Fernando pae-de-eduardo-rosas (2)

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
SEDE CHORRILLOS
TÍTULO
Proceso de Atención de Enfermería a un paciente con Trastorno Mental
Esquizofrenia Paranoide. (F. 20)
PRESENTADO POR:
Ponce Godoy, Fernando.
CICLO
IV
DOCENTE DE TEORÍA
Lic. María de los Ángeles
DOCENTE DE PRÁCTICAS
Lic. Lorena Arroyo Pérez
Lima - Perú
2016 – II

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DEDICATORIA
Este presente trabajo está dedicado a
Dios, a mis padres por ser quienes día
a día se esfuerzan trabajando para
que pueda seguir adelante y ser
profesional, y a mi docente Lorena
Arroyo por ser un ejemplo a seguir
para nuestro futuro actuar profesional.

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INDICE
Introducción ----------------------------------------------------- 4
CAPÍTULO I: VALORACIÓN
1.1. Recolección de datos ----------------------------------------------------- 7
1.1.1 Datos de afiliación ----------------------------------------------------- 7
1.1.2 Datos clínicos ----------------------------------------------------- 7
1.1.3 Motivo de ingreso ----------------------------------------------------- 7
1.1.4 Numero de ingresos ----------------------------------------------------- 8
1.1.5 Antecedentes patológicos ----------------------------------------------------- 8
1.1.6 Antecedentes familiares ----------------------------------------------------- 8
1.1.7 Diagnostico medico ----------------------------------------------------- 8
1.1.8 Tratamiento ----------------------------------------------------- 8
1.1.9 Dieta ----------------------------------------------------- 8
1.2 Entrevista datos objetivos -
Subjetivos ----------------------------------------------------- 9
1.3 Examen Mental ----------------------------------------------------- 10
1.4 Examen Físico ----------------------------------------------------- 11
1.5 Situación problemática ----------------------------------------------------- 12
1.6 Exploración de la Dinámica familiar ----------------------------------------------------- 14
1.7 Dominios alterados ----------------------------------------------------- 15
1.8 Análisis e interpretación de datos ----------------------------------------------------- 17
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
2.1.1 Diagnóstico Reales ----------------------------------------------------- 25
2.1.2 Diagnóstico Potenciales ----------------------------------------------------- 25
2.1.3 Fase de diagnostico ----------------------------------------------------- 26
CAPITULO III: PLANEAMIENTO
3.1 Priorización de diagnostico ----------------------------------------------------- 28
3.2 Plan de Cuidado ----------------------------------------------------- 27
CAPITULO IV: EJECUCION ----------------------------------------------------- 43
CAPITULO V: EVALUACION ----------------------------------------------------- 45
CONCLUSION ----------------------------------------------------- 47
RECOMENDACIÓN ----------------------------------------------------- 48
BIBLIOGRAFIA ----------------------------------------------------- 49
ANEXOS ----------------------------------------------------- 50

4
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es un trastorno mental que dificulta diferenciar lo que es
real de lo que no. También dificulta pensar con claridad, tener respuestas
emocionales normales y actuar de manera normal en situaciones sociales, es
una enfermedad compleja. Los expertos en salud mental no están seguros de
cuál es su causa, es posible que influyan los genes. Se presenta por igual en
hombres y mujeres. Generalmente comienza en la adolescencia o en los
primeros años de la adultez, pero puede empezar más tarde en la vida. Tiende
a empezar más tarde en las mujeres y es una afección más leve. La
esquizofrenia en los niños por lo general comienza después de los 5 años de
edad. Es poco común en la niñez y puede ser difícil diferenciarla de otros
problemas del desarrollo, como el autismo.
El Ministerio de Salud atiende aproximadamente 17.758 casos de
esquizofrenia a nivel nacional entre enero y noviembre del año pasado, siendo
estas las regiones que presentaron más casos diagnosticados y con
tratamiento: La Libertad, Junín, Callao y Apurímac.
La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico, hay una alteración del
pensamiento, del estado de ánimo y la conducta. Tienen pensamientos que
están fuera de la realidad, también se presenta alteración de la percepción:
alucinaciones auditivas, cenestésicas (motrices), olfativas, visuales. Esos son
los inicios. Posteriormente, cuando son crónicos, ya están los síntomas
negativos: no tener voluntad para nada.
La causa de la enfermedad es un problema orgánico, biológico de
padres a hijos (genético). Hay causas sociales que aumentan el nivel de estrés
cualquiera sea la situación, que pueden desencadenar los síntomas. La edad
de inicio es de 15 a 17 años. Pero suele ser más frecuente desde los 20 o 30
años.
La esquizofrenia no es curable, es una enfermedad crónica. Por ello es
tratable, lo que se hace con la medicación, con la psicoterapia, con la ayuda
social o rehabilitación es que la persona tenga un manejo funcional de sus
habilidades. En ello existe tratamiento que tiene que ser integral, tanto

5
farmacológico, como psicoterapéutico y de rehabilitación continua. Están los
antipsicóticos, las terapias psicosociales, donde juega un rol importante la
rehabilitación psicosocial y es de por vida (crónica)
La prevalencia de casos en el país es normalmente es de 0,7% a 1,2%
de la población en general.
En el país hay adecuada atención, hay especialistas en los grandes
centros psiquiátricos. A nivel nacional, las enfermedades mentales están dentro
del Seguro Integral de Salud (SIS). El 80% de médicos psiquiatras están en
Lima, hay regiones donde no hay psiquiatría. No en todos los hospitales hay un
departamento de psiquiatría, que debería haberlos. En Lima, por consulta
externa, atienden casi todos los hospitales de Lima. Los hospitales generales
no tienen hospitalización para los pacientes.
El entorno de una persona con esquizofrenia debe ser una familia donde
predomine el buen trato, buen entendimiento, las buenas relaciones, el respeto
y que la familia se comprometa a seguir un tratamiento largo, tanto
farmacológico, como psicosocial para el paciente.
Hoy en día la Enfermería es una profesión independiente basada en lo
científico, esto constituye que el PAE es un instrumento científico para
evidenciar, valorar, interpretar, intervenir, diagnosticar, ejecutar y evaluar las
diversas actividades que se realiza con las personas psiquiátricas en el
pabellón del hospital asignado.
El presente trabajo describe PAE realizado en el Hospital “Víctor Larco
Herrera” de una persona en Pabellón 12 - 13, con Diagnóstico Médico de
Esquizofrenia Paranoide F 20, caso que tomé para el desarrollo del estudio y
aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en el cual se brinda una
atención con calidad al paciente, para satisfacer sus necesidades básicas
Esta experiencia personal motiva y sensibiliza mi actuación como futuro
profesional de Enfermería, cuestiona la idea de que considere a las personas
como una integridad no sólo física sino psicológica, social, cultural y espiritual.
Así como también integrarlo pronto a la sociedad y hacerlo que sienta
que es importante en esta vida.

7
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
CAPÍTULO I: VALORACIÓN
1.1 RECOLECCIÓN DE DATOS.
1.1.1 Datos de afiliación.
- Nombre y apellidos del paciente: E. R. G.
- Fecha de nacimiento: 02/07/1958
- Edad: 58 años
- Lugar de nacimiento: Lima
- Sexo: Masculino
- Estado civil: Soltero
- Grado de instrucción: Superior (3er ciclo de Economía)
- OCUPACIÓN: Sin ocupación
- Número de hijos: 0
- Religión: Católico
- Peso: 70kg.
- Talla: 1.72 cm.
1.1.2 Datos Clínicos:
- Pabellón : No 12 - 13
- Nª de historia clínica : 063160
- Fecha de ingreso : 16/06/2005
1.1.3 Motivo de ingreso:
Paciente viene trasferido del servicio de emergencia donde estuvo
hospitalizado 6 días, viene acompañado de su hermano mayor
refiere que el paciente se torna irritable, poco tolerante, agresivo
verbalmente levanta, el tono de voz, se pone intranquilo, no puede
conciliar el sueño. Escuchaba voces que le molestaban, tiene la
creencia que le querían hacer daño. Le gusta beber licor y sacaba

8
las cosas de su casa para venderlas, deambulaba por la calle sin
rumbo por varios días.
1.1.4 Número de Ingresos:
Dos ingresos al servicio de psiquiatría y primer ingreso en
hospitalización prolongada, en el servicio de Rehabilitación (Pab. No
12-13).
1.1.5 Antecedentes Patológicos:
No se cuenta con información de este tipo.
1.1.6 Antecedentes Familiares:
- Padres fallecidos
- Hermana: 47 años, conviviente, tiene 3 hijos; recibe tratamiento
psiquiátrico
- Hermano: casado, radica en Piura, es indiferente.
1.1.7 Diagnostico Medico:
F 20: Esquizofrenia Paranoide.
1.1.8 Tratamiento Médico:
1.1.9 Dieta:
Dieta completa
MEDICACIÓN
Haloperidol 10 mg. 2 M - T - N V.O
Clonazepam 0.5 mg. 1 M - N V.O
Biperideno 2mg. 1 M - T - N V.O
Carbamazepina 200mg. 1 M - T - N V.O
Levomepromazina 100mg. 1/2 N V.O

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1. 2 ENTREVISTA
1.2.1 DATOS SUBJETIVOS
Se realiza varias entrevistas, iniciando el día 08 de septiembre a las
10:00 am, saludándolo, me identifico como estudiante de la Facultad de
Enfermería de la Universidad Privada San Juan Bautista.
Paciente E. R. G de 58 años hospitalizado en el pabellón 12 – 13; sin
conciencia de enfermedad.
Refiere: “Me siento cansado”, “tengo mucho sueño”; “la medicina me
hace daño, porque me perfora el estómago”; “Quiero salir a comprar café
y fumar”; “Me gusta mucho fumar”; “escucho las voces de mi papa “me
dicen lo que tengo que responder”. “Me rio de lo que mi padre me
habla”; “Yo estoy sano”; “De mi trabajo tengo bastante dinero en el
banco”; “Acá tengo pocos amigos, ellos son malos”. “me siento
cansado”, “No me gusta, me aburre hacer actividades”; yo hago tareas si
me dan algo”.
DATOS OBJETIVOS
Se observa desaliñado, en mal estado de higiene, vestimenta sucia,
cabello graso, falta de piezas dentarias con presencia de sarro;
quemaduras en dedos de la mano derecha; apático, indiferente,
desconfiado, suspicaz, sonriente, por momentos ansioso, intranquilo,
presencia de movimientos involuntarios; lenguaje no comprensible, no
mantiene contacto ocular, inquieto, ansioso, poco tolerante, suspicaz,
somnoliento, poco comunicativo, aislado; presencia de movimientos
involuntarios del cuerpo (más marcado en las manos); risas
inmotivadas; capacidad de atención y concentración deficiente; con
alucinaciones auditivas y delusiones de grandeza. No participa de
actividades, permanece sentado; lleva una caja de fosforo en el bolsillo;
recibe medicamento molido.

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1.3EXAMEN MENTAL
- IMPRESIÓN PORTE:
Paciente adulto mayor de sexo masculino, de contextura delgada y
estatura media (1.72cm). Tez blanca, ojos celestes, cabello lacio y en
mal estado higiene, falta de piezas dentarias con presencia de sarro. La
vestimenta sucia pero adecuada para la estación, desaliñado.
- Exploración orientación: Orientado en tiempo, espacio y
persona.
- AFECTO
- Expresión Facial: apático, desconfiado, suspicaz, sonriente,
por momentos ansioso.
- Postura y movimiento: ansioso, intranquilo, con movimientos
involuntarios del cuerpo marcándose más en las manos.
Aislado de los demás.
- Relación con el entrevistador: se muestra poco
colaborador, indiferente, rechaza que se le entreviste,
suspicaz, desconfiado al tratar diferentes temas en la
entrevista.
- LENGUAJE
- Claridad: con dificultad articula las palabras (disartria).
- Velocidad: lenta.
- Tono: bajo.
- PENSAMIENTO:
- Curso: Aceleración del pensamiento, incoherente.
- Contenido: pensamiento delusional y fuga de ideas. Presenta
circunstancialidad, por momentos pedida de las asociaciones.
- PERCEPCION:
- Auditiva: “escucho las voces de mi papa “me dicen lo que
tengo que responder”.

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- APETITO:
Normal, puesto que le gusta la comida que le preparan.
- VOLUNTAD
No participa de actividades del servicio manifestando “me
siento cansado”, “las cosas que hago, las hago porque me
dicen”.
- SOCIABILIDAD
- Poco comunicativo, aislado,
- ATENCION
- Indiferente, no muestra atención ni interés.
- PERSONALIDAD
- Se observa que el paciente depende del mismo, apático,
indiferente, desconfiado, suspicaz. Poco tolerante
1.4EXAMEN FÍSICO
- Cabeza: Normo cefálico.
- Cabello: Canoso, corto, lacio, cuero cabelludo integro. No
lesiones
- Cara: Colorado, adelgazado.
- Ojos: chicos de color celeste. Presencia de pestañas integras.
- Oídos: Simétricos, pabellón auricular bien conformado, con
presencia de cerumen.
- Nariz: Mucosa nasal normal.
- Boca: Labios resecos, pieza dentaria incompleta con deficiencia
de higiene, presencia de sarro. Halitosis.
- Piel: Piel tibia, ligeramente reseca, de coloración normal, sin
presencia de edemas ni lesiones.
- TCSC: Normal.
- Cuello: cilíndrico.
- Aparato respiratorio: No presencia e ruidos anormales en
ambos campos pulmonares. F/R:18.

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- Aparato cardiovascular: Normal. P/A: 110/60 mmHg.
- Aparato digestivo: Abdomen blando, depreciable, no doloroso a
la palpación.
- Miembros superiores: Adelgazado, fuerza y movilidad
conservada. sin presencia de cicatrices ni tatuajes.
1.5SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Persona adulto mayor E.R.G, de sexo masculino de 58 años,
permanece internado en el pabellón 12 del servicio de rehabilitación
del hospital “Víctor Larco Herrera” con una permanencia de 11 años,
con diagnostico medico F.20.0 (Esquizofrenia Paranoide), tipo
crónico, sin conciencia de enfermedad.
A la entrevista la persona refiere: “Me siento cansado”, “tengo mucho
sueño”; “la medicina me hace daño, porque me perfora el estómago”;
“Quiero salir a comprar café y fumar”; “Me gusta mucho fumar”; “en la
noche escucho las voces de mi papa “me dicen lo que tengo que
responder”. “Me rio de lo que mi padre me habla”, “me dice que no
coma”, “que el pollo me hace daño”; “Yo estoy sano”; “De mi trabajo
tengo bastante dinero en el banco”; “Acá tengo pocos amigos, ellos
son malos”. “me siento cansado”, “No me gusta, me aburre hacer
actividades”; yo hago tareas si me dan algo”.
Se observa desaliñado, en mal estado de higiene, vestimenta sucia,
cabello graso, falta de piezas dentarias con presencia de sarro;
quemaduras en dedos de la mano derecha; apático, indiferente,
desconfiado, suspicaz, sonriente, por momentos ansioso, intranquilo,
presencia de movimientos involuntarios; lenguaje no comprensible, no
mantiene contacto ocular, inquieto, ansioso, poco tolerante,
somnoliento, ojeroso; poco comunicativo, aislado; presencia de
movimientos involuntarios del cuerpo (más marcado en las manos);
risas inmotivadas; capacidad de atención y concentración deficiente;
en la toma de alimentos no ingiere la ración completa, bebe agua en
exceso; con alucinaciones auditivas y delusiones de grandeza. No

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participa de actividades, permanece sentado; lleva una caja de fosforo
en el bolsillo; recibe medicamento molido.
- PA: 110/60 mmHg.
- FC: 78x1’.
- FR: 18x1’.
- Tº: 36. 5 Cº.

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1.6EXPLORACIÓN DE LA DINÁMICA FAMILIAR
El familiograma es una representación esquemática de la familia, la
cual, provee información sobre sus integrantes, en cuanto a su
estructura y sus relaciones. El familiograma es utilizado desde hace
muchos años atrás por varias disciplinas entre las cuales se le conoce
también por otros nombres como genograma, árbol familiar,
familiograma, etc. Objetivo: proponer un flujograma para la realización
del terreno familiar.
Eduardo, paciente con Dx. Medico F.20, sus padres biológicos
fallecieron. Él tiene dos hermanos de los cuales es segundo de los
dos hermanos. Un hermano que radica en Piura y es indiferente con
él, distante y no tiene alguna comunicación con él. Mientras su
María
Mamá
Sofía
Papa
Carlos
58 años
Eduardo
Manuel

15
hermana María paciente psiquiátrica, que le visita una vez al mes, es
distante, radica en lima y es el único familiar que tiene cierta
comunicación afectiva.
1.7 DOMINIOS ALTERADOS
• DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Persona no tiene conciencia de enfermedad; suspicaz, desconfiado;
recibe medicación molida.
Refiere: “la medicina me hace daño, porque me perfora el estómago”;
“Yo estoy sano”;
Persona no participa de actividades
Refiere: “me siento cansado”, “no me gusta, me aburre hacer
actividades”; yo hago tareas si me dan algo.
• DOMINIO 2: NUTRICIÒN
Peso: 60 kg. Talla: 1.70cm IMC: 24. Peso normal.
La persona se muestra desconfiada, suspicaz, ingiere mucha agua.
Dentadura incompleta.
Refiere:” Escucho voces de mi padre que me dice que no coma”, “que el
pollo me hace daño”
• DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
La persona se encuentra desaliñado, en mal estado de higiene,
vestimenta sucia, cabello graso, falta de piezas dentarias con presencia
de sarro; falta de motivación.
No participa de actividades, permanece sentado
Refiere: “me siento cansado”, “somnoliento”, “No me gusta, me aburre
hacer actividades”; yo hago tareas si me dan algo”.
Somnoliento, ojeroso.

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Refiere: “tengo mucho sueño”; “en la noche escucho las voces de mi
papa “me dicen lo que tengo que responder”. “Me rio de lo que mi padre
me habla”.
• DOMINIO 5: PERCEPCIÒN/ CONGNICIÒN
Delusiones de grandeza y alucinaciones auditivas
Refiere: “De mi trabajo tengo bastante dinero en el banco”
• DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES
La persona no tiene conciencia de enfermedad, aislado, poco
comunicativo. Esta hace 14 años en el hospital Larco Herrera – pabellón
12.
La relación con la familia no es buena.
Refiere: “Acá tengo pocos amigos, ellos son malos”.
• DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Ansioso e intranquilo, presenta quemaduras en dedos (índice y pulgar)
de la mano derecha.
Refiere: “Quiero salir a comprar café y fumar”; “Me gusta mucho fumar”;
• DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
El paciente se muestra poco tolerante y desconfiado.

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1.8Análisis e interpretación de datos
DATOS
RELEVANTES Y
SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/ CLASE CONFRONTAMIENTO CON LA
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos subjetivos:
Refiere: “Quiero salir a
comprar café y fumar”;
“Me gusta mucho
fumar”.
Datos objetivos:
1. Ansioso.
2. Intranquilo.
3. Presenta
quemaduras en
dedos (índice y
pulgar) de la mano
derecha.
Dominio: 9
Afrontamiento/tolerancia
al estrés.
Clase: 2
Respuesta de
afrontamiento.
La ansiedad es una respuesta de
anticipación involuntaria del organismo
frente a estímulos que pueden ser
externos o internos, tales como
pensamientos, ideas, imágenes, etc.,
que son percibidos por el individuo
como amenazantes y peligrosos, y se
acompaña de un sentimiento
desagradable o de síntomas somáticos
de tensión. En la persona su ansiedad
es producto de las delusiones y
alucinaciones, ello lo frustra e irrita, se
torna inquieto, con movimientos de las
manos generando estados de ansiedad,
aumentando el riesgo de agresión por
parte de sus compañeros.
Problema: Ansiedad.
Código: 00146.
Abstinencia
(Deseos de
consumo).

18
DATOS RELEVANTES
Y SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/
CLASE
CONFRONTAMIENTO CON LA
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos subjetivos:
Refiere: “Yo estoy
sano”, “la medicina me
hace daño, porque me
perfora el estómago”.
Datos objetivos:
1. No conciencia de
enfermedad.
2. Suspicaz.
3. Recibe la
medicación molida.
Dominio: 1
Promoción de la
salud
Clase: 2
Gestión de la
salud.
La falta de conciencia del paciente de
esquizofrenia es la principal causa de
abandono del tratamiento, ya que la propia
enfermedad incapacita a la persona para
admitir su dolencia.
La no conciencia de enfermedad provocara
suspicacia y desconfianza de parte del
paciente al ingerir los medicamentos.
Problema: Gestión
ineficaz de la salud.
Código: 00078.
No conciencia de
enfermedad.

19
DATOS RELEVANTES
Y SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/
CLASE
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos subjetivos: Alucinaciones

20
Refiere: “Tengo mucho
sueño”; “Me siento
cansado”; “No puedo
dormir por las noches
por que escucho voces
de mi papá”.
Datos objetivos:
1. Somnolencia.
2. Ojeras.
Dominio: 4
Actividad/
reposo.
Clase: 1
Sueño/reposo.
Los síntomas positivos mentales son las
alucinaciones: son engaños de los sentidos,
percepciones interiores que se producen sin
un estímulo externo. No está en condiciones
de reconocer que lo percibido surge
únicamente de sus vivencias interior y no
está presente en el mundo externo.
Puede ser de tipo auditivo, táctiles, visuales,
gustativas y olfativas. Debido a que la
persona presenta estos síntomas positivos
le produce insomnio trayendo como
consecuencia la somnolencia y las ojeras.
Problema: Insomnio.
Código: 00095.
auditivas.
DATOS RELEVANTES
Y SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/
CLASE
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos subjetivos:
Refiere: “No hablo con
Dominio: 5
Percepción/
cognición.
La comunicación verbal es un medio muy
importante por el cual la persona interactúa
Problema: Deterioro
de la comunicación
verbal.
Tratamiento
farmacológico.

21
mis compañeros”; “Acá
tengo pocos amigos”
Datos objetivos:
1. Poco comunicativo.
2. Desconfiado.
3. Disartrico.
4. Recibe
psicofármacos.
Clase: 5
Comunicación.
con los demás, este nos ayudara a saber
qué es lo que piensa la otra persona.
Todos los medicamentos tienen efectos
secundarios, además, en cada persona los
efectos secundarios se manifiestan en una
forma diferente. Los efectos secundarios
que presentan problemas en particular se
pueden controlar cambiando la dosis del
medicamento, cambiándose a otra medicina
o dando tratamiento a los efectos
secundarios con otras medicinas.
Código: 00051
DATOS RELEVANTES
Y SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/
CLASE
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO

22
Datos subjetivos:
Refiere: “Me siento
cansado”; “Las cosas
que hago, las hago
porque me dicen”.
Datos objetivos:
1. No participa de las
actividades.
2. Indiferente.
3. Somnolencia
diurna.
Dominio: 1
Promoción de la
salud.
Clase: 1
Conocimiento de
la salud.
La Hipobulia es la reducción fugaz o
duradera para realizar un acto, de manera
que el individuo se torna indiferente sobre
las actividades o sucesos que ocurren a su
alrededor.
La hipobulia se manifiesta de manera en
que el paciente desea estar solo y
descansado por lo cual no le interesa
participar en actividades.
Problema: Déficit de
actividades
recreativas.
Código: 00097.
Hipoabulia
DATOS RELEVANTES
Y SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/
CLASE
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO
Datos subjetivos:
Refiere: “Me baño todos
Dominio: 4
Actividad/
El cuidado personal, es una forma de
demostrar cuanto nos queremos y cuanto
Problema: Déficit de
autocuidado
Alteración de la función
cognitiva.

23
los días”.
Datos objetivos:
1. Desaliñado.
2. Higiene corporal
inadecuada.
3. Halitosis.
4. Falta de
motivación.
5. Fala de piezas
dentarias.
reposo.
Clase: 5
Autocuidado.
nos preocupamos por si mismos en una
persona adulta, es por ello que al no tener
una motivación y tener una percepción
desfavorable va generar que el paciente no
tenga interés en sí mismo y mucho menos
en su cuidado personal.
En la esquizofrenia surge como parte de sus
síntomas la perdida de motivación en el
autocuidado personal como la perdida de
hábitos de higiene y arreglo personal o lo
realizan de forma inadecuada.
Ello se evidencia en la persona el que
presenta mal estado de higiene.
(baño/higiene)
Código: 00108.
DATOS RELEVANTES
Y SIGNIFICATIVOS
DOMINIO/
CLASE
LITERATURA
PROBLEMAS/
ETIQUETA/CÓDIGO
FACTOR
RELACIONADO

24
Datos subjetivos:
Refiere: “Si alguien me
molesta le pego igual”.
Datos objetivos:
1. Poco tolerante.
2. Desconfiado.
Dominio: 11
Promoción de la
salud.
Clase: 3
Violencia.
La agresión es el comportamiento que
intenta hacer daño u ofender a alguien, ya
sea mediante insultos o comentarios
hirientes o bien físicamente, a través de
golpes, violaciones, lesiones, etc.
El paciente es poco tolerante, si es
fastidiado demasiado, este puede provocar
situaciones de agresión tanto verbal como
física ante él y los demás.
Problema: Riesgo de
violencia dirigida a
otros
Código: 00138.
Poca tolerancia.

26
CAPITULO II: DIAGNÓSTICO
2.1Relación de Diagnóstico de enfermería encontradas
2.1.1 Diagnóstico Reales:
 Gestión ineficaz de la salud r/c no conciencia de enfermedad m/p
suspicacia de ingesta del medicamento.
 Déficit de actividades recreativas r/c hipobulia m/p desgano, no
participación de actividades.
 Insomnio r/c Alucinaciones auditivas m/p somnolencia, Ojeras.
 Déficit de Auto cuidado (baño/ higiene) r/c alteración de la función
cognitiva m/p mal estado de higiene y desaliño personal.
 Deterioro de la comunicación verbal r/c tratamiento farmacológico m/p
dificultad para articular palabras (disartria).
 Ansiedad r/c abstinencia m/p intranquilidad.
2.1.2 Diagnostico Potenciales:
 Riesgo de violencia a otros f/r poca tolerancia.

27
2.1.3 Fase de diagnostico
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONAL
Datos subjetivos:
Refiere: “Quiero
salir a comprar
café y fumar”; “Me
gusta mucho
fumar”.
Datos objetivos:
1. Ansioso.
2. Intranquilo.
3. Presenta
quemaduras en
dedos (índice y
pulgar) de la mano
derecha.
Dominio: 9
Afrontamiento/
tolerancia al
estrés.
Clase: 2
Respuesta de
afrontamiento.
Por tener como diagnostico
medico esquizofrenia
paranoide, cuyo síntoma
negativo es la ansiedad que es
una respuesta involuntaria del
organismo frene a estímulos
externos e internos, tales como
pensamiento, ideas, imágenes,
etc., que son percibidos por la
persona como amenazante y
peligroso, y se acompaña de
un sentimiento desagradable o
de síntomas somáticos de
tensión.
Ansiedad Abstinencia
(deseo de
consumo)

28
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
Datos subjetivos:
Refiere: “Yo estoy
sano”, “la medicina
me hace daño,
porque me perfora
el estómago”.
Datos objetivos:
1. No conciencia
de enfermedad.
2. Suspicaz.
3. Recibe la
medicación
molida.
Dominio: 1
Promoción de
la salud
Clase: 2
Gestión de la
salud.
paranoide, la persona no
presenta conciencia de
enfermedad de lo cual puede
abandonar el tratamiento, ya
que la propia enfermedad
incapacita a la persona para
admitir su dolencia,
observándolo suspicaz y
desconfiado al momento de
ingerir los medicamentos.
Gestión
ineficaz de
la salud
No conciencia
de enfermedad

29
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
Datos subjetivos:
Refiere: “Tengo
mucho sueño”;
“Me siento
cansado”; “No
puedo dormir por
las noches por que
escucho voces de
mi papá”.
Datos objetivos:
1. Somnolencia. `
2. Ojeras.
Dominio: 4
Actividad/
reposo.
Clase: 1
Sueño/reposo.
paranoide, la persona presenta
síntomas positivos mentales
que son las alucinaciones,
pequeños engaños de los
sentidos, percepciones
interiores que se producen sin
un estímulo externo. El
presenta de tipo aditivo, a lo
que conlleva a que la persona
presenta estos síntomas
positivos le produce insomnio
trayendo como consecuencia
la somnolencia y las ojeras.
Insomnio Alucinaciones
auditivas

30
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
Datos subjetivos:
Refiere: “No hablo
con mis
compañeros”; “Acá
tengo pocos
amigos”.
Datos objetivos:
1. Poco
comunicativo.
2. Desconfiado.
3. Disartrico.
4. Recibe
psicofármacos.
Dominio: 5
Percepción/
cognición.
Clase: 5
Comunicación.
paranoide, la persona recibe
tratamiento de psicofármacos
de los cuales estos tienen
efectos secundarios, además,
en cada persona los efectos
secundarios se manifiestan
en una forma diferente.
Haciendo que la persona no
pueda articular bien las
palabras y se escuche en
tono bajo, esto evita
comunicarse de forma fluida
con los demás compañeros.
Deterioro de
la
comunicación
verbal
Tratamiento
farmacológico.

31
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
Datos subjetivos:
Refiere: “Me siento
cansado”; “Las
cosas que hago,
las hago porque
me dicen”.
Datos objetivos:
1. No participa de
las actividades.
2. Indiferente.
3. Somnolencia
diurna.
Dominio: 1
Promoción de
la salud.
Clase: 1
Conocimiento
de la salud.
paranoide, la persona presenta
alteración de la voluntad típico
síntoma positivo de una
persona con este diagnóstico
médico, de manera que la
persona se torna indiferente
sobre las actividades o
sucesos que ocurren a su
alrededor. Donde la persona
se aleja, manifestando que
desea estar solo, desinterés en
la participación de actividades.
Déficit de
actividades
recreativas
Hipoabulia

32
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
Datos subjetivos:
Refiere: “Me baño
todos los días”.
Datos objetivos:
1. Desaliñado.
2. Higiene
corporal
inadecuada.
3. Halitosis.
4. Falta de
motivación.
Fala de piezas
dentarias.
Dominio: 4
Actividad/
reposo.
Clase: 5
Autocuidado.
paranoide, la persona
presenta síntomas de perdida
de motivación en el
autocuidado personal, como
perdida de hábitos de higiene
y arreglo personal, realizando
de forma inadecuado o con
supervisión y/o ayuda del
técnico de salud de turno.
Recordemos que el cuidado
persona es la forma de
demostrar de cuanto nos
queremos y cuando nos
preocupamos por uno mismo.
Déficit de
autocuidado
(baño/higiene)
Alteración de la
función
cognitiva.

33
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO /
CLASE
DEDUCCIÓN
Datos subjetivos:
Refiere: “Si alguien
me molesta le
pego igual”.
Datos objetivos:
1. Poco
tolerante.
2. Desconfiado.
Dominio: 11
Promoción de
la salud.
Clase: 3
Violencia.
paranoide, no tiene conciencia
de sus actos por lo cual se
evidencia por la poca
tolerancia que tiene, y si es
molestado o fastidiado, la
persona actúa de la misma
forma de agresión tanto verbal
como físicamente ante los
demás, este puede ser un
peligro y riesgo para la
convivencia con los demás, ya
que se puede dañar
físicamente tanto él y la
persona de interacción.
Riesgo de
violencia
dirigida a
otros
Poca
tolerancia

35
CAPITULO III: PLANEAMIENTO
3.1 Priorización de diagnósticos
ORDEN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1
Ansiedad R/C abstinencia M/P intranquilidad
2
Gestión ineficaz de la salud R/C no conciencia de
enfermedad M/P suspicacia de ingesta del medicamento.
3
Insomnio R/C Alucinaciones auditivas M/P somnolencia,
Ojeras.
4
Deterioro de la comunicación verbal R/C tratamiento
farmacológico M/P dificultad para articular palabras
(disartria).
5
Déficit de actividades recreativas R/C hipobulia M/P desgano,
no participación de actividades.
6
Déficit de Auto cuidado (baño/ higiene) R/C alteración de la
función cognitiva M/P mal estado de higiene y desaliño
personal.
7
Riesgo de violencia a otros F/R poca tolerancia

36
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN NIC FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
NOC
Ansiedad R/C
abstinencia M/P
intranquilidad
La persona
logrará
disminuir la
ansiedad con
apoyo del
personal de
salud.
Disminución la ansiedad
Cód. 5820
 Utilice un enfoque sereno
que de seguridad.
 Establece claramente las
expectativas del
comportamiento de la
persona.
 Tratare de comprender la
perspectiva de la persona
sobre la situación estresante.
 Permanece con el paciente
para promover la seguridad y
reducir el miedo.
 Identificar estas situaciones y establecer las
acciones de cuidados necesarias para una
resolución satisfactoria que mantenga los
principios necesarios de integralidad holística
de la persona.
 Identificar estos cuadros y actuar ante ellos de
una forma adecuada para conseguir una
prestación asistencial eficiente y con los
adecuados parámetros de calidad y seguridad.
 Se alude al enfoque que cada persona puede
dar, ante cualquier evento, situación, hecho o
pensamiento se pueden dar tantas visiones
como puntos de vista personales existan.
 La seguridad del paciente es una
responsabilidad profesional implícita en el acto
del cuidado, que sean capaces de brindar
cuidados oportunos, de calidad y libres de
riesgo.
La persona logro
disminuir su nivel
de ansiedad.
Autocontrol de
la ansiedad
Cód. 1402
1 2 3 4 5
Disminuye los
estímulos
ambientales
cuando está
ansioso
Leyenda:
1. Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre
demostrado.
3.2 Plan de cuidados

37
 Escuchare con atención.
 Creare un ambiente que
facilite la confianza.
 Animare la manifestación de
sentimientos, percepciones y
miedos.
 Identificare los cambios en el
nivel de ansiedad.
 Instruiré a la persona sobre
el uso de técnica de
relajación.
 Es un elemento indispensable en la
comunicación eficaz y se refiere a la habilidad
de escuchar no sólo lo que la persona está
expresando directamente, sino también los
sentimientos, ideas o pensamientos que
subyacen a lo que se está diciendo.
 Minimizar la aprensión, temor, presagios
relacionados con una fuente no identificada de
peligro por adelantado. En un ambiente
tranquila y que se concentra en diferentes
partes del cuerpo para intentar relajarlas.
 Esto se soluciona mejorando la autoestima y
comunicándose de forma asertiva.
 Conocemos el grado de ansiedad y actuar
específicamente.
 Para proceder a la técnica y así distender los
músculos es aconsejable adoptar una postura
cómoda y realizar los ejercicios propuestos
para cada uno de los grupos musculares,
tensándolos primero y relajándolo después.
Nivel de
ansiedad
Cód. 1211
1 2 3 4 5
Inquietud
Leyenda:
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

38
NOC
Gestión ineficaz de
la salud R/C no
conciencia de
enfermedad M/P
suspicacia de
ingesta del
medicamento.
La persona
conocerá y
manejará su
tratamiento con
ayuda del
personal de
salud.
Enseñanza: Medicamento
Prescrito Cód. 5616
 Enseñare a la persona a
reconocer las características
distintivas de los
medicamentos.
 Informare a la persona tanto el
nombre genérico como el
comercial de cada
medicamento.
 Explicare como los
profesionales sanitarios eligen
la medicación más adecuada.
 Evaluare la capacidad de la
persona para administrarse los
medicamentos el mismo.
 La enseñanza de las características de los
fármacos a tomar, hace que la persona
tenga confianza y seguridad, sabiendo que
estos medicamentos le van a ayudar en su
salud.
 Informar que medicamento toma y con que
otro nombre se puede encontrar,
generando la confianza enfermero –
persona. Así evitar que el paciente
desconfié de la administración del
medicamento.
 Generar la confianza que los profesionales
de salud eligen la mejor medicación para
mejorar su estado de salud.
 Instruir a la persona a que sea
independiente es un factor importante,
pues como profesional de enfermería es
ser docentes y enseñar a la persona a
cuidar de sí mismo su salud.
La persona logro
conocer y
manejar su
tratamiento
farmacológico.
Participación en
las decisiones
sobre
asistencias
sanitarias
Cód. 1606
1 2 3 4 5
Utiliza técnicas
de resolución de
problemas para
conseguir los
resultados
deseados

39
 Instruiré a la persona sobre los
criterios que han de utilizarse al
decidir alterar la dosis/horario
de la medicación según
corresponda.
 Instruiré a la persona acerca de
los posibles efectos adversos
de cada medicamento.
 Reforzare la información
proporcionada por otros
miembros del equipo de
cuidado según corresponda.
 Incluiré a la familia/allegados,
según corresponda.
 Generar que la persona establezca un
horario de medicación y una posible
alteración de medicación según su efecto
activo de este, siempre tratando de no
perder la confianza y tener una buena
base e información de los medicamentos
para cualquier duda y/o pregunta de la
persona.
 Informar a la persona sobre los efectos de
corto, mediano y largo plazo de cada
medicamento prescrito para que esté al
tanto de una manifestación desapercibida.
 Es importante la posología de cada
medicamento pues esto genera seguridad
al momento de administra un
medicamento. Conocer la dosis/kg de
peso del principio activo o sal activa.
 Toda información debe hacerle saber tanta
ala persona en tratamiento y a sus
familiares o allegado de referencia para
que este informado toda la prescripción se
realiza y para qué. Anticipando de
cualquier efecto que pueda causar.
Leyenda:
1.Nunca
demostrado.
2.Raramente
demostrado.
3.A veces
demostrado.
4.Frecuentemente
demostrado.
5.Siempre
demostrado.

40
NOC
Insomnio R/C
Alucinaciones
auditivas M/P
somnolencia,
Ojeras.
La persona
logrará conciliar
el sueño por las
noches.
Mejorar el sueño Cód. 1850
 Determinare el patrón de
sueño/vigilia de la persona.
 Observare y registrare el patrón
y número de horas de sueño de
la persona.
 Animare a la persona que
establezca una rutina a la hora
de irse a la cama para facilitar
la transición del estado de
vigilia al de sueño.
 Facilitare el mantenimiento de
las rutinas habituales de la
persona a la hora de irse a la
cama, indicios de pre sueño.
 Ayudare eliminar las situaciones
estresantes antes de irse a la
cama.
 Valorando las causas nos podrá ayudar a
identificar problemas externos y dar
soluciones.
 Teniendo una observación minuciosa y
registro de horas de sueño de la persona
se identificará el mecanismo de reposo.
 El sueño es una parte integral de la vida
cotidiana, una necesidad biológica que
permite restablecer las funciones físicas y
psicológicas esenciales para un pleno
rendimiento.
 Al brindar una nueva rutina de sueño,
hace que el paciente opte por la aplicación
de esta nueva mecánica, brindando un
libro de lectura de su interés.
 Evitar situaciones estresantes o
emocionales antes de irse a la cama. El
estrés en general es un gran enemigo del
sueño.
La persona logro
mejorar el sueño
por las noches.
Sueño
Cód. 0004
1 2 3 4 5
Patrón del sueño
Leyenda:
1.Gravemente
comprometido.
2.Sustancialmente
comprometido.
3.Moderadamente
comprometido.
4.Levemente
comprometido.
5.No
comprometido.

41
 Enseñare a la persona a
realizar una relajación muscular
auto génica u otras formas no
farmacológicas de inducción del
sueño.
 Fomentare el aumento de las
horas de sueño, si fuera
necesario.
 Comentare con el paciente y la
familia técnicas para favorecer
el sueño.
 Establecer a la persona
actividades durante el día.
 Enseñarle técnicas de
relajación: respiración.
 La relajación previa ayudara a la persona a
controlar su sistema nervioso conciliando el
sueño pleno.
 Dormir las horas correctas y conciliar el
sueño, hará que la persona no este
somnoliento durante el día.
 Las técnicas para favorecer el sueño, son
mecanismo que ayudara a la persona a
conciliar el sueño. Antes de acostarte haz
algo que te relaje: leer, tomar un baño
caliente o escuchar música suave, antes de
irse a la cama.
 La actividad diurna mantendrá despierto por
el día, logrando conciliar el sueño por las
noches, debido a los esfuerzos que realizo
en las actividades.
 Ayudará a controlar sus sistemas nerviosos.

42
NOC
Deterioro de la
comunicación
verbal R/C
tratamiento
farmacológico M/P
dificultad para
articular palabras
(disartria).
La persona
mejorará la
comunicación
verbal.
Mejorar la comunicación:
Déficit del habla Cód. 4976
 Monitorizare la velocidad, la
presión, el ritmo, la cuantía, el
volumen y la dicción del habla.
 Monitorizare los procesos
cognitivos, anatómicos y
fisiológicos asociados con la
capacidad del habla.
 Proporcionare métodos
alternativos de escritura o
lectura, según corresponda.
 Ajustare el estilo de
comunicación para cubrir las
necesidades de la persona.
 Al realizar una escucha activa vamos
realizado una evaluación minuciosa de los
eventos de expresión de comunicación.
 Interviene activamente con la persona,
proveer de herramientas y crear un método
conveniente para que exista interacción y
mejora de la comunicación.
 Realizar ejercicios de lenguaje ayudara a
articular las palabras de poco a poco
logrando una comunicación fluida y activa.
 Situarse frente a él, al hablar, escuchar con
atención, presentar una idea o pensamiento
cada vez, hablar despacio evitando gritar,
usar comunicación escrita o solicitar la
ayuda de la familia para comprender el
habla de la persona.
La persona
mejoro
mínimamente la
comunicación
verbal.
Comunicación:
expresiva
Cód. 0903
1 2 3 4 5
Utiliza el lenguaje
hablado: vocal
Leyenda:
1.Gravemente
comprometido.
2.Sustancialmente
comprometido.
3.Moderadamente
comprometido.
4.Levemente
comprometido.
5.No
comprometido.

43
 Modificare el entorno para
minimizar el exceso de ruido y
disminuir el estrés emocional.
 Realizare ejercicios de lenguaje
(trabalenguas. Etc.)
 Motivare el dialogo y la
interacción con los demás
compañeros del pabellón.
 Motivare la participación
durante las reuniones de
comunidad.
 Al modificar el espacio, limitar los
visitantes y un ruido excesivo del
ambiente externo ayudara a la persona a
tener confianza en sí misma y una buena
relación de enfermero – persona.
 Favorecerá en la mejoría de la
comunicación verbal.
 La interacción le servirá como ejercicio de
reforzamiento para lograr el objetivo.
 La participación en reuniones le ayudara a
expresarse y tener ms confían en sí
mismo.

44
NOC
Déficit de
actividades
recreativas R/C
hipobulia M/P
desgano, no
participación de
actividades.
La persona
aumentará su
participación en
las actividades
con apoyo de la
persona de
salud.
Potenciación de la
socialización Cod.5100
 Fomentaré una mayor
implicación en las relaciones ya
establecidas.
 Animaré a la persona a
desarrollar relaciones.
 Fomentaré las relaciones con
personas que tengan intereses
y objetivos comunes.
 Fomentaré las actividades
sociales y comunitarias.
 La participación o relación voluntaria en un
asunto o circunstancia hará que la
persona tenga confianza en sí misma en
participar con los demás compañeros.
 Fomentar las relaciones interpersonales
que puedan basarse en emociones y
sentimientos, las interacciones y formas
colaborativas dentro del entorno.
 Estas relaciones juegan un papel
fundamental en el desarrollo integral de las
personas. A través de ellas, el individuo
obtiene importantes refuerzos sociales del
entorno más inmediato, lo que favorece su
adaptación e integración al mismo.
 Asumir el compromiso de trabajar en
equipo hace el desarrollo de las habilidades
sociales dentro del grupo, explorado e
interactuando entre sí.
La persona
aumento su
participación en
las actividades y
mejoro su
motivación.
Implicación
social
Cód. 1503
1 2 3 4 5
Participación de
organización de
actividades
Leyenda:
1.Nunca
demostrado.
2.Raramente
demostrado.
3.A veces
demostrado.
4.Frecuentemente
demostrado.
5.Siempre
demostrado.

45
 Fomentaré el compartir los
problemas comunes de los
demás.
 Fomentaré el respeto de los
derechos de los demás.
 Facilitaré la participación de la
persona en grupos, contar
historias.
 Utilizaré el juego de roles para
practicar las habilidades y
técnicas de comunicación
mejoradas.
 Animaré al paciente a cambiar
de ambiente, como salir a
caminar.
 Promover los intereses, necesidades y
objetivos de las personas, hace que se
conozcan entre sí, sintiendo la identificación
del uno al otro compartiendo cosas en
comunes.
 Consideración, acompañada de cierta
sumisión, con que se trata a una persona,
situación o circunstancia que las determina
y que lleva a acatar lo que dice o establece
o a no causarle ofensa o perjuicio.
 El ámbito de la sociología para designar
con el mismo a aquel conjunto de
individuos que despliegan roles recíprocos
dentro de una misma comunidad.
 Un juego de rol es una dramatización
improvisada en que las personas
participantes asumen el papel de una
situación previamente establecida como
preparación para enfrentarse a una
situación similar.
 Caminar por treinta minutos al día puede
mejorar la salud física y mental.

46
NOC
Déficit de Auto
cuidado (baño/
higiene) R/C
alteración de la
función cognitiva
M/P mal estado de
higiene y desaliño
personal.
La persona
mejorará su
aliño personal.
Ayuda con el autocuidado:
Baño / Higiene cód. 1801
 Consideraré la cultura de la
persona al fomentar las
actividades de autocuidado.
 Consideraré la edad de la
persona al fomentar las
actividades de autocuidado.
 Determinaré la cantidad y tipo
de ayuda necesaria.
 Las personas suelen tener pautas de
comportamiento repetitivas y la Sociología
se basa en el estudio de esos
comportamientos ya que lo social se
produce mediante un cierto orden, como
elemento de determinación de las
conductas, como comportamiento pautado
y así las definiciones más actuales de
cultura.
 Conjunto de acciones intencionadas que
realiza o realizaría la persona para
controlar los factores internos o externos,
que pueden comprometer su vida y
desarrollo posterior. (Dorothea Orem).
 La cantidad y tipo de ayuda a la persona
hará que pueda realizar por completa la
tarea de higiene corporal, con el apoyo y
la instrucción del personal de sanidad.
La persona logro
mejorar su aliño
personal.
Satisfacción del
paciente/
usuario:
asistencia
funcional
Cód. 3005
1 2 3 4 5
Seguridad
enseñada en
todas las
actividades
Leyenda:
1.No del todo
satisfecho.
2.Algo satisfecho.
3.Moderadamente
satisfecho.
4.Muy satisfecho.
5.Completamente
satisfecho.

47
 Colocaré toallas, jabón,
desodorantes, y otros
accesorios necesarios a la
cabecera de la persona o en el
baño.
 Instruiré sobre el uso correcto
de cepillado de dientes.
 Comprobaré la limpieza de
uñas, según la capacidad de
autocuidado del paciente.
 Instruiré hábitos de higiene.
 Proporcionaré ayuda hasta que
la persona sea totalmente
capaz de asumir el
autocuidado.
 Los materiales de aseos son
indispensables para poder loara el
objetivo planteado, se debe tener todo lo
mencionado, y al alcance de la persona.
 Nuestra dentadura es, además de una
importante tarjeta de presentación. Eso
hará que la persona se sienta más seguro
y confiado.
 La buena higiene es saber qué hacer y
ponerlo en práctica diariamente, el buen
arreglo personal significa cuidar su
cabello, piel, manos y todo el cuerpo.
 La higiene es una tarea constante,
aumenta la confianza y autoestima de la
persona.
 Fomentar y adquirir habilidades y técnicas
de autocuidado para promover la salud y
prevenir el desgaste tanto a nivel
individual como del equipo de trabajo.

48
NOC

49
Riesgo de
violencia a otros
F/R poca
tolerancia
La persona
mejorará su
tolerancia y
evitará las
situaciones de
agresión.
Ayuda para el control del
enfado Cód. 4640
 Estableceré una compenetración
y relación de confianza básicas
con la persona.
 Utilizaré un acercamiento que
sea sereno y que de seguridad.
 Determinaré las expectativas de
comportamiento adecuadas para
la expresión del enfado, dado el
nivel de funcionamiento cognitivo
y físico del paciente.
 Limitaré el acceso a situaciones
frustrantes hasta que la persona
sea capaz de expresar el enfado
de una manera adaptada a las
circunstancias.
 Animaré a la persona a que
busque ayuda de parte del
 La confianza es un ingrediente básico para
construir relaciones exitosas tanto en el
ámbito personal como en el profesional. Es
una característica de liderazgo importante
que no se puede descuidar. Es necesario
trabajar duro para ganar la confianza y
mantenerla.
 Crear una sensación de total confianza que
se tiene en algo o alguien, brindando
seguridad.
 Valorar el nivel de expresión de agresión
dado en la situación y saber a qué nivel se
encuentra y como actuaremos.
 Brindar un ambiente tranquilo y terapéutico
libres de entes agresores, así disminuirá la
situación de agresión.
 Crear un vínculo con la persona nos
permite conocer y relacionar las situaciones
La persona logro
mantener la
calma y no
manifestó
situaciones de
agresión.
Autocontrol de
los impulsos
Cód. 1405
1 2 3 4 5
Identificar
conductas que
conducen a
acciones
impulsivas
Leyenda:
1.Nunca
demostrada.
2.Raramente
demostrada.
3.A veces
demostrada.
4.Frecuentemente
demostrada
5.Siempre

50
personal de enfermería u otras
personas responsables durante
los periodos que aumente la
tensión.
 Controlaré el potencial de
agresión inadecuada de la
persona e intervendré antes de
que se manifieste.
 Evitaré daños físicos si el enfado
se dirige a uno mismo o a otros.
 Enseñaré métodos para modular
la experiencia de la emoción
intensa.
 Animaré a utilizar la colaboración
para solucionar problemas.
desencadenantes de comportamiento
agresivo. Para ello generemos confianza y
seguridad en la persona.
 Realizar técnica de relajación,
procedimiento o activad que ayudara a la
persona a reducir su tensión física y/o
mental.
 Utilizando técnicas de prevención
anticipada para evitar que la situación se
salga de las manos y se vaya a la agresión
física de uno mismo y/o a los demás.
 Técnica de relajación, cambio de ambiente/
entorno, usar el humor, la comunicación
constante enfermero – persona, relajación
de músculos, técnica de respiración.
Reducirá los eventos de posibles
agresiones.
 La comunicación asertiva es expresar lo
que pensamos, sentimos y deseamos es
fundamental para enriquecer y mejorar las
relacione con los demás.
demostrada

52
CAPITULO IV: EJECUCIÒN
Para ejecutar los diversos procedimientos se contó con un entorno amplio que
me permitió realizar cada actividad que se ha planteado, teniendo en cuenta el
análisis crítico de enfermería.
Se realiza varias entrevistas, iniciando el día 08 de setiembre del 2016 a las
10:00am durante este tiempo se brindó las acciones correspondientes en forma
integral.
La ejecución del plan ha tenido como referencia a la observación y entrevista
para priorizar la necesidad básica de la persona y satisfacerlas.
Durante el proceso se ejecutó los diferentes procedimientos, diariamente se
cumplieron las actividades programadas que se mencionaran a continuación:
 Relación terapéutica enfermero – paciente.
 Dinámica psicoeducacional.
 Fundamentación científica de las intervenciones.
 Valoración de la situación real del paciente.
 Aplicación de las normas de bioseguridad.
 Control de signos vitales y registro en la historia clínica.
 Administrar medicamentos prescritos.
 Brindar ayuda en el cuidado.
 Aplicar los 10 correctos.
 Brindar comodidad y confort.

54
CAPITULO V: EVALUACIÒN
Al inicio se presentaron algunos problemas ya que se tenía cierto miedo y
nerviosismo a algo que no se conocía.
El Proceso de Atención de Enfermería se realizó en la persona varón con
diagnóstico médico esquizofrenia paranoide (F 20), con la finalidad de
identificar los problemas y/o necesidades y así brindar los cuidados de
enfermería respectivos durante mi estadía en el hospital.
A las entrevistas se logra recolectar algunos datos utilizando los instrumentos
respectivos, en un inicio con ciertas limitaciones por la desconfianza, poca
tolerancia y suspicacia de la persona, pero al motivarlo y entregarle
compensadores se ganó poco a poco la empatía lo que facilito esto.
En cuanto al análisis e interpretación de datos me resulto difícil, tuve que
recurrir a varias bibliografías que me ayudo a profundizar los conocimientos y
luego dar interpretación de datos problema considerando las etapas del PAE,
ya que debe tener relación los datos con la patología.
En el planeamiento debido al corto tiempo, limitó para llevar a cabo las
actividades planeadas en su totalidad. Aprovechando el tiempo de
permanencia en el pabellón interactué con la persona y logré satisfacer sus
necesidades. Así me satisface todo lo que aprendí y el desarrollo del PAE.
La profesora Mg. Lorena Arroyo docente de práctica me ayudo a profundizar
mis conocimientos que conciernen a hospitalización y me oriento y apoyo en
todo momento para la realización del PAE.
Como estudiante me siento feliz por toda la experiencia vivida ya que es algo
nuevo para mí, donde me permitió comprender, aun mas de que el ser humano
es un todo físico, psicológico, espiritual, social y cultural. Si no hay salud mental
creo que la vida no es plena.

55
CONCLUSIONES
Se cumplieron todos los objetivos curriculares, en todo momento se
individualizó los cuidados hacia la persona en su entorno.
 Los diagnósticos encontrados fueron priorizados y se pudieron realizar
mediante la recolección de datos, tanto datos sujetos como datos
objetivos, en la historia clínica, de la cual se puede extraer datos
relevantes como cuál es su diagnóstico médico, que tratamiento recibe,
los exámenes que se le realizarán para así poder formular diagnósticos
de enfermería
 Las intervenciones de enfermería del proceso realizado básicamente se
enfocan en suplir las necesidades fisiológicas, psicológicas, comodidad
y confort en el paciente brindando cuidados humanizados para mejorar
su calidad de vida
 Los resultados obtenidos en la evaluación fueron positivos porque se
cumplieron con todos los objetivos del plan de cuidados de enfermería,
lo que evidencia la eficacia de las intervenciones de la enfermería
realizadas.

56
RECOMENDACIONES
El personal de enfermería desempeña una actividad fundamental en los servicios de
salud, al brindar cuidados con fuerte apego a principios científicos y éticos, cuyas
intervenciones permiten fortalecer la calidad en los servicios de salud, a través de
acciones interdisciplinarias. De esta manera el personal de enfermería debe atender
las siguientes recomendaciones:
 Mantener y cumplir con los pilares de bioseguridad.
 Mantener una comunicación efectiva y una escucha activa con las personas a
las cuales se les proporciona la atención.
 Reconocer en la persona su concepción holística y brindar cuidados
humanizados.
 Proporcionar cuidados que garantiza la atención libre de riesgos y daños
innecesarios, aplicando el principio ético de beneficencia y no maleficencia.
 Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud,
utilizando el modelo de Hildegart E. Peplau, y los diferentes modelos y teoría
de enfermería.
 Actuar con base en los principios éticos que rigen la práctica profesional de
enfermería.

57
BIBLIOGRAFÌA
LIBROS:
1. Bulechek Gloria, Butcher Howard, Dochterman Joanne, Wagner Cheryl.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Sexta edición.
Barcelona, España: Elsevier; 2014.
2. (American Phychological Association): Herdman, T.H. NANDA
International, Diagnósticos Enfermeros, Definiciones y clasificación.
Barcelona, España: Elseiver; 2012-2014.
3. Moorhead Sue, Johnson Marion, L. Maas Meridean, Swanson Elizabeth.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Quinta edición.
Barcelona, España: Elsevier; 2014.
4. Moorhead Sue, Johnson Marion, L. Maas Meridean, Swanson Elizabeth,
Butcher Howard, L. Maas Meridean. Vínculos de NOC y NIC a NANDA –
I y diagnósticos médicos. Barcelona, España: Elsevier; 2012.
PÁGINAS WEB:
5. Revista científica de la sociedad española de enfermería de urgencias y
emergencias “Actuaciones De Enfermería De Urgencias Ante
Situaciones De Crisis De Ansiedad”, España; 2009.
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/marzo/pagina7.html
6. Periódico Nacional El Comercio “La esquizofrenia: conoce en qué
consiste esta enfermedad mental”. Perú; 2013.
http://elcomercio.pe/sociedad/lima/esquizofrenia-conoce-que-consiste-
esta-enfermedad-mental-noticia-1552209.
7. American Psychiatric Association “Manual Diagnósticos y estadístico de
los trastornos Mentales. Barcelona. Masson.
8. Beck, A. T. Freeman, A. “Terapia cognitiva del trastorno de
personalidad. Barcelona. Paidos; 1995.
9. Bobes García, J y Cols. “Banco de instrumentos básicos para la práctica
de la psiquiatría clínica. Ars Medica. Norvastis; 2001.

59
GUIA DE OBSERVACION
ESTUDIANTE: ……Ponce Godoy Fernando……………………….
SERVICIO: …………Pabellón 12 - 13………. FECHA: ……15/ 09/ 2016………
NOMBRE DEL PACIENTE: ……..…Eduardo R.G………………….
OBJETIVOS:
 Que el estudiante sea capaz de obtener mediante la utilización de los
sentidos, datos relevantes para la valoración de enfermería.
 Identificar signos y síntomas de alteración mental.
 Conocer al individuo como ser único.
CRITERIOS AOBSERVAR OBSERVACION
APARIENCIA
Contextura: delgada-gruesa
Talla: alta- baja-promedio
De contextura delgada, talla alta.
EDAD CRONOLOGICA 58 años
PIEL
- Tatuajes-lesiones-cicatrices
- -erupciones
No presenta tatuajes ni lesiones en el cuerpo.
Tiene una cicatriz leve de quemadura en el dedo
gordo e índice por los cigarrillos.
EXPRESION FACIAL
-serio- sonriente-triste-inexpresivo
Su expresión facial es inexpresivo, siempre esta
somnoliento.
DEAMBULACION
-Lento-rápido
-firme-tambaleante
-propios medios- uso de apoyo
Camina sin ayuda, su ambulación es lento y
tambaleante.
POSTURA
-Parado-sentado-echado
-encorvado-rígido. -temblores
Tiende a tener una postura parado en ocasiones,
frecuentemente para sentado, encorvado y
presenta movimientos involuntarios en ambas
manos (temblores).
HIGIENE
-limpio-sucio-mal olor del cuerpo
-rasurado-sudoración-secreciones
Cabello: -corto-largo-arreglado-
Limpio- sucio
Boca: -halitosis-caries-falta de
piezas dentarias.
Uñas: -largas-cortas-sucias-
pintadas
Su higiene es desaliñado, sucio, se evidencia un
mal olor de cuerpo. Cabello corto sucio. Boca:
Presencia de halitosis, caries y falta de piezas
dentarias. Sus uñas largas sucias.
VESTIDO
-limpio-sucio-de acuerdo a la
estación-extravagante.
Su vestimenta es sucia no va de acuerdo ala
estación.
ESTADO DE CONCIENCIA
-despierto-somnoliento
Somnoliento.
COMUNICACIÓN
-establece contacto visual-
cabizbajo.
-gesticula-lenguaje comprensible
-colabora en la entrevista
En la comunicación establece cabizbajo, su
lenguaje es disartrico no entendible, tono de voz
bajo, no articula con fluidez las palabras, se
muestra suspicaz y desconfiando en la entrevista.

60
EXAMEN MENTAL
I. APARIENCIA GENERAL
a) Aliñado (limpio _ aliñado _ vestido de acuerdo a la estación)
b) Desaliñado (sucio _ vestimenta inadecuada)
c) Mal estado de higiene (seborrea, halitosis, uñas sucias, etc.)
c) Extravagante
d) Meticuloso.
II. ACTITUD FRENTE AL ENTREVISTADOR
a) Colaborador D) Desconfiado
B) Negativo E) Suspicaz
C) Rechazante F) Indifente
III. LENGUAJE
A) Mutismo B) Ecolalia
C) Disartria D) Neologismo
C) Coprolalia F) Verborreico
G) Normal
IV. ORIENTACION.
A) EN TIEMPO
-¿Qué fecha es hoy?.....15..... ¿Qué día de la semana?………jueves.…
-¿Qué mes?.....Setiembre........ ¿En qué año estamos?.............2016.....
-¿Dónde paso Ud. la última
navidad?........................Aqui...........................................
-¿Qué hora calcula Ud. qué es? ................5:30 de la tarde....................
-¿En qué año nació Ud.?......................1958..........
B) EN ESPACIO
-¿Qué clase de ambiente es este?
Colegio…cárcel….hospital…X…pensión…………….……….
-¿Puede señalarme hacia donde queda el
sur?..................................................................
- ¿Qué clase de gente vive acá?.............Enfermos de salud mental.......
C) EN PERSONA
-¿Cuál es su
nombre?..................Eduardo.................................................................
-¿Cuántos años tiene ya cumplidos?......................58 años.................
-¿Es Ud. casado?..........No.......... ¿tiene hijos?...No..... cuantos?………
-Cómo considera usted que es?
................Bueno.........................................................................................
-Los demás cómo creen que es Ud.? .…..…………No se………………….
-¿Cómo le gustaría ser?..............................................................................

61
V. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD
ORIENTACION DE LA SITUACION QUE VIVE EL PACIENTE
-¿Por qué cree que está internado?....Por problemas de drogas……..
-Cree que debe continuar internado en el pabellón?……Si………….…
- ¿Esta Ud. Enfermo?...............No...................................................
-¿Qué espera Ud. del médico? …Que nos ayude a todos aquí…..
-¿Qué podemos hacer por Ud.?, en que le puedo ayudar?
……………..............Tiene café un poquito.................................................
-¿Sabe para qué le pregunto ahora? ...........Para su tarea......................
VI. PERCEPCIÓN
- ¿Escucha voces o ruidos sin que existan?.............Si...................
- ¿Le dicen algo esas voces? Especifique:
……Lo que tengo que decir, mi papa me dice.....................................
- ¿La vista se le oscurece sin motivo? ……No me ha pasado………......
- ¿Ve algo que otros no lo ven?....................Noo....................................
- ¿Tiene o ha tenido visiones de sombras? …………Noo......................
- ¿Siente algo que le camina por el cuerpo? ……………No............................
- ¿Ha notado malos olores en sus alimentos? ……… No …………………......
- ¿Siente sabores desagradables en lo que come? …..No ninguno………….
- ¿Siente en su cuerpo algo como si le hincaran? Especifique
………………No.......................
- ¿Siente que el piso se le mueve sin ningún motivo? Especifique
….Ehh algunas veces, pero será por el medicamento verdad?…………
VII. ESTADO DE MEMORIA Y ATENCION
A) MEMORIA ANTI ROGRADA
- repita Ud. con igual orden los números siguientes al terminar decirlos.
4- 1 -7 – 9 – 2 = 4- 1 -7 – 9 – 2
- repetir: 9 – 5 – 8 – 3 = 9 – 5 – 8 – 3
B) MEMORIA RETROGRADA
- ¿Recuerda cuando vino por primera vez a este hospital?
……….Me trajo mis hermanos................................
- ¿Qué hacía antes de estar acá en el hospital?
……..En mi casa, paraba en mi casa.....................
- ¿Hace cuantos años dejo el colegio?.
……...Hace mucho..................................................
- ¿Usted cuando nació?...............1958...................

62
VIII. EVALUACIÓN DEL INTELECTO
A) CAPACIDAD DE ABSTRACCION
Diferencias en 2 aspectos.
En qué se diferencian
- mano y pie:..Uno sirve para agarrar cosas y el otro para caminar…
- Error y mentira:….. Mentira es engañar a tu amigo y error es hacer
cosas malas…..
- Avaricia y ahorro:…Ahorro es tener dinero y avaricia es mucho dinero..
- Admiración y envidia:…Envidia es querer los de otros amigos y
admiración mm es bueno…..
Semejanza entre 2 componentes.
- la mosca y el elefante………Son animales……………………………
- Plátano y naranja…………Son frutas………………………………….
- Mar y rió…………Tienen agua y son grande……………………….…
B) JUICIO
Resolución de situaciones
- ¿Qué haría Ud. si se encuentra algo que no le pertenece?
..........Lo doy al personal de salud...................................................
- ¿Qué haría Ud. si está dentro del dormitorio y se daría cuenta que se
produce un incendio?
.............Salgo afuera..........................................................................
- Construcción de frase, pedir que construya una frase con las siguiente
- Palabras.
- Rió --- puente --- caudaloso
- Delito ------ ladrón ----- presión
C) CALCULOS MENTALES
4 + 5 + 9 + 20 = ……4 + 5 que mas… 9 + 20 es 38……
- cuanto es 18 entre 6?......12 es 12.......................................
- Empiece a restar cada vez 7: de 100-7 = 93 – 7…………hasta decir basta.
a) si 2 manzanas cuestan S/5.00, cuantas manzanas se comprarán con
s/43.0? ....................................................................
b) Si un hombre gana S/600 mensual y gasta S/ 400 semanales,
¿Cuánto tiempo tardara en ahorrar S/800?
………………………………………….........................................
D) INFORMACION GENERAL
- ¿Quién descubrió América?......... Cristóbal colón..................................
- ¿Quién fue el anterior presidente?................Humala................................
- De donde se saca el caucho?.....................................................................
- ¿Que celebra la iglesia en semana santa?.......La crusificacion de Dios....
- ¿Cuándo se dice que una persona es noble?.......Cuando es buena...........
- ¿Cuáles son las 5 ciudades principales de Perú?...............Lima .................
- ¿Qué es la Biblia?.................Un libro de palabra de Dios..........................
- ¿Dígame las partes de un árbol?..................................................................
- ¿Nombre las variedades de peces que Ud. conoce? ………………………..

63
IX. EXPLORACION DEL PENSAMIENTO
A) DELUSIONES PARANOIDE Y REFERENCIALES
- ¿Cómo lo tratan los demás?......Bien, algunos mal................................
- ¿Cómo se lleva Ud. con sus compañeros?......Ellos son malos algunos....
- ¿Cómo se lleva Ud. con el personal que lo atiende?...................Bien..........
- ¿Cree en la brujería? ………………No……………………
- ¿Cree que le hacen daño o brujería?...................ehh Si..............................
- ¿Siente que alguien le molesta?...Si... Especifique: Quién? Mis amigos…
- ¿Cree que alguien lo quiere perjudicar?............Si algunas veces...............
- ¿Tiene algún enemigo?.........No ninguno....................................................
- ¿Cree que en la TV hablan de usted?..........................................................
- Cree que los demás la/o critican?............Si algunas veces........................
- ¿Alguien se burla de Ud.?.............No, porque si no le pego......................
- ¿Cuándo camina siente que lo miran?..............No lo eh notado................
- ¿Desde cuándo cree que los demás se refieren a lo que Ud. hace o
piensa? ………………………………………………………………………
- ¿A escuchado algún comentario en la radio acerca de su persona?............
- ¿Alguien intenta hacerle daño?........ Si algunas veces siento eso.............
- ¿Hacen gestos o señas cuando Ud. Pasa?............No..................................
- ¿La gente puede leer sus pensamientos?...No nadie puede hacer eso….
- ¿Usted lee el pensamiento de los demás?..........No....................................
- ¿Usted adivina el pensamiento de los demás?............................................
- ¿Cómo se defendería de su enemigo o de los que le molestan?
……………Lo hago lo mismos……………………………………………………
B) EXPLORAR IDEACION MEGALOMIANICA
- ¿Actualmente tiene algún proyecto en mente para cuando salga de acá?:
……………………No voy salir....................................................................
- ¿Piensa tener una empresa o las tiene ya?
………………………………………..................................................................
- ¿Tiene mucho dinero, riquezas, propiedades o herencias?
…………Tengo bastante dinero en el banco de mi trabajo…………………
- ¿Procede de familia famosa? Especifique: ……………No……………
- ¿Su familia tiene mucho dinero o riquezas? …No, solo yo tengo dinero…
C) EPLORACION DE IDEAS DEPRESIVAS.
- ¿Le preocupa algo actualmente? Especifique: …….……No nada..............
- ¿Tiene algo de que reprocharse o sentirse culpable? ……… No………….
- ¿Le culpan de algo? Especifique: ……...……No…………………………..….
- ¿Tiene miedo de volverse pobre o perder sus herencias? …Sí, mi dinero..
- ¿Le preocupa su salud? ....Si..............
- ¿Usted piensa que ha perjudicado a alguien? Especifique:………No……...
D) EXTERIORIZAR IDEAS OBSESIVAS Y COMPULSIVAS
- ¿Hay algo que le molesta y no lo deja tranquilo?
............................................................................................................
- ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?
..Solo 3 veces al día, se lava en la mañana, antes y después de comer.
- ¿Cree en presagios, horóscopos o maldiciones? …………No……..…
- ¿Tiene en su poder algún amuleto para su defenderse? ………No….
- ¿Teme volverse loco? ......... No...........................................................

64
X. EXPLORACION DE LA AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
- ¿Actualmente es feliz? .............................................................................
- ¿Qué necesita Ud. para ser feliz? ......Café, ¿tiene café Fernando?........
- ¿Se siente triste o alegre? .......Normal………………………………………
- ¿Esta Ud. enfermo?..........No, estoy sano……………………………..……
- ¿Se siente ahora enfermo? ......No............................................................
- ¿Siente algún remordimiento que le hace sufrir? ...........No......................
- ¿Ha intentado o intentaría acabar con su vida? ……… No ……………...
- ¿Porque? Explique…………………………
- ¿Se considera una persona celosa/o? .......................... No......................
- ¿Qué tal es su carácter?............. Fuerte……………………………………..
- ¿Ha cambiado de carácter últimamente? ...................... Si........................
- ¿Se molesta con facilidad? ..........Si............................................................
- ¿Generalmente cuando se molesta?............Cuando me molestan….……
- ¿Soporta cuando la/o molestan?.............No...................................
- Como reaccionaria si lo molestan………Los hago igual…………
- ¿Siente o ha sentido miedos?.. No.... A qué?................................................
- ¿Últimamente ha tenido emociones fuertes?........No, no acuerdo………....
- ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado?
…………………………...........................................................................
- ¿Se enamora con facilidad?........... No...................................................
- ¿Se ruboriza, se avergüenza con facilidad?............. No.........................
- ¿Le sudan las manos?............ No..............................................
- ¿Tiene sueños eróticos que lo llevan a eyacular?............... No...........
- ¿Y qué piensa de ello? …………………………………
XI. EXPLORACION DE LA VOLUNTAD
- ¿Últimamente se ha sentido muy cansado?.........Si, mucho.......................
- ¿Le cuesta trabajo hacer actividades? …………Me siento cansado………
- ¿Le cuesta trabajo las actividades que antes realizaba?............Si...............
- ¿Ha descuidado su apariencia personal? .......No......... por qué? …………..
- ¿Si le asignan tareas que le costaría trabajo hacerlo, lo haría?
........Si me dan algo si lo hago……...............Porque?...............................
- ¿Y si gratifican o le dan algo a cambio, participaría de las actividades que
se le indique? ………Si, me gusta los dulces y café……………………...
- ¿Porque?........Por qué así hago las tareas…………………………….......

65
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIO
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
CLASE 1 - TOMA DE CONCIENCIA DELA SALUD
Como se siente: Sano (X) enfermo ( )
No conciencia de enfermedad, suspicaz, desconfiado.
Sabe de su enfermedad (No)
Refiere: “Estoy sano, solo tengo problemas de drogas”.
Persona con diagnóstico médico F.20 Esquizofrenia Paranoide
CLASE 2- MANEJO DE LA SALUD: Toma medicamentos: Si (X) No ( )
cuales: Haloperidol, Clonazepam, Biperideno, Carbamazepina y
Levomepromazina
Cumple: si (X) No ( )
Motivo: delirios y alucinaciones, status epiléptico, manifestaciones de rigidez y
temblor, crisis epilépticas parciales y ansiedad de cualquier origen.
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1- INGESTIÓN
Contextura: Normal - alta Peso: 60 kg. Talla: 1.70 cm. Dentadura: completa ( )
incompleta. (X) usa prótesis( )
Apetito: normal (X) disminuido ( ) bulimia ( )
CLASE 2 – DIGESTION
Alguna comida le hace daño: si ( ) no (X)
CLASE 5 - Hidratación
Mucosas secas ( ) húmedas (X)
cuantas veces toma líquido: Cuando toma sus medicamentos y además de
tomar agua del caño que lo acompaña con café.
DOMINO 3: ELIMINACION
CLASE 1- SISTEMA URINARIO:
Tiene algún problema para orinar: si ( ) no (X)
CLASE 2- GASTROINTESTINAL.
Diarrea ( ) estreñimiento ( ) Normal (X)
CLASE 3- SISTEMA INTERGUMENTARIO
Estado de la piel: integra (X) cicatriz ( ) pálida ( ) sucia (X)
CLASE 4- SISTEMA PULMONAR:
Ro: ……..tos ( ) especificar:
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 1- REPOSO Y SUEÑO
Qué hora se acuesta: 9pm y qué hora se levanta: 6.30am toma medicamentos:
M/T/N Según indicación.
Duerme normal en las noches: Si ( ) No (X) porque: Refiere: “Escucho voces
de mi padre”. Persona presenta alteración en la percepción.

66
CLASE 2- ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
Camina normal: si (X) no ( )
especificar:……………………………………………..………………………………..
Que sabe hacer: Tengo sueño, ando cansado Que le gustaría hacer: Tomar
mucho café.
En que se distrae: Salgo al kiosco a comprar.
Habilidades para su autocuidado:
ACTIVIDAD 0 1 2 3
HIGIENE
ALIEMNTACION
VESTIMENTA
USO DE WC
CLASE 3- EQUILIBRIO DE.LA ENERGIA:
Usted se siente con ganas de hacer las actividades: Si ( ) No (X)
Se siente cansado Si (X) No ( ) Por las voces que escucha de su padre en las
noches.
Quiere hacer las cosas y no puede: si ( ) no (X)
Cuándo empieza hacer algo siempre termina: si ( ) no (X) o deja a medias: si
(X) no ( )
CLASE 4: RESPUESTA CARDIO VASCULAR Y RESPIRATORIA:
FC: 78x1’ PA: 110/60 mmHg. FR: 18x1’’
DOMINIO 5 PERCEPCIO Y COGNICION
CLASE 1- ATENCION
Comportamiento durante la entrevista: atento( ) distraído(X) muy atento( )
indiferencia(X)
CLASE 2- ORIENTACION
Día:15 Fecha: Jueves Mes: Setiembre Año:2016 en qué lugar esta: Hospital
Víctor Larco Herrera.
CLASE 3- SENSACION PERCEPCION
Observación: habla solo: (X) movimientos de los labios ( ) gestos ( )
movimientos de manos (X)
Audición: normal ( ) disminuida ( ) conservada ( ) No escucha ( ) escucha
voces cuando no hay personas, Si (X)
No ( ). Que te dicen: Lo que tengo que responder, mi papa me dice eso.
Visión: conservada (X) disminuida ( ) no ve ( ) ve cosas que otros no pueden
ver: ………………………………..
Siente olores: conservado (X) no siente ( ) siente olores sin presencia de nada
( ) cual:………………………………
Siente algo que pasa en su cuerpo: si ( ) no (X) explique: ………………………
Siente algo raro en el sabor de la comida: si ( ) no (X). Siente el sabor
diferente de los alimentos;………………..
CLASE 4 - COGNICION
MEMORIA: se acuerda los acontecimientos más importantes que paso en su
vida: No me acuerdo muy bien.
Recuerda lo que hizo ayer: Si El día de hoy: También.

67
PENSAMIENTO
CONTENIDO:
Cómo se lleva Ud. con su familia: Mal. Con sus compañeros: Bien
¿Piensa que alguien quiere hacerle daño o tiene enemigos? Si ( ) no (X),
quienes? ………………
¿Siente que la gente lo mira y se burla de usted cuando camina? No lo eh
notado
Puede leer o adivinar lo que piensa la gente: si ( ) no (X), la gente puede leer
sus pensamientos: si ( ) no (X)
¿Tiene Ud. algún poder o riqueza? No.
Sus familiares proceden de alta clase social: No.
¿Sospecha que ha perjudicado a alguien? No.
¿Piensa que puede pasarle algo malo a Ud. o a su familia? No.
¿Tiene miedo a algo? No. Especifique:
CURSO:
Disgregación ( ) incoherente (X) lentificado (X) fuga de ideas ( ) prolijo ( )
bloqueo ( ) autista ( ) Enajenación ( ) ambivalencia ( )
SOLUCION DE PROBLEMAS:
¿No tiene dinero y para tener que haría? Yo si tengo mucho dinero.
¿Si alguien la insulta que haría? Le insulto igual.
¿Si tiene problema para que no vuelva a pasar que haces? Nada
CAPACIDAD DE ABSTRACCION:
¿En qué diferencia mano y pie? Uno sirve para agarrar cosas y el otro para
caminar.
Error y mentira: Mentira es engañar a tu amigo y error es hacer cosas malas.
¿En qué asemejan una mosca con un elefante? Son animales
Plátano y naranja: Son frutas. Mar y rio: Tienen agua y son grande.
JUICIO:
¿Qué hace si encuentra u n sobre cerrado con nombre y dirección? Le doy a la
persona que dice su nombre.
¿Qué haría Ud. si está dentro del cine y es el primero en darse cuenta que se
produce un incendio? Salgo corriendo.
LENGUAJE: mutismo ( ) normal ( ) ecolalia ( ) Disartria (X) neologismo ( )
monosilabico ( ) coprolalia ( ) verborreico ( )
CLASE 5 - COMUNICACIÓN:
Habla (X) no habla ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
CLASE1- AUTOCONCEPTO
En la vida que hubiera querido ser? Soy estudiante de San Marco. ¿Lo ha
logrado?
Se siente apoyado por su familia: Si ( ) no (X),por sus compañeros: si ( ) no ( )
CLASE 2 - AUTOESTIMA
¿Cómo se siente en la vida? Útil (X) inútil ( ), por qué?
¿Se siente capaz de hacer algo bueno en la vida? Si (X) no ( ) , especifique:
Cosas nueva que me den dinero.
¿Alguna vez se ha sentido fracasado, que la cosa no tiene solución? Si ( ) no
(X) , especifique:
¿Ha pensado o a intentado hacerse daño? Si ( ) no (X), especifique:
¿Ha pensado hacer daño a otra persona? Si ( ) no (X) , a quien por qué?…

68
CLASE 3 - IMAGEN CORPORAL
Como se ve con su cuerpo o aspecto físico: normal (X) conforme ( )
especifique:………………………………………………………………….
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
CLASE 1 - ROL DEL CUIDADOR
Ocupación anterior: Estudiante de San Marco estudiaba economía Actual:
Estoy aquí Tiene hijos: No
A alguien especial ayuda o se hace cargo usted: si (X) no ( )
Usted necesita alguien que le ayude o se haga cargo: si ( ) no (X) por qué?
Porque ya soy grande.
CLASE 2 - RELACIONES FAMILIARES: (con quienes vive)
NOMBRE EDAD PARENTESCO INSTRUCCION OCUÁCION SANO/ENFERMO RELACION
CLASE 3 - DESEMPEÑO DEL ROL:
Que hace como hijo por sus padres:
……………………………………………………………………….…………
Como hermano:……………………………………………..……………….
Como padre: …………………………………………………………………
como esposo:…………………………………………………………………
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE 1 - IDENTIDAD SEXUAL
Ud. se siente hombre (X) o mujer ( ) especifique:
CLASE 2 -FUNCION SEXUAL
Tiene pareja: Si ( ) No (X) cuantas:………..Donde tiene sus relaciones
sexuales:……..
Está enamorado/a: si ( ), no (X) por quien:…….. Es correspondido: ……………
CLASE 3 – REPRODUCCION
Sus hijos son planificados: si ( ) no ( ), Ud. ha deseado tener hijo, familia si ( )
no (X)
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL STRESS
CLASE 1: RESPUESTAS POSTRAUMATICAS
Ha cambiado de lugar: si ( ) no (X) , casa: si ( ) no ( ) , trabajo: si ( ) no ( ),
jubilación: si ( ) no ( ), despido: si ( ) no ( ), fallecimiento de familiares: si ( )
no ( ), accidentes: si ( ) no ( ), robos: si ( ) no ( ), enfermedad del a familia: si
( ) no ( ).
CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
Cómo reacciona Ud., a los cambios o amenazas, riesgos, peligros,
enfermedad, discusiones: tranquilo ( ) miedo ( ) preocupado (X) llanto ( )
tristeza ( ) negación ( )
CLASE 3: ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL:
Disreflexia: ( ) conducta desorganizada (X)
Capacidad para adaptarse: …………

69
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
CLASE 1- VALORES:
Usted es: bueno (X) malo ( ) , por qué?
No hago nada malo.
¿Ves a una persona que se le cae su dinero y no se da cuenta, que haces?
Se lo devuelvo.
Cuáles son los valores: Respetuoso, Honrado, bueno
CLASE 2 - CREENCIAS
Religiòn: Católico.
Que otras creencias tiene:
CLASE 3 - CONGRUENCIA DE LAS ACCIONES CON LOS VALORES
Sufrimiento espiritual:………………………………………………….….
Dificultad para tomar decisiones: .......................................................
DOMINIO 11- SEGURIDAD / PROTECCION
CLASE 1 - INFECCION
Que otras enfermedades tiene: Ninguna.
CLASE 2 - LESION FISICA
Presenta lesiones físicas: si ( ) no (X) especificar: En la pierna, en las dos
tengo dolor.
Visión: ve (X), no ve ( ), usa lentes ( ), especificar:
Oído: escucha (X) no escucha ( ).
Habla: Si (X) No ( )
Marcha: normal: ( ) con dificultad (X), con ayuda ( ) , no camina( )
Respuesta al tratamiento (efectos colaterales): somnolencia.
Conducta desorganizada: (desorientado).
CLASE 3- VIOLENCIA
¿Ha pensado alguna vez en hacerse daño? si ( ) no (X)
Ha pensado alguna vez hacer daño a otras personas: si ( ) no (X)
Comportamiento: actividad psicomotriz: normal ( ) aumentado ( ) disminuido
(X).
Reacción frente a los estímulos: suspicaz (X), desconfiado (X), negación ( ),
rechazo ( ), colaborador (X)
Respuesta irritable: Si ( ) No (X), respuesta agresiva: Si ( ) No (X),
demandante ( ), mirada fija: Si ( ) No (X), ira: Si ( ) No (X), enojo: Si ( ) No
(X), tono de voz alto: Si ( ) No (X).
Si alguien le molesta que haría: Le molesto igual.
CLASE 4 – PELIGROS AMBIENTALES
Infraestructura de la vivienda: ventanas ( ), escaleras ( )
Materiales: cordones ( ), palos ( ), soluciones ( ), desinfectantes ( ),
existencia de otros pacientes (X)
CLASE 5 – PROCESOS DEFENSIVOS
Evitación ( ), se aísla (X), negación ( ), obsesión ( ), agresión ( )

70
CLASE 6 – TERMOREGULACION
To: 36.5 Cº, Postura: Normal, vestimenta de acuerdo a la estación: si, pero
desorganizada, está activo: No, somnoliento. Ropa de cama de acuerdo a la
estación: Si.
DOMINIO 12 CONFORT
CLASE 1- CONFORT FISICO
¿Tiene alguna dolencia física? Si (X), no ( ) . En mis dos piernas.
Estado de piel, cabello y uñas: limpio ( ), sucio (X), pelo crecido (X),
despeinado ( ), uñas largas (X) infestación ( )
Vestimenta: correcta ( ), limpia ( ), sucia ( ), desarreglada (X).
CLASE 2 - CONFORT AMBIENTAL
Como se siente en este lugar: bien (X), mal ( ),con miedo( ),con amenaza( )
Para usted es malo ( ), bueno (X) el ambiente
DOMINIO 13 - CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Observación:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

71
FARMACOLOGÍA
ANTIPSICÓTICOS
TÍPICOS
INDICACIONES
IDENTIFICACIONES DE EFECTOS
SEGUNDARIOS O ADVERSOS
CUIDADO DE ENFERMERÍA
Haloperidol Delirios y alucinaciones
en: Esquizofrenia aguda
y crónica, paranoia,
confusión aguda,
alcoholismo (síndrome
de Korsakoff)
Trastornos motores como
temblor en reposo, y rigidez
similar al Parkinson,
acatisia (inquietud al
permanecer acostado o
sentado), tardodisquinesia
(movimientos anormales de
las manos y la boca).
 Controlar
periódicamente la
presión arterial de la
persona.
 Verificar
constantemente a la
persona.
 Observar la
magnitud de los
efectos adversos en
el paciente.
 Controlar su peso
diariamente y
coordinar con el
nutricionista para
una dieta adecuada.
 Controlar su perfil
lipídico.
ANTIPSICOTICOS
TIPICOS
INDICACIONES
IDENTIFICAIONES DE EFECTOS
CUIDADO DE
ENFERMERIA
Levopromazina Ansiedad de cualquier
origen, agitación y
excitación psicomotriz,
estados depresivos,
psicosis aguda y crónica,
trastorno del sueño,
algias graves.
Mareos, sequedad bucal,
palidez, somnolencia,
cefaleas, sensación de
cansancio y debilidad,
constipación, agitación,
insomnio, parkinsonismo,
hipotensión,
fotosensibilidad.
 Controlar la
presión arterial las
tres veces al día.
 Consumo de
líquidos a voluntad.
 Controlar su peso
diariamente y
coordinar con el
nutricionista para
una dieta
adecuada.
 Verificar
constantemente a
la persona.
 Administrarle
líquidos a voluntad
para la hidratación
de la mucosa oral.

72
ANSIOLITICO INDICACIONES
CUIDADO DE
ENFERMERIA
Clonazepam Trastorno de Pánico
con o sin agorafobia.
crisis convulsivas
acinéticas y mioclónicas.
Cansancio y debilidad no
habituales, somnolencia,
relajación de la musculatura,
sensación de mareo,
trastornos del equilibrio,
inseguridad motriz y
dificultades en la
coordinación psicomotora
(ataxia), deterioro en las
funciones cognitivas
(principalmente amnesia
anterógrada y dificultades
de atención y
concentración).
 Controlar la
presión arterial las
tres veces al día.
 Verificar
constantemente a
la persona.
 Observar la
magnitud de los
efectos adversos
en el paciente.
 Realizar
anualmente
análisis de
albumina en
sangre en
coordinación con el
médico y el
laboratorista.
ANTIPARKINSONIANOS INDICACIONES
CUIDADO DE
ENFERMERIA
Biperideno
Disminuye la actividad
colinérgica exaltada en
la vía nigro-estriada del
encéfalo que
acompaña al
Parkinson.
Trastorno hiperanímico,
delírium, demencia
temporal,
hipersensibilidad somática
tal como sentir una gota
de agua como un piquete
doloroso, y finalmente
desorientación tal como
no saber dónde se está, a
dónde ir, qué hora es.
 Verificar que la
mucosa oral de la
persona se
encuentre
hidratada.
 Observar la
actitud de la
persona durante
el día.
 Controlar
periódicamente la
presión arterial
de la persona.
 Tratar de
recordarle el día,
lugar y
tiempo(aprox.)

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ESTABILIZADORES
DEL ANIMO
INDICACIONES
CUIDADO DE
ENFERMERIA
Carbamazepina Crisis epilépticas
parciales con
sintomatología compleja
o simple con o sin
generalización
secundaria y el trastorno
bipolar.
Visión borrosa, cefalea
continua, escuchar o percibir
los sonidos a una frecuencia
menor o mayor que la
normal, mareo, aumento de
la frecuencia de crisis
convulsivas, falta de Apetito,
somnolencia y debilidad se
han observado en menor
número, disartria, rigidez,
temblor, alucinaciones
visuales, fiebre.
 Controlar
periódicamente la
presión arterial de
la persona.
 Verificar que la
mucosa oral de la
persona se
encuentre
hidratada.
 Observar la actitud
de la persona
durante el día.
 Consumo de
líquidos a voluntad.
 Observar la
magnitud de los
efectos adversos
en el paciente.

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