Nanda NIC NOC

EVIDENCIANDO EL CUIDADO
CON NANDA-NIC-NOC EN
LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA
Lic. Leyla Rossana Gonzáles Delgado
Especialista en Cuidados Críticos y Emergencias
SOPECC -PERÚ

DEFINICIÓN:
Es el reporte escrito en el
que se plasma la atención
que se brinda de una forma
completa, y se basa en una
valoración y planeación del
cuidado de acuerdo con las
necesidades de la persona
con la finalidad de otorgar
un cuidado de calidad
Ramos Silva E, Nava Galán MG, San Juan Orta D. El
valor que el profesional de enfermería le otorga a los
registros y factores que intervienen en su llenado en el
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel
Velasco Suárez. Enf Neurol. 2011;16:44---51.
SOCIEDAD PERUANA DE ENFERMEROS EN CUIDADOS CRITICOS - FILIAL NORTE

ANTECEDENTES…
• Han transcurrido cerca de 60 años de la creación
del Proceso de Atención de Enfermería (PAE),
herramienta metodológica que utiliza la
enfermera/o para diseñar y proporcionar cuidados.
• Este proceso comenzó al comprender la
metodología científica como un elemento
indispensable para el desarrollo de la enfermería.
Así se estableció como instrumento de trabajo para
las/os enfermeras/os el PAE, o aplicación del
método científico, en la detección de problemas de
salud y el establecimiento de los cuidados de
enfermería.
Alfaro-Lefevre R. Applying nursing process: The Foundation for Clinical Reasoning. 8th ed. Philadelphia: Lippincott; 2013.

ANTECEDENTES…
• En los años 1950-1960, enfermeras de los Estados
Unidos de América y Canadá comenzaron a
desarrollar el conocimiento que da cuenta que el
accionar profesional forma parte de un proceso.
• Paralelamente el término diagnóstico de
enfermería que utilizaron Bonney y Rothberg para
identificar las necesidades de servicios de
enfermería.
• Desde entonces, el intento de implementar o
estandarizar el lenguaje enfermero en busca de
facilitar la expresión y el registro de las
observaciones, razonamientos y actuaciones de las
enfermeras asistenciales por medio de planes de
cuidado.
SOCIEDAD PERUANA DE ENFERMEROS EN CUIDADOS
CRITICOS - FILIAL NORTE
Bonney V, Rothberg J. Nursing diagnosis and therapy; an instrument for evaluation and
measurement. New York: National League for Nursing, Department of Hospital Nursing; 1963.

• El Consejo Internacional de Enfermería
en el congreso realizado en Seúl,
determina que la actualización se
llevará a cabo cada dos años.
• Actualmente, la última versión de la
taxonomía de la North American
Nursing Diagnosis Association
(NANDA) está compuesto por 244
diagnósticos aprobados hasta el 2020.
Se suma a este lenguaje los Criterios
de Resultado NOC y las Intervenciones
NIC, así como su interrelación.
ANTECEDENTES…

Estructura de la Taxonomía NANDA
DOMINIO CLASE EJE
Hace referencia a una esfera
que engloba a las clases y
diagnósticos. Cada dominio
se refiere a un área
específica de una persona y a
su vez cada dominio agrupa
a diagnósticos específicos
Agrupa a un determinado
número de diagnósticos los
cuales se relacionen entre sí.
Se describen siete ejes:
a. Foco diagnóstico,
b. Sujeto del diagnóstico
(persona, familia o
comunidad),
c. Juicio (deteriorado o
inefectivo),
d. Localización, edad,
tiempo, estado del
diagnóstico.
Son trece los dominios que
se describen en la taxonomía
NANDA
En la NANDA se encuentran
47 clases

Componentes NANDA
• Etiqueta: proporciona el nombre al diagnóstico.
• Factores relacionados o de riesgo: son las causas o etiología del
problema que pueden ser de diferentes tipos: fisiológico, psicológico,
ambiental, químico o genético que determinan la vulnerabilidad de la
persona o grupo.
• Características definitorias: son las manifestaciones clínicas, signos y
síntomas que la enfermera encuentra en el paciente para escoger una
etiqueta diagnóstica

Tipos de
Diagnósticos
Enfermeros
• Diagnóstico focalizado en el problema: se define
como el juicio clínico el cual se relaciona con la
respuesta humana la misma que no es deseada por
una persona, familia o grupo sobre un problema de
salud o proceso vital.
• Diagnóstico enfermero de riesgo: identificado como
el juicio clínico sobre la vulnerabilidad para
desarrollar (persona, familia o comunidad.
• Diagnóstico enfermero de promoción de la salud:
entendido como juicio clínico sobre la motivación y el
deseo de incrementar el bienestar.
• Síndrome diagnóstico: se define como un juicio
clínico que se relaciona al conjunto de varios
diagnósticos enfermeros

• Las anotaciones de enfermería abarcan de
manera global ámbitos asistenciales,
a. legales,
b. éticos,
c. administrativos,
d. investigativos,
e. de calidad y
f. gestión de cuidado,
• Facilitan el cuidado y mejoran la calidad en la
atención brindada por el profesional de
enfermería, lo cual fortalece la fuente de
comunicación al trabajo colectivo.

Taxonomía NIC
Consiste en un lenguaje universal que permite
describir la función de los profesionales de
enfermería y regularizar los procedimientos en los
que se basa para los cuidados. Dicha clasificación
contiene intervenciones directas o indirectas de
enfermería en relación con el paciente, para la
promoción de la salud o el tratamiento y
prevención de enfermedades.

Estructura de la Taxonomía NIC
• Distribuida en 3 niveles: dominios, clases e intervenciones
• Actualmente está disponible 7 dominios, 30 clases, 565
intervenciones enfermeras y alrededor de 13.000 actividades.
22
Componentes NIC:
a. Nombre de etiqueta.
b. Definición: consiste en caracterizar de manera
precisa el título.
c. Actividades: acción de la enfermera.
d. Bibliografía

Taxonomía NOC
• Este lenguaje estandarizado unifica los
resultados del cuidado enfermero.
• Nos permite poseer fundamento
científico para modificar actitudes en
relación a los cuidados empleados por
los enfermeros; y
• Facilita cuantificar y evaluar los
resultados; es decir, el estado, la
condición o percepción del paciente,
familia, o comunidad luego de la
intervención de Enfermería, con el fin
de otorgar una mejor atención de
calidad

Estructura de la Taxonomía NOC.
• Se encuentra organizado en 3 niveles: dominio, clase y
resultado, este último se compone de indicadores y medidas.
• Actualmente está conformada por 7 dominios, 32 clases y 490
resultados
Componentes NOC:
a. Etiqueta: nombre del resultado
b. Definición: concepto del título.
c. Indicador: conducta, estado o percepción del individuo,
familia o comunidad que se usa para la medición del
resultado. Este se cuantifica mediante la escala de Likert
de 5 puntos, en un continuo desde menos a más deseable.
d. Bibliografía

Y NOSOTROS
QUE ESTAMOS
APLICANDO.

BASADOS EN NORMAS
TECNICAS: CEP-MINSA
• MINSA en el año 2001 establece que el tipo de
notas de enfermería a utilizarse en los
establecimientos de salud debe de ser el del tipo
SOAPIE: Es un método sistemático para el
registro e interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente, así como
las intervenciones, observaciones y evaluación
que realiza el profesional en torno al método
científico de la enfermera que es el proceso de
cuidado.

PERCEPCIÓN
-COGNICIÓN
ESTADODE
CONCIENCIA
DESPIERTO
SOMNOLIENTO
DESORIENTADO
AGITADO
SOPOR
COMA-DECORTICACIÓN
COMA-DESCEREBRACIÓN
TIPODE
CONVULSIÓN
CLÓNICAS
TÓNICO
MIOCLONIA
TÓNICO-CLÓNICA
FOCALIZADA
GENERALIZADA
ACTIVIDAD-REPOSO
PATRON
RESPIRATORIO
NORMAL
TAQUIPNEA
BRADIPNEA
DISNEA
APNEA
CARACTERISTICASDE
SERCRECIONES
DENSAS
FLUIDAS
BLANQUECINAS
AMARILLAS
MUCOPURULENTA
HEMÁTICAS
RESPUESTA
RESPIRATORIA
TIRAJE SUBCOSTAL
TIRAJE INTERCOSTAL
RETRACCIÓN XIFOIDEA
ALETEO NASAL
ELIMINACIÓNE
INTERCAMBIO
ESTADODE
LAPIEL
PALIDEZ
CIANOSIS
ICTERICIA
MUCOSA
ORAL
SECA
HIDRATADA
CARACTERIS-TICAS
DELAPIEL
ÍNTEGRA
SECA
HIDRATADA
DIAFORESIS
EQUÍMOSIS
NUTRICIÓN
DIETA
INAPETENTE
ENTERAL
NPO
ALTERACIÓN
NÁUSEAS
VÓMITOS
HEMATEMESIS
HEMATOQUECIA
MELENAS
PIROSIS

DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA M T N
PROMOC.
DE LA SALUD
2
(00099)MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD R/C Trastorno perceptual o cognoscitivo,
Pérdida de las capacidades motoras, Falta de recursos materiales, Deterioro cognitivo,
Afrontamiento familiar inefectivo.
NUTRICIÓN
1
(00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL - INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C:
Incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos y
económicos
4
(00179)RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C: Conocimientos deficientes sobre el manejo de la
diabetes. Aporte dietético. Monitorización inadecuada de la glucemia. Falta de cumplimiento
del plan terapéutico de la diabetes. Manejo de la medicación
5
(00027) DEFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C: Fallo de los mecanismos compensadores.
Perdida activa del volumen de líquidos. Disminución del llenado venoso. Disminución de
diuresis
(00025)RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C: Cirugía abdominal.
Ascitis.Quemaduras. Obstrucción intestinal. Pancreatitis. Sepsis.
(00026) EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C: Fallo de los mecanismos reguladores.
Ingesta de líquido excesiva. Ingesta de sodio excesiva.

ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
1
(00016) DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C: Trastorno neuromuscular. Traumatismo
mecánico.
2 (00013)DIARREA R/C: Ingesta dietética. Efectos adversos de la medicación.Infecciones. Mal absorción.
4
(00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C: Desequilibrio ventilación perfusión. Cambios de la
membrana alveolo capilar
ACTIVIDAD/REPOSO
2
(00085)DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C: Intolerancia a la actividad. Dolor. Trastorno
musculoesquelético. Alteración del metabolismo celular.Disminución de la fuerza física. Limitación de la
fuerza cardiovascular
4
(00032)PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C: Hiperventilación. Sindrome de hipoventilación. Dolor,
ansiedad, obesidad. Disfunción neuromuscular. Deterioro de la percepción o cognición
Lesión de la medula espinal. Fatiga de los musculos accesorios
(00029)DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C: Alteración de la frecuencia o ritmo cardiaco. Alteración
del volumen de eyección. Alteración de la precarga. Alteración de post carga. Alteración de la
contractilidad
( 00033)DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA R/C: Factor metabólico. Fatiga de los musculos
respiratorios
(00204) PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ R/C: Hipovolemia. Hipervolemia. Interrupción del flujo
venoso. Reducción mecánica del flujo venoso o arterial. Hipoventilación. Deterioro del transporte de
oxigeno a través de la membrana capilar o alveolar. Desequilibrio ventilación/perfusión. Disminución de la
concentración de hemoglobina. Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno

DOMINIO CLASE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
M T N
PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN 5
(00051)DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C: Disminución de la
circulación cerebral. Barrera física como tumor cerebral, traqueotomía,
intubación. Diferencia cultural. Alteración del sistema nervioso central.
ROL/ RELACION 2
(00060) INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES R/C Cambio de los
roles familiares. Situación de transición o crisis. Modificación de las finanzas
familiares. Cambio en el estado de la salud de un miembro de la familia.
AFRONTAMIENTO/
TOLERANCIA AL ESTRÉS 2
(00146) ANSIEDAD R/C: Amenaza de muerte, estrés, amenaza de cambio:
Rol estado de salud entorno
(00148)TEMOR R/C: falta de familiaridad con la experiencia ambiental.
Deterioro sensorial

DOMINIO CLASE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
M T NSEGURIDAD/PROTECCIÓN
1
(00004)RIESGO DE INFECCIÓN R/C: procedimientos invasivos. Inmunosuproesion. Alteracion de las defensas secundarias: disminución
de la hemoglobina, leucopenia.
2
(00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C: Espasmo de las vías aéreas. Exudado alveolar. Mucosidad excesiva. Cuerpos
extraños en las vías aéreas. Retención de secreciones. Secreciones bronquiales, Asma. Enfermedad pulmonar obstructiva. Disfunción
neurovascular.
(00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C: Nivel reducido de conciencia. Disminución de los reflejos de la tos y las náuseas. Presencia de
traqueotomía, globo de traqueotomía excesivamente inflado, etc.Alimentación administrada por sonda nasogástrica. Aumento de la
presión intragástrica. Retraso del vaciamiento gástrico. Trastorno de la deglución. Cirugía o traumatismo de la cara, boca o cuello.
(00046)DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C: Hipertermia e hipotermia. Sustancias químicas. Fuerzas de cizallamiento, presión
continúa, sujeción, radiación, etc. Inmovilidad física. Estado de nutrición.Sensibilidad alterada. Extremos de edad. Alteración del estado
de los líquidos. Alteraciones del turgor. Déficit inmunológico. Alteración en la circulación. Alteración en el estado metabólico.
Prominencias óseas.
(00086) RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA R/C: Fracturas. Comprensión mecánica: sujeciones, escayola,
inmovilización, obstrucción vascular.
3
(00150) RIESGO DE SUICIDIO R/C: Historia de intentos previos de suicidio. Compra de un arma de fuego. Inestabilidad económica. Uso o
abuso de sustancias. Enfermedad física. Desesperanza. Alteración de la vida familiar. Duelo, aflicción.
5
(00007) HIPERTERMIA R/C: Exposición a medio ambiente cálido. Medicación/anestesia. Enfermedad o traumatismo. Tasa metabólica
aumentada. Deshidratación. Disminución de la capacidad para transpirar.
(00006) HIPOTERMIA R/C: Exposición a medio ambiente frío. Enfermedad o traumatismo.Desnutrición, Envejecimiento. Disminución de
la tasa metabólica. Lesiones del hipotálamo.

CONFORT 1
(00134) NAUSEAS R/C: Irritación gástrica:
Fármacos, alcohol, hierro y sangre. Distensión
gástrica. Fármacos. Dolor cardiaco. Cáncer de
estómago o tumores intraabdominales. Distensión
gástrica debida a retraso en el vaciado gástrico.
Factores psicológicos (dolor, temor, ansiedad,
malos olores o sabores).
(00132) DOLOR AGUDO R/C: Agentes Biológicos.
Agentes químicos. Agentes físicos. Agentes
psicológicos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA M T N
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES
VALORAR PATRÓN RESPIRATORIO
CUIDADOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
OXÍGENOTERAPIA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
USO DE MEDIOS FISICOS PARA DISMINUIR TEMPERATURA
VIGILAR CAMBIOS EN EL ESTADO DE CONCIENCIA
REALIZACION DE RCP BASICO / AVANZADO
ASISTENCIA EN INTUBACION
ASISTENCIA EN COLOCACION DE CVC
CANALIZACIÓN DE ACCESOS PERIFÉRICOS
TERAPIA MEDICAMENTOSA:
INOTROPICOS Y/O VASOPRESORES,
FLUIDOTERAPIA
TERAPIA ANALGESICA

REALIZACIÓN DE:
SONDAJE VESICAL,
SONDAJE NASOGÁSTRICO/ OROGÁSTRICO
REALIZACION DE BALANCE HIDROELECTROLITICO
CONTROL DE DIURESIS
CONTROL DE GLICEMIA
CUIDADOS DE NUTRICION ENTERAL
CONTROL DE MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
FOMENTAR EXPRESIONES DE DUDAS Y TEMORES
VALORACIÓN DEL NIVEL DE ANSIEDAD
VALORAR Y CONSIGNAR ESCALA DE DOLOR
EXPLICAR PROCEDIMIENTOS AL PACIENTE
VALORACIÓN DEL LLENADO CAPILAR Y SENSIBILIDAD

TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
TOMA E INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES
RESTABLECIMIENTO DEL ESTADO METABÓLICO
MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
INTERPRETACION DE DATOS DE LABORATORIO
CUIDADOS DE UPP
VALORAR PROFUNDIDAD Y EXTENSION DE HERIDAS
CURACION DE HERIDAS
VIGILAR APARICIÓN DE EDEMAS
REALIZACION DE CAMBIOS POSTURALES
VERIFICAR PROTECCION PARA EVITAR CAUDAS EN SU UNIDAD
VIGILANCIA DE SANGRADO
CUIDADO DE DRENAJES
TRANSFUSIONES DE HEMODERIVADOS
COLOCACIÓN DE VENDAJES
TRASLADO DE PACIENTES A AREAS O SERVICIOS

CRITERIOS DE RESULTADO, EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES
DE ENFERMERÍAMAÑANATARDENOCHE

SOCIEDAD PERUANA DE ENFERMEROS EN CUIDADOS CRITICOS
- FILIAL NORTE

RESUMEN
• Objetivo: Validar el contenido de un instrumento
para documentar los pasos del Proceso de
Enfermería, utilizando los idiomas estandarizados
NANDA-I, NOC y NIC (NNN), dirigido a pacientes
hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI).
• Método: Una investigación metodológica realizada en
tres pasos: diseño del instrumento existente a partir
de los sistemas NANDA-I, NOC y NIC; validación de
contenido por 13 jueces, de una escala de tipo Likert
de cuatro puntos - los elementos fueron evaluados
en cuanto a su claridad y pertinencia; aplicabilidad:
juicio del contenido con respecto a la claridad,
facilidad de lectura y presentación para 40
enfermeras de cuidados críticos. El índice de validez
del contenido (CVI) y el coeficiente Kappa (k) se
calcularon para medir la proporción de pertinencia y
claridad, era así como para verificar el nivel de
acuerdo entre los expertos en cada punto.

RESUMEN 2
• Resultados: El instrumento se consideró claro y pertinente, con
CVI por encima de 0,8 en la mayoría de la arena de los ítems
sobre todo el índice de concordancia (CI) de 0,90, mostrando un
nivel satisfactorio de acuerdo entre los jueces. En cuanto a la
aplicabilidad, el instrumento fue deliberado claro, de lectura
fácil, y con la presentación adecuada por la mayoría de las
enfermeras de cuidados críticos, siendo validado a través de 11
diagnósticos con sus respectivos resultados e intervenciones de
enfermería.
• Conclusión: El instrumento demostró ser válido y aplicable para
el grupo estudiado. Se espera que este estudio sea capaz de
contribuir a la mejora del Proceso de Enfermería en cuidados
intensivos.

CONCLUSIONES
• El empleo del LEE es una herramienta para llegar a un fin, no el fin en sí
mismo; y como toda herramienta, esta debe ser probada y mejorada en la
clínica por las enfermeras.
• El formato monitoreo de enfermería representa una estrategia de mejora
para incrementar la calidad del cuidado.
• En él se registra la información sobre la atención proporcionada a los
pacientes de una manera ordenada y holística; es una herramienta de
apoyo para la continuidad del cuidado, puesto que es evidencia del rol
autónomo de la disciplina, y por lo tanto se logra diferenciar las actividades
del profesional de enfermería del resto de los profesionales del equipo
multidisciplinario de salud.
• Con el avance tecnológico y ya en la actualidad se viene implementando y
promoviendo el uso de herramientas informáticas que cumplan con los
parámetros mínimos por parte del ente rector; son quizás los retos para las
nuevas generaciones de enfermeros.

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