er segmento del TC distalDE EFICACIA LIGERASitio de acción variable:Ahorradores de K (al final del T.C. Distal)Inhibidores de la AC (T.C. Proximal)Diuréticos Osmóticos (T.C. Proximal)

32. DIURETICOS DEL ASA28De máxima eficacia: eliminan mas del 15% del Na filtrado.Furosemida/Bumetanida/PiretanidaTorasemidaÁcido etacrínicoEtozolina

33. 2. DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIA29Eliminan 5-10% del Na filtrado.TIAZIDAS E HIDROTIAZIDASHIDROCLOROTIAZIDAALTIZIDABENDROFLUMETIAZIDAMEBUTIZIDADERIVADOSCLORTALIDONACLOPAMIDAINDAPAMIDA

34. 3. DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA30Eliminan menos del 5% del Na filtrado.3. AHORRADORES DE KESPIRONOLACTONA Y CANREONATO (antagonistas de Aldosterona).AMILORIDA Y TRIAMTERENO (independientes de Aldosterona).4. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICAACETAZOLAMIDADICLORFENAMIDA5. OSMÓTICOSMANITOLISOSORBIDA

35. Principios de la Acción de los Diuréticos

36. Efectos excretorios de los diureticos

37. Efectos HemodinamicosFSR-flujo sanguíneo renal TFG- tasa de filtración glomerularFF- Fracción de Filtración RTG- Retroalimentación tubuloglomerular

38. Inhibidores de la AnhidrasaCarbonicaTúbulo ProximalSon 3 principalmente: acetazolamida (Diamox) diclorfenamida (Daranide) y metazolamida (GlauTabs).Hay 2 tipos de (MEZ) Anhidrasacarbonica la que esta en la membrana (anhidrasa IV) y la del citoplasma (anhidrasa II)Tiene un sitio fundamental en la resorcion de NaHCO3 y la secrecion de acido

39. Antiportador de Na+-H+ (intercambiador) trasporta H a la luz tubular para intercambiarlo por NaSimportador de Na-HCO3 (cotransportador) transporta NaHCO3 al espacio intersticial. Esto va seguido de la eliminacion de agua que concentra el Cl con ella para salir en contra del gradiente al intersticioLos IAC detienen el simportador para suprimir la resorcion del NaHCO3 Su accion en los tubulos Proximales pero tambien secundariamente en los colectores

42. Otras accionesAC se encuentra en tejidos extrarenales en los precesos ciliares del ojo media la formacion HCO3 en el humor acuoso .Su inhibición disminuye el ritmo de formación de HAc, y así la PIO.La acetazolamida causa parestecias y somnolencia, anticonvulsivo.Por la interferencia en la act de AC en los eritrocitos, hace que aumente la concebtracion de CO2 en tejidos y – valores del gas espirado.-- Secreción GástricaVasodilatación por abertura de Canales de K activados por Ca

43. Toxicidad, Efectos Adversos, Interacciones Farmacológicas y contraindicacionesSon derivados de la Sulfonamida pueden producir depresion de medula osea, toxicidad cutanea, lesiones renales y reacalergicas. Con dosis grades Somnolencia y parestesias

44. Contraindicaciones, E. adversos e interacciones farmacológicas: la mayoría son secundarios a la alcalinización urinaria y/o alcalosis metabólicaDerivacion del amoniaco renal a la circulación sistemica(CiHep)Formacion de calculos y colico uretral por la precipitacion de sales d fosfato de calcioEmpeoramiento de la acidosis M/R (EPOC)Excresion urinaria reducida en bases debiles

45. Aplicaciones TerapeuticasSu eficacia en tx de edema es baja Glaucoma de Angulo abierto, Glaucoma secundario y el preoperatorio de GAC p/-- PIOLa acetazolamida en epilepsiaEnf de las montañas rocosas  sintomaticoCorregir alcalosis metabolica por excresion de H

46. Diuréticos OsmoticosAsa de HenleSe filtran libremente en el glomerulo, se reabsorben muy poco en el T.Renal y son en gral inertes. Se administran en dosis suficientes para + la osmolalidad del plasma y el liquido tubular. Extraen agua de los compartimentos intracelulares y asi expanden el volumen del LEC, disminuyen la viscosidad sanguinea e inhiben la liberacion de renina

47. Estos efectos aumentando el FSR, este incremento elimina NaCl y urea de la medula renal. (–Tonicidad medular)Disminuye la extracción de agua de la RDD lo que limita la concentracion de NaCl que penetra a la RAD. Disminuyendo asi la resorción pasiva.Tambien pueden interferir en los procesos de transporte de la RAG.

48. Diuréticos Osmóticos

49. Efectos en la excreción urinariaAumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 y fosfato

50. Efectos en la Hemodinámica RenalAumentan el FSR (flujo Sanguineo Renal)Se modifica muy poco el IFR (indice de filtracion Renal) totalPresion hidrostática de capilares glomerulares es aumentada

51. Toxicidad, Efectos Adversos, Contraindicaciones Interacciones FarmacológicasEn pacientes con insuficiencia cardiaca o congestion pulmonar su uso puede desencadenar un edema pulmonarProduce hiponatremia y deshidratacion por falta de electrolitos lo que explica las cefaleas, nauseas y vomitos.

52. No se debe administrar a pacientes con daño hepatico por el riesgo de aumentar la concentracionsanguinea de amoniacoEl manitol y la urea estan contraindicados en pacientes con hemorragia intracraneal activa.La glicerina se metaboliza y puede causar hiperglucemia

53. Aplicaciones TerapeuticasEn la necrosis tubular aguda oligúrica se administra el manitol para cambiarla a la forma no oligúrica para que su recuperación sea mas rápida y necesite menos diálisisPueden ser útiles para forzar la diuresis en la intoxicación barbitúricaSe utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria en politraumatismos, operaciones cardiovasculares, etc.

54. Tx en el desequilibrio por diálisis+Presión osmótica del plasma y asi extraen agua del cerebro y del ojoControl de la PIO -- Edema cerebral antes y después de una neurocirugía

55. Inhibidores del Simportador de Na-K-2Cl (Diuréticos del asa, Diuréticos de limite alto)Asa de HenleLa rama ascendente gruesa tiene la capacidad de absorber la mayor parte de elementos que rechaza el Túbulo proximal. Son eficaces por 2 factores:25% de Na filtrado se reabsorbe en RAGLos demás seg. no tienen la capacidad de resorción para rescatar los elementos rechazados de esta rama

56. Inhibidores del Simportador de Na-K-2Cl (Diuréticos del asa, Diuréticos de limite alto)

57. Furosemida (Laxis), Bumetanida (Bumex), Ac. Etacrinico (Edecrin) y Torsemida (Demadex)Ac. FenoxiaceticoSulfonamidaSulfonilurea

58. El flujo de Na, K y Cl a la luz de las cel epiteliales en la RGA es mediado por este mecanismo, toma energia del GEQ del Na y proporciona el trasp cuesta arriba del Cl y K.Los inibidores de este simportador bloquean el trasporte de sal y la resorcion de Ca, y Mg.

59. Efectos en la excreción urinariaLa furosemidatene efecto debil de IAC por que aumenta la excresion de HCO3 y fosfato.Se aumenta la excreción de K, actitulable, Ac urico.Dererioran la capacidad del riñon para excretar orina diluida durante la diuresis.

60. Efectos en la Hemodinámica RenalSe suele incrementar el FSR, los AINE’s deterioran esta resp.Estimulan la lib de renina interfiriendo el trans de Na por la macula densa la cual puede estar mediada por prostanglandinas.

61. Otras AccionesAumentan la capacitancia venosa sist y por consiguiente– P de llenado del VI.Puede inhibir el transelectrolitico en muchos tejidos solo tiene importancia en el oido interno

62. Absorción y EliminaciónDebido a que se unen a las proteinas del plasma, su trasporte en tubulos mediante filtracion es limitado.La vida ½ eliminacion de la furosemida se prolonga por su union al acGlucoronico del riñon; esto en una afeccion renal. La Bumetanida y torsemida por su metabolismo hepatico se prolonga por HepatopatiasA medida que – el diuretico se reabsorbe Na con gran avidez y asi anula el efecto total del diuretico, se conoce como “retencionposdiuretica de Na” y puede evitarse dieteticamente por el consumo de Na o adm con + fx el diuretico.

63. Efectos AdversosOTOTOXICIDAD: reversible, mayor con aminoglucósidos. Se modifica el voltaje de la endolinfa por bloqueo del cotransportador. HIPOCALIEMIA: se puede prevenir combinando con otros diuréticos.HIPERURICEMIA: disminuyen la eliminación de ac. Úrico por bloqueo de su secreción activa el TCP.HIPERGLUCEMIA: Inhiben la secreción de insulinaInhiben la captación de glucosa.+ glucogenolisis y gluconeogenesis hepática.

64. Interacciones FarmaologicasAminoglucosidosAnticoagulantesGlucosidos cardiacos y farmacosantiarritmicosLitioPropanololSulfonilureasCrisplatinoAINE’sProbenecidDiureticostiazidicosAnfotericina B

65. 61Indicaciones terapéuticasEDEMA PULMONAR AGUDOINSUFICIENCIA CARDÍACAHIPERTENSIÓN: solo en urgencias como coadyuvantes.SINDROME NEFRÓTICO: son de utilidad en el estado edematoso de síndrome nefrótico.HIPERCALCEMIA

66. Inhibidores del Simportador de Na-Cl (Diuréticos Tiazidicos y Parecidos a la Tiazida)Túbulo Contorneado DistalLos originales fueron derivados de la benzotiadiazina por eso reciben el nombre de tiazidicosdespues se desarrollaron los parecidos a la tiazidaInhiben el trasporte de NaCl en el TCD el TCP puede ser un sitio secundario, el transporte es impulsado por la bomba Na

67. Esto lo aprovecha el simportador Na-Cl para introducir Cl en las cel epiteliales en contra del grad, para después salir por difusión pasiva.Las mutaciones en el simportados Na-Cl causan una alcalosis hipopotasemica familiar llamada Sx de Gitelman

68. Efectos en la Excreción UrinariaAumnetan la excresion de Na, K, Ac Titulable y Cl pero solo tiene una eficacia moderada por que el 90% del Na se absorbe antes de llegar al TCD, algunos son debiles inhibidores de la AC y por eso elimina HCO3 y fosfato

69. Por lo general no afectan el FSR y sol reducen poco el IFG debido al aumento de la presionintratubular

70. Inhibidores del Simportador de Na-Cl (Diuréticos Tiazidicos y Parecidos a la Tiazida)

72. Absorción y Eliminación Las sulfonamidas son acorganicos por lo tanto se eliminan en el TCP. Debido a que los tiazidicos deben llegar a la luz tubulo para inhibir el simportador los farmacos como el probenecid pueden alterar la respuesta diuretica por competencia en el TP

73. Toxicidad, Efectos Adversos, Contraindicaciones e interacciones FarmacológicasRara vez causan efectos en el SNC: cefaleas, vertigo, parastesia y debilidadGI: anorexia, vomitos, colicos, diarrea, estreñimiento, colecistitis, prancreatitisHematologicos: discrasias sanguineasDermatologicas: fotosensibilidad y exantemasAumenta la incidencia de disfuncionerectil

74. Los efectos adversos se relacionan con anormalidades en el equilibrio de liquidos y electrolitos, perdida de volumen del LEC, hipotension, hiponatremia, hipopotasemia, hipoclorinemia, alcalosis metabolica, hipomagnisemia, hipercalcemia e hiperuricemia

75. Disminuyen la tolerancia a la glucosaPueden aumentar colesterol LDL y trigliceridos.Pueden – efectos anticoagulantes Las Interacciones Farmacologicas pueden ser con AINE’sAnfotericina B y corticoesteroidesAntiarritmicos

76. Indicaciones TerapeuticasEdema Insuficiencia cardiaca congestivaCirrosisIRCGlomerulonefritis agudaDisminuyen la presion arterial de hipertensosNefrolitiasis calcicaDiabetes insipida

77. Inhibidores de los canales del Na del epitelio renal (Diuréticos Ahorradores de K)Túbulo DistalTúbulo ColectorEl triamtereno y la amilorida causan incrementos pequeños en la excreción de NaCl y suelen utilizarse por sus acciones anticaliureticas a fin dde aumentar el efecto de otros diureticos P/+ la excr de K.Su mecanismo se basa en el bloqueo de canales Na de TD y TCo

78. Ahorradores de K

79. Efectos en la excrecion urinariaDebido a la capacidad limitada del TD y TCo para resorber solutos el bloqueo de canales Na, solo aumenta muy poco la tasa de excrecion de Na y Cl.Disminuye los indices de excresion de K, H y CaPuede disminuir la excrecion de acurico.Tienen poco efecto en la hemodinamica renal y no alteran la retroalimentacion tubuloglomerular.

80. Toxicidad, EA, Contraindicaciones e IFEl efecto adverso mas peligroso es la hiperpotasemia, incluso en combinacion con estos farmacos los AINE’s la pueden hacer mas peligrosa.El tiatereno crean tolerancia a la glucosa, nefritis intersticial calculos renales,Otros efectos son Triamtereno: Nauseas, Vomitos, Calambres en piernas y mareoAmilorida: nauseas, vomito diarrea, cefalea,

81. Aplicaciones TerapeuticasEdemaHipertensionCoadyuvante de Tiazidicos y de asaAumentan la secresion de las secresiones respiratoriasDiabetes insipida

82. Antagonistas de receptores de Mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona, diuréticos k ahorran K)Tubulo DistalTuculo ColectorRetiene aguan, sal y aumentan la excrecion de K e H uniendise a los receptores especificos de MRLa ADH facilita la reabsorción de agua por el ducto colector por activación de la adenilciclAsa. El aumento de AMP cíclico (cAMP o AMPc) abre canales de agua adicionales en esta parte del tubulo. Estos farmacos actúan inhibiendo la formación de cAMP en respuesta a la ADH.La aldosterona forma un compuesto llamado Proteinas inducidas por aldosterona PIA que tienen como funcion:

84. El efecto neto de la PIA es aumentar la conductibilidad de Na luminal y activar la bomba de NA basolateral. En consecuencia aumenta el trasporte trasepitelial de NaCl. Y por consecuente ++ Fuerza de impulso para la secrecion de K e H.La espirolactona y epleronona inhiben de forma competitiva la union de aldosterona a los receptores MR, por eso se llaman antagonistas de la Aldosterona y no requieren acceso a la luz tubular para causar diuresis

85. Eplerenona (INSPRA) ID 5 M

86. Efectos en la excrecion urinariaLa eficacia de estos farmacos depende de la cantidad endogena de la aldosterona, a mayor concentracion mayor eficacia clinicaNo tienen efecto en la hemodinamica renal y no alteran la RetroalimentacionTubuloGlomerlar

87. Otras Acciones Tiene afinidad por receptores de progesterona y androgenos por que puede presentar efectos secundarios como ginecomastia, impotencia o irregularidades menstruales.Las concentraciones terapeuticas de la Espilactona bloquen los canales de K relacionados con HERG, tal vaez esto explique sus efectos antiarritmicosEn dosis alta puede inhibir el CYP