Este documento presenta el proceso de enfermería para una paciente pediátrica con diagnósticos de neumonía y parálisis cerebral infantil. El objetivo es favorecer su rehabilitación y reintegrarla con su familia. Se realizó una valoración completa que incluyó historia clínica, examen físico y resultados de laboratorio. Se identificaron varios diagnósticos de enfermería y un plan de cuidados centrado en la paciente.

1. Universidad de Sonora
División de Ciencias Biológicas Y de la Salud
Departamento de Enfermería
Ciclo Escolar 2012-2
Proceso de atención de Enfermería a usuariapediátrica con diagnostico
medico de Neumonía + Parálisis Cerebral Infantil
Materia: Enfermeria Clínica III
Grupo: N03
Alumna:
Valery Palacios Arteaga
Docentes:
MCE. Myrna Carola Montoya
MED. Martin JesusLozania Soto
MCS. Iliana Catalina Obregon Calzada.
Hermosillo Sonora 12 de septiembre del 2012

2. Índice
Introducción.
Objetivos.
I .Metodología.
1.1. Lugar.
1.2. Limite de tiempo.
1.3. Universo de trabajo.
1.4. Recursos.
1.4.1. Humanos.
1.4.2. Materiales.
1.4.3. Financieros.
II. Valoración de enfermería.
2.1. Historia de enfermería.
2.2. Examen Físico.
2.3. Resultado de los exámenes de laboratorio.
2.4. Documentación.
III. Diagnósticos de enfermería.
IV. Plan de cuidados de enfermería.
V. Conclusión.
VI. Bibliografía.
VII. Anexos (Descripción dela patología y Guía para la valoración pediátrica
por patrones).

3. INTRODUCCION.
El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un
método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el
logro de resultados esperados, apoyándose en el método científico realizado por
un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para
administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que
cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real
o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de
problemas, y esta clasificado como una teoría deductiva en si misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en
las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un
todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería
enfocadas especialmente a el y no solo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de
enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

4. OBJETIVOS.
- Favorecer la rehabilitación y reintegrar al niño al núcleo familiar y social con
mejores expectativas de vida.
- Determinar los diagnósticos de enfermería para el usuario pediátrico en el
servicio de medicina interna.
- Identificar las intervenciones y resultados de enfermería en el usuario
pediátrico.

5. I. METODOLOGIA
1. Lugar: Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES).
2. Limite de tiempo.
- Fecha: 23 de agosto al 2 de septiembre del 2012.
- Hora: 2:00 pm a 7:00 pm.
- Duración: 5 horas.
3. Universo de trabajo: usuaria (LESS) y madre (ESS).
4. Recursos:
- Humanos: VAPA.
- Materiales: cuaderno, lápiz, carpetas, guía de valoración según los patrones
de salud de Marjorie Gordon, libros (NANDA, NIC y NOC), estuche de
diagnostico y equipo de signos vitales (baumanometro y estetoscopio).
- Financieros: (sin especificar).

6. II. VALORACION DE ENFERMERIA:
2.1. Historia de enfermería:
a) Datos básicos de ingreso:
Usuaria de nombre (LESS), tiene 12 años de edad, de sexo femenino.Procedente
de Tepic, Nayarit, residiendo al poniente de Hermosillo Sonora. Valorada los días
23 y 24 de agosto a las 15:00 horas, en el servicio de Infectologia en el Hospital
Infantil del Estado de Sonora (HIES), ingresando el dia 23 de agosto del 2012 al
servicio de urgencias. Llego con su madre (ESS), ya que presentaba fiebre, los
medicamentos que tiene prescritos son Cefuroxima 1 gr IV, Nebulización con
salbutamol 0.5 ml + 2.5 ml de solución hipertónica, nebulización con atrovin 0.7 ml
+ 2.5 ml de solución hipertónica y paracetamol 480 mg. La persona para contactar
es su madre (ESS).
Antecedentes Personales:
Antecedentes patológicos:
Ninguno
Antecedentes no patológicos:
Inmunizaciones.
Antecedentes heredo-familiares:
Nervios, parálisis cerebral y ceguera por parte de los tios.

7. 1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la salud:
Considera que la salud de su hija (LESS) es regular, le cepilla los dientes cuando
la baña, en los hábitos de higiene general se baña cada 8 días con cambios de
ropa al bañarse, lavado de manos antes y después de comer y antes y después
del uso del sanitario, no presenta alergias,asiste a consulta médica aunque no
esté enferma, el motivo de su hospitalización fue por una neumonía, antes de
traerla al hospital tomaba tempra y ambroxol, sigue el tratamiento y
recomendaciones de enfermería. La vivienda se encuentra construida de lamina y
cartón, una sola habitación, piso con alfombra, sin ventilación ni iluminación, el
mobiliario no es acorde a las necesidades básicas, baño afuera de la casa sin
drenaje, aseo diario de la vivienda, presencia de vectores de moscas, control de
vectores con baygon y se encuentra ningún animal domestico dentro del hogar.
2. Patrón Nutricional-Metabólico:
Considera que el apetito de su hija es bueno, consume 2 comidas al día, con
menú de desayuno de caldo de frijol, huevos y papas y comidas de atoles y jugos
(carbohidratos, proteínas y vitaminas), Sus alimentos favoritos son la leche, papas,
aguacate y plátano, consume 2 litros de agua al dia, apetito normal, disminución
de peso en los últimos 6 meses debido a su enfermedad, dificultad para la
deglución de sólidos, no tiene problemas en la piel o cicatrización, ni problemas en
el cuero cabelludo-cabello ni en uñas, y no tiene presencia de dolor abdominal.
3. Patrón de Eliminación:
Comenta que su hija presenta una eliminación intestinal de una vez al día, con
características normales, cambios de pañal en la mañana y en la noche, presenta
estreñimiento, no utiliza laxantes ni supositorios. Menciona que presenta una

8. eliminación vesical cuando toma mucha agua, no presenta problemas para la
micción. Menciona no presentar problemas en la sudoración.
4. Patrón de Actividad- Ejercicio:
Refiere que su hija no ha tenido cambios en su función cardiaca al realizar sus
actividades diarias, expresa que su hija se ahoga al estar mucho tiempo acostada,
no ha tenido cambios en su estado vascular periférico, no presenta cambios
neuromusculares y en sus tiempos libres la pasea en la carriola. Menciona que su
hija es dependiente en sus actividades de autocuidado (comer, ir al baño, vestirse,
bañarse, lavarse las manos).
5. Patrón de Sueño y Descanso:
Expresa que su hija duerme 9 horas en la noche, con un horario de 8:00 pm a 5:00
am, no duerme siestas, refiere que su hija toma agua antes de acostarse y no
tiene problemas en relación con el sueño.
6. Patrón Cognitivo-Perceptivo:
Comenta que su hija tiene la audición, visión, olfato y tacto dentro de los límites
normales, alteraciones en el lenguaje debido a que no habla. Menciona que su
forma de aprender es escuchando y es dependiente para tomar decisiones.
7. Patrón de Autopercepción y Concepto de sí mismo:
Comenta quepresentan dificultades económicas en torno a la hospitalización de su
hija, comenta que la forma de ser de su hija es tranquila y irritable, en el último año
se mudaron de Tepic Nayarit a Hermosillo desempeña el papel de dependiente en
su familia y que su hija presenta problemas para hablar debido a su enfermedad
(PCI).

9. 8. Patrón de Rol Relaciones:
Expresa que viven solas (ESS) madre y (LESS) hija, no presentan problemas
familiares estresantes, la interacción con su hija es buena y presentan problemas
económicos.
9. Patrón de Sexualidad-Reproducción:
Menciona que a su hija no le ha practicado el autoexamen mamario ni el cervico-
vaginal.
10. Patrón de afrontamiento y Tolerancia al Estrés:
Considera que a su hija presenta estrés porque quiere hablar pero no puede,
presenta estas respuestas al estrés 1 a 2 veces a la semana, sin utilizar ningún
método para controlarlas.
11. Patrón de Valores y Creencias:
Refiere que no practican ninguna religión, por lo tanto su hija no tiene ninguna
restricción durante su hospitalización.

10. 2.2. Examen físico.
1. Aspecto General:
Usuaria femenina de 12 años,Aspecto aliñado, facie normal, seria, alerta,
consciente, no responde a las preguntas, postura semierguida y movimientos
repetitivos.
2. Signos vitales:
Temperatura: 36.6 grados.
Pulso:124x
T/A: 111/81
Respiración:25x
3. Patrón Nutricional-Metabólico:
.Peso de 31,800 kg. Talla de 1.35 mts. Presencia de sonda nasogastrica. Piel
color morena oscura, palidez, textura delgada, sin turgencia ni sensibilidad, uñas
gruesas y resistentes, cuero cabelludo con caspa y cabello bien distribuido.
Mucosa bucofaríngea integra, color rosada, faringe color rosada y reflejo nauseoso
presente. Piezas dentarias con número de 32 dientes, presencia de caries en
segundo molar y dientes desalineados. Abdomen plano, perímetro abdominal de
61 cms. Y ruidos peristálticos presentes.
4. Patrón de Eliminación:
Presento una defecación con frecuencia de una vez al día, pastosa, color marron,
región perianal integra. Orina con frecuencia de una vez al día, con características
normales, no hay dolor durante la micción y región perineal integra y no hay
Alteraciones en su sudoración habitual.

11. 5. Patrón Cognitivo-Perceptivo:
Ojos con aspecto normal, no hay presencia de lágrimas, pupilas iguales y
reactivas a la luz, reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos.
Pabellón auricular integro, conducto auditivo externo permeable. Audición intacta,
fosas nasales permeables, tacto sin alteración a la prueba de sensibilidad, prueba
de tolerancia al dolor con intensidad de 5 según la escala y sin capacidad del uso
del lenguaje.
5. Patrón Actividad-Ejercicio:
Expansión torácica asimétrica, tórax elíptico, auscultación de campos pulmonares
con hipoventilacion y estertores en hemitoraxderecho, presencia de tos con
flemas, presencia de somnolencia. Red venosa no palpable, llenado capilar no
alterado, presencia de catéter en vena basílica izquierda, ruidos cardiacos claros y
bien diferenciados. Presencia de braquimetatarsia en la 4ta falange de ambos
pies. Capacidad de movilización incompleta. Marcha con ayuda de la silla de
ruedas. Fuerza de manos y piernas débiles, movilidad y sensibilidad de las cuatro
extremidades débil y presenta una lesión por quemadura en la pierna derecha.
6. Patrón Sexualidad Reproducción:
Integridad de los genitales externos, mamas simétricas, tipo II, piel color morena y
sin dolor y cadena ganglionar no palpable.
2.3. Resultados de los exámenes de laboratorio:
1. Patrón Nutricional Metabólico:

12. Biometría Resultados Unidades Valores de
Hemática Referencia
Eritrocitos 3.93 10^6/uL 4.20-6.40
Hemoglobina 10.50 g/dL 12.2-18.1
Hematocrito 34.90 % 36.0-52.0
Hemoglobina 26.70 Pg 27.0-33.0
corpuscular media
Concentración 30.12 % 32.0-36.0
media de
hemoglobina
corpuscular
Linfocitos 16.10 % 20.5-45.0
Neutrófilos 80.70 % 37.0-75.0
Mezcla WB (EO- 3.20 % 4.0-12.0
BASO-MONO)
Linfocitos 0.9 10^3/uL 1.40-3.15
Bioquímica
Creatinina 0.21 Mg/dL 0.5-0.9
Calcio 8.0 Mg/dL 8.6-10.2
Inmunología
Procalcitonina 3.06 Mg/dL 0.0-0.5
cuantitativa
2. Patrón de Actividad-Ejercicio:
Coagulación
Tiempo de 17.2 verificado Seg 11.1-14.1
protrombina
Índice 1.51 1.00-1.28
internacional

13. normalizado
Fibrinógeno 570 Mg/dL 200-400
2.4. Documentación:

14. 1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud:
Su madre le cepilla los dientes cuando la baña, en los hábitos de higiene general
se baña cada 8 días con cambios de ropa al bañarse. La vivienda se encuentra
construida de lámina y cartón, una sola habitación, piso con alfombra, sin
ventilación ni iluminación, el mobiliario no es acorde a las necesidades básicas,
baño afuera de la casa sin drenaje, por lo anterior este patrón se considera
disfuncional.
2. Patrón Nutricional-Metabólico:
Consume 2 comidas al día, con menú de desayuno de caldo de frijol, huevos y
papas y comidas de atoles y jugos (carbohidratos, proteínas y vitaminas).
Consume 2 litros de agua al día. Presencia de sonda nasogastrica. Disminución
de peso en los últimos 6 meses debido a su enfermedad. Peso de 31,800 kg. Talla
de 1.35 mts. Temperatura de 36.6 grados. Piel con palidez, textura delgada, cuero
cabelludo con caspa, presencia de caries en segundo molar y dientes
desalineados. Abdomen plano, perímetro abdominal de 61 cms, por lo anterior
este patrón se considera disfuncional.
3. Patrón de Eliminación:
Presento una defecación pastosa, color marrón, región perianal integra. Orina con
frecuencia de una vez al día, con características normales, y región perineal
integra, por lo anterior este patrón se considera funcional.
4. Patrón de Actividad-Ejercicio:
Expresa que su hija se ahoga al estar mucho tiempo acostada, su hija es
dependiente en sus actividades de autocuidado (comer, ir al baño, vestirse,
bañarse, lavarse las manos). Pulso:124x, T/A: 111/81, Respiración:25x, Expansión
torácica asimétrica, auscultación de campos pulmonares con hipoventilacion y

15. estertores en hemitorax derecho, presencia de tos con flemas, Presencia de
somnolencia. Capacidad de movilización incompleta. Marcha con ayuda de la silla
de ruedas. Fuerza de manos y piernas débiles, movilidad y sensibilidad de las
cuatro extremidades débil y presenta una lesión por quemadura en la pierna
derecha, por lo anterior este patrón se considera disfuncional.
5. Patrón de Sueño-Descanso:
Expresa que su hija duerme 9 horas en la noche, con un horario de 8:00 pm a 5:00
am y su hija toma agua antes de acostarse, por lo anterior este patrón se
considera funcional.
6. Patrón Cognitivo-Perceptivo:
Comenta que su hija tiene la audición, visión, olfato y tacto dentro de los límites
normales, alteraciones en el lenguaje debido a que no habla y es dependiente
para tomar decisiones y no tiene capacidad del uso del lenguaje.Ojos con aspecto
normal, Pabellón auricular integro, fosas nasales permeables, tacto sin alteración
a la prueba de sensibilidad, prueba de tolerancia al dolor con intensidad de 5
según la escala y sin capacidad del uso del lenguaje, por lo anterior este patrón se
considera disfuncional.
7. Patrón Autopercepcion y Concepto de si Mismo:
Comenta que presentan dificultades económicas en torno a la hospitalización de
su hija, LESS desempeña el papel de dependiente en su familia y que su hija
presenta problemas para hablar debido a su enfermedad (PCI), por lo anterior este
patrón se considera en riesgo de disfunción.

16. 8. Patrón Rol-Relaciones:
No presentan problemas familiares estresantes, la interacción con su hija es
buena y presentan problemas económicos, por lo anterior este patrón se considera
en riesgo de disfunción.
9. Patrón de Sexualidad-Reproducción:
Menciona que a su hija no le ha practicado el autoexamen mamario ni el cervico-
vaginal. Integridad de los genitales externos, mamas simétricas, tipo II, piel color
morena y sin dolor y cadena ganglionar no palpable, por lo anterior este patrón se
considera en riesgo de disfunción.
10. Patrón de afrontamiento y Tolerancia al Estrés:
Presenta estrés porque quiere hablar pero no puede, presenta estas respuestas al
estrés 1 a 2 veces a la semana, sin utilizar ningún método para controlarlas, por lo
anterior este patrón se considera en riesgo de disfunción.
11. Patrón de Valores y Creencias:
Refiere que no practican ninguna religión, por lo tanto su hija no tiene ninguna
restricción durante su hospitalización, por lo anterior este patrón se considera
funcional.
Fortalezas:
- Madre (cuidadora)

17. II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
1. DOMINIO: 2: Nutrición.
CLASE: 1: Ingestión.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c
factores biológicos m/p informe de ingesta inferior a las cantidades
diarias recomendadas.
2. DOMINIO: 11: Seguridad/Protección.
CLASE: 2: Lesión Física.
Deterioro de la dentición r/c Falta de conocimientos sobre la salud
dental m/p caries en las raíces, mala alineación dental.
3. DOMINIO: 4: Actividad/Reposo.
CLASE: 2: Actividad/Ejercicio.
Deterioro de la movilidad física r/c retraso en el desarrollo m/p
limitación en la amplitud de movimientos.
4. DOMINIO: 5: Percepción/Cognición.
CLASE: 5: Comunicación.
Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema
nervioso central m/p no poder hablar.
5. DOMINIO: 4: Actividad/Reposo.
CLASE: 4: Respuesta cardiovascular/Pulmonar.
Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal m/p alteración de los
movimientos torácicos, disnea.

18. V. CONCLUSION:
En conclusión puedo decir que los cuidados específicos proporcionados al
paciente ayudaron al mejoramiento de salud. De esta manera puedo deducir que
el Proceso enfermero es un método de trabajo que dará hoy siempre buenos
resultados; En lo personal creo que con este método para el profesional de
enfermería será mucho más fácil reconocer e interpretar, respuestas humanas
anormales estableciendo de esta manera diagnósticos de enfermería y otorgar
cuidados específicos necesarios. La formación clínica en escenarios reales
permite adquirir competencias prácticas, críticas y reflexivas necesarias para
articular teoría- práctica y acción en la construcción de un aprendizaje significativo
y aplicable. Es importante reconocer que en este hospital hay avances
significativos en el personal de enfermería para la correcta utilización del
PROCESO DE ENFERMERÍA, el cual permite otorgar cuidados enfermeros con
bases teórico-metodológicas.

19. VI. BIBLIOGRAFIA:
- NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.
- Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN. Clasificación de Intervenciones de
enfermería (NIC) (5TA Edición).
- SueMoorehead, MJ, MLM, ES, Clasificación de los resultados de
enfermería (NOC) (4ta edición).