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Fibromyalgia
• Author: Chad S Boomershine, MD, PhD; Chief Editor: Herbert S Diamond,
MD more..
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Updated: Oct 23, 2015
Emedicine medscape
Autor
Chad S Boomershine, MD, PhD Profesor Asistente Clínico, Departamento
de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt Chad S
Boomershine, MD, PhD es miembro de las siguientes sociedades
médicas: Colegio Americano de Reumatología, Asociación Médica
Americana Divulgación: honorarios recibidos de Pfizer por hablar y la
enseñanza; Recibido honorarios de Takeda Pharmaceuticals por hablar y la
enseñanza; Honorarios recibidos desde Savient farmacéuticos para hablar y
la enseñanza.
Editor en jefe
Herbert S Diamond, MD Profesor de Medicina, División de Reumatología
de la Universidad Estatal de Nueva York Downstate Medical
Center; Presidente Emérito, Departamento de Medicina Interna, Hospital
Western Pennsylvania Herbert S Diamond, MD es un miembro de las
siguientes sociedades médicas:Alpha Omega Alpha, Colegio Americano
de Médicos, Colegio Americano de Reumatología, la Asociación
Médica Americana, Phi Beta Kappa de Divulgación: No hay nada que
revelar.
Expresiones de gratitud
Lawrence H Brent, MD Profesor Asociado de Medicina, el Jefferson
Medical College de la Universidad Thomas Jefferson; Presidente, Director
de Programas, Departamento de Medicina, División de Reumatología, Albert
Einstein Medical Center
Lawrence H Brent, MD es un miembro de las siguientes sociedades
médicas: Asociación Americana para el Avance de la Ciencia, la Asociación
Americana de inmunólogos, Colegio Americano de Médicos y del Colegio
Americano de Reumatología
Divulgación: Genentech Honorarios Hablando y la enseñanza; Genentech
Grant fondos / investigación Otros; Amgen Honorarios Hablando y la
enseñanza; Pfizer Honorarios Hablando y la enseñanza; Abbott Inmunología
Honorarios Hablando y la enseñanza; Takeda Honorarios Hablando y la
enseñanza; UCB Hablando y la enseñanza; Omnicare Consulting cuota de
Consultoría; Centocor Consulting tarifa Consulting
Kristine M Lohr, MD, MS Profesor del Departamento de Medicina Interna,
Centro para la Promoción de la Salud de la Mujer y de la División de
Reumatología, Director del Programa de Formación de Reumatología de la
Universidad de Kentucky Colegio de Medicina
Kristine M Lohr, MD, MS es un miembro de las siguientes sociedades
médicas: American College of Physicians y la American College of
Rheumatology
Divulgación: No hay nada que revelar.
Francisco Talavera, PharmD, PhD Profesor Asistente Adjunto de la
Universidad de Nebraska Medical Center College de Farmacia; Editor en
Jefe, Medscape Drug Reference
Divulgación: Medscape Salario Empleo
John Buckner Winfield, MD Herman y Louise Smith Profesor Distinguido
de Medicina en la artritis Emérito, Departamento de Medicina, Senior
Member, trastornos neurosensoriales Center, Universidad de Carolina del
Norte en Chapel Hill; Consultoría reumatólogo, Appalachian Regional de
Reumatología
John Buckner Winfield, MD es un miembro de las siguientes sociedades
médicas: Alpha Omega Alpha, de la Asociación Americana
de inmunólogos, Americana Clínica y Asociación climatológica, Colegio
Americano de Reumatología, la Federación Americana para la Investigación
Clínica, la Sociedad Americana del Dolor, la Sociedad Americana para la
Investigación Clínica, Asociación de MédicosAmericanos, y del Norte
Sociedad Médica de Carolina
Divulgación: Pfizer Honorarios Hablando y la enseñanza; Bosque
Honorarios Hablando y la enseñanza
Fundamentos de Práctica
La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico y generalizado y sensibilidad
(véase la imagen de abajo). Por lo general se presenta en mujeres jóvenes
o de mediana edad, pero puede afectar a pacientes de ambos sexos y de
cualquier edad.
Los puntos sensibles en la fibromialgia.
Ver Fibromialgia: Diapositivas, unas imágenes críticas de diapositivas, para
obtener más información sobre las estrategias para diagnosticar con
precisión y tratamiento de la fibromialgia.
Signos y síntomas
La fibromialgia es un síndrome que se compone de los siguientes signos y
síntomas[1]:
• Persistente (≥ 3 meses) dolor generalizado (dolor / sensibilidad en
ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, e incluye la
columna vertebral axial [por lo general el paraspinus, escapular y
músculos trapecio])
• Rigidez
• Fatiga; perturbado y sueño no reparador
• Las dificultades cognitivas
• Múltiples otros síntomas inexplicables, ansiedad y / o depresión y el
deterioro funcional de las actividades de la vida diaria (AVD)
Ver Presentación clínica para obtener más detalles.
Diagnóstico
La fibromialgia es un diagnóstico de exclusión y los pacientes deben ser
evaluados a fondo para determinar la presencia de otros trastornos que
podrían ser la causa de los síntomas antes de hacer un diagnóstico de
fibromialgia. La evaluación clínica puede revelar pruebas objetivas para una
enfermedad comórbida discreta o, tal como la siguiente:
• Hipotiroidismo
• Artritis Reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• La polimialgia reumática
• Otros trastornos inflamatorios o autoinmunes
• Condiciones cardíacas graves en las personas con dolor torácico,
disnea y palpitaciones
Prueba de laboratorio
Aunque los pacientes con fibromialgia no tienen anormalidades
características o consistentes en pruebas de laboratorio, los estudios de
laboratorio de rutina y de imagen pueden ayudar a descartar enfermedades
con manifestaciones similares y para ayudar en el diagnóstico de ciertas
enfermedades inflamatorias que coexisten frecuentemente con
fibromialgia. Tales ensayos incluyen los siguientes:
• Recuento sanguíneo completo con diferencial
• Panel metabólico
• Análisis de orina
• Estimulante del tiroides nivel de la hormona TSH
• Nivel de vitamina D 25-hidroxi
• Nivel de vitamina B12
• Estudios de hierro, incluyendo el nivel de hierro, la capacidad total de
fijación del hierro, porcentaje de saturación, y el nivel de ferritina sérica
• Nivel de magnesio
• Velocidad de sedimentación globular
• Antipolymer ensayo de anticuerpos: Puede proporcionar pruebas
concluyentes para un subgrupo de personas con fibromialgia; alrededor
del 50% de los pacientes con fibromialgia tienen anticuerpos antipolymer
Formas de auto-informe del paciente, pruebas psicométricas clínica
Formas de auto-informe, para evaluar el dolor de los pacientes, la fatiga, y
el estado en general, son los siguientes:
• Cuestionario de Evaluación de Salud Modificado
• Cuestionario de Impacto de Fibromialgia
• Lista de verificación de síntomas actuales
• Escalas para la impotencia y el rendimiento cognitivo
• El Médico Health Questionnaire - 9 para la depresión
• El Trastorno de Ansiedad Generalizada - 7 cuestionario para la
ansiedad
• El cuestionario Mood Disorder para la detección de la enfermedad
bipolar
Pruebas psicométricas ofrece una evaluación más completa e incluye lo
siguiente:
• Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota
• Cuestionario de Apoyo Social
• Sickness Impact Profile
• Pain Inventory Multidimensional
Ver Workup para obtener más detalles.
administración
No existe cura para la fibromialgia, pero la educación, los cambios de estilo
de vida y medicamentos adecuados puede ayudar a la persona a recuperar
el control y lograr una mejora significativa.
Modelos de comportamiento del dolor que se interrelacionan biológico,
cognitivo, emocional y variables de comportamiento constituyen la base de
los enfoques cognitivo-conductuales y operante del comportamiento de
manejo del dolor adulto.Fibromialgia en niños responde a una combinación
de psicoterapia, ejercicio, técnicas de relajación, y la
educación. Farmacoterapia en general no está indicado en niños.
Tratamiento sin farmacoterapia
• Dieta (por ejemplo, promover la buena nutrición, los suplementos de
vitamina, la salud ósea, pérdida de peso)
• Manejo del estrés
• El ejercicio aeróbico (por ejemplo, ejercicios aeróbicos de bajo
impacto, para caminar, aeróbicos acuáticos, bicicleta estática)
• Terapia del sueño (por ejemplo, la educación / instrucción sobre
higiene del sueño)
• La terapia psicológica / de comportamiento (por ejemplo, cognitivo-
conductual, operante-conductual)
Farmacoterapia
Siempre combinar farmacológico y la terapia no farmacológica en el
tratamiento de la fibromialgia. Agresivamente tratar la depresión comórbida.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la fibromialgia incluyen las
siguientes:
1. Los analgésicos (por ejemplo, tramadol)
2. Agentes contra la ansiedad (por ejemplo, alprazolam, clonazepam,
zolpidem, zaleplon, trazodona, buspirona, temazepam, oxibato de
sodio)
3. Relajantes musculares (por ejemplo, ciclobenzaprina)
4. Los antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina, duloxetina, milnacipran,
venlafaxina, desvenlafaxina)
5. Anticonvulsivos (por ejemplo, la pregabalina, gabapentina, tiagabina)
6. Alpha 2 agonistas (por ejemplo, clonidina)
7. Otros agentes utilizados en la fibromialgia pueden incluir los
siguientes:
8. Vitaminas y minerales
9. El ácido málico y la combinación de magnesio
10. Los antioxidantes
11. Aminoácidos
12. Hierbas y suplementos
Si nonpharmacotherapy no mejora los problemas de sueño, los siguientes
medicamentos pueden ayudar:
• Los antidepresivos (por ejemplo, trazodona, los ISRS, IRSN,
antidepresivos tricíclicos)
• Anticonvulsivos (por ejemplo, clonazepam, gabapentina, tiagabina)
• Hipnóticos no benzodiacepínicos (por ejemplo, zolpidem, zaleplon,
eszopiclona)
• Los relajantes musculares (por ejemplo, ciclobenzaprina, tizanidina)
• Agonistas de la dopamina (por ejemplo, el pramipexol)
Ver Tratamiento y medicación para más detalles.
Fondo
La fibromialgia (FM) es un síndrome de dolor persistente generalizado,
rigidez, fatiga, perturbado y dormir no reparador, y las dificultades
cognitivas, a menudo acompañado de varios otros síntomas inexplicables,
ansiedad y / o depresión y el deterioro funcional de las actividades de la
vida diaria (AVD) . [1, 2]
Por lo general se presenta en mujeres jóvenes o de
mediana edad, pero puede afectar a los pacientes de ambos sexos y de
cualquier edad.
La fibromialgia fue una vez a menudo desestimada por los médicos y el
público como un trastorno psicológico o diagnóstico "papelera", debido a la
ausencia de resultados objetivos en la exploración física y las evaluaciones
habituales de laboratorio y de imagen. Muchos médicos todavía no aceptan
la fibromialgia como una enfermedad discreta. Sin embargo, las
investigaciones básicas y clínicas han aclarado las bases neurofisiológicas
de la fibromialgia y condujo a su clasificación actual como un síndrome de
sensibilidad central (CSS). [3, 4]
De hecho, la fibromialgia ahora puede considerarse un trastorno
neurosensorial caracterizado, en parte, por anomalías en el procesamiento
del dolor por el sistema nervioso central (SNC). [5]
Una mayor comprensión
de las bases biológicas subyacentes fibromialgia está conduciendo
rápidamente a una nueva era de la terapia farmacológica específica para la
condición.
A nivel clínico, la fibromialgia es mucho más que dolor generalizado. Se
superpone sustancialmente con otros síndromes de sensibilidad centrales,
tales como los siguientes:
1. Síndrome de fatiga crónica
2. Síndrome del intestino irritable
3. Síndrome de dolor pélvico crónico / dismenorrea primaria
4. El dolor de la articulación temporomandibular
5. Dolores de cabeza de tipo tensional / migraña
6. Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
7. La sensibilidad química múltiple
8. Trastorno del movimiento periódico de las extremidades / síndrome
de piernas inquietas
9. Cistitis intersticial
La fibromialgia también se superpone con otros síndromes de dolor
regional y los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. De hecho,
la etiqueta diagnóstica unido a un caso en particular puede ser determinada
en gran medida por el primer especialista que el paciente ve. Por ejemplo,
un reumatólogo puede diagnosticar la fibromialgia, mientras que un
gastroenterólogo puede diagnosticar el síndrome del intestino irritable o un
especialista en enfermedades infecciosas pueden diagnosticar el síndrome
de fatiga crónica.
Además, la fibromialgia coexiste inusualmente alta frecuencia con ciertas
enfermedades caracterizadas por inflamación sistémica, tales como la
artritis reumatoide (RA), [6]
lupus eritematoso sistémico (SLE), [7]
y
crónica infección por hepatitis C, [8]
entre otros. En tales casos, ambos
trastornos deben ser reconocidos y tratados por resultado terapéutico
óptimo, como tratamiento de uno no necesariamente mejora el otro.
A pesar de que la medicina basada en la evidencia suministra una creciente
variedad de herramientas para el manejo de la fibromialgia, el arte de la
medicina conserva un papel central. Para cuidar con éxito para los
pacientes con fibromialgia, el médico debe demostrar compasión, así como
habilidad. Tomando una historia clínica cuidadosa, escuchando las
preocupaciones del paciente, y la realización de un examen a fondo son la
base para el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia.
GESTIÓN DE LA FIBROMIALGIA COMIENZA CON UNA HISTORIA
CLÍNICA DETALLADA Y UN EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS DE
LABORATORIO PERTINENTES (VER PRESENTACIÓN). HACER UN
DIAGNÓSTICO CORRECTO ES CRUCIAL, Y LOS PACIENTES
NECESITAN SABER QUE EXISTE UN NOMBRE PARA LOS SÍNTOMAS
MISTERIOSOS QUE ESTÁN EXPERIMENTANDO.
El médico debe informar al paciente de que no existe cura para la
fibromialgia, pero que la educación, los cambios de estilo de vida, y el
tratamiento adecuado puede ayudar a la persona a recuperar el control y
lograr una mejora significativa. El enfoque general para el dolor crónico en
la fibromialgia consiste en un plan de tratamiento multifacético que incorpora
varios medicamentos adyuvantes, ejercicio aeróbico y enfoques
psicológicos y de comportamiento para reducir la angustia y promover la
autoeficacia y la autogestión. (Ver Tratamiento).
Antecedentes históricos
Aunque la fibromialgia no se definió hasta finales del siglo 20, fue
descubierto mucho antes. La información en la fecha de la literatura médica
se remontan a principios del siglo 17 y en la literatura laica a la antigüedad
con las descripciones de la condición en el libro bíblico de Job.
Hasta las últimas décadas, muchos médicos pusieron en duda la existencia
de la fibromialgia. Con el tiempo, sin embargo, un creciente cuerpo de
evidencia estableció la fibromialgia como un síndrome que comprende un
conjunto específico de signos y síntomas.
En 1987, la Asociación Médica Americana (AMA) reconoció la fibromialgia
como una verdadera enfermedad y una causa potencial de la
discapacidad. Muchas organizaciones respetadas, como la AMA, los
Institutos Nacionales de Salud (NIH), y la Organización Mundial de la Salud
(OMS), han aceptado la fibromialgia como una entidad clínica legítima.
Antes de 1990, no hay directrices aceptadas para la identificación de los
pacientes con fibromialgia para el estudio existían. El Colegio Americano de
Reumatología (ACR) patrocinó un estudio multicéntrico para desarrollar
criterios de clasificación;los resultados se publicaron en 1990. [9]
En 1992, en
el Segundo Congreso Mundial de dolor miofascial y fibromialgia, estos
criterios de clasificación de la fibromialgia se ampliaron y refinado. Sin
embargo, estos criterios de clasificación de un mal desempeño en la clínica,
no identificar casi la mitad de los pacientes con fibromialgia. [10]
Para mejorar
el diagnóstico, criterios diagnósticos nueva fibromialgia fueron aceptados
provisionalmente por la ACR en 2010. [11]
A pesar de este progreso, el paciente típico con fibromialgia ha visto un
promedio de 15 médicos y ha tenido la condición de aproximadamente 5
años antes de recibir un diagnóstico correcto. Más del 50% de los casos se
diagnostica mal, y muchos pacientes se someten a una cirugía innecesaria
o soportar tratamientos costosos que proporcionan pocos beneficios.
En algún momento, la mayoría de los pacientes se les ha dicho que no hay
nada médicamente mal con ellos y que su condición es imaginario. Por lo
tanto, muchos pacientes se sienten frustrados y escéptico. Aunque la
mayoría de los pacientes se sienten aliviados cuando un diagnóstico
correcto es finalmente hizo, habrá que estar convencido de que el médico
sabe realmente lo que está mal y ha formulado un plan de tratamiento del
paciente.
Nomenclatura
Aunque las descripciones del complejo de síntomas de fibromialgia ahora se
denomina han existido desde temprano la historia, la terminología utilizada
para referirse a la condición ha cambiado numerosas veces.
El primer término específico, reumatismo muscular, se utilizó en el siglo 19
por el cirujano William Balfour para describir una condición que comprende
trastornos del sueño, fatiga, rigidez, y dolor para los que no había ninguna
explicación. [12]
Balfour tarde describió puntos sensibles anatómicas que
acompaña el trastorno que se podría utilizar en la identificación. En 1880, el
neurólogo Jorge Barba acuñó un nuevo término, la neurastenia, que se
caracteriza por una combinación de síntomas que incluyen fatiga, dolor
generalizado, y la anhedonia. [13]
En 1904, Gowers rebautizado fibrositis trastorno después de su creencia
errónea de que la enfermedad fue causada por la inflamación en la fascia
muscular. [14]
Chaitrow afirma que ningún proceso inflamatorio se ha
encontrado para ser parte de esta enfermedad. [15]
El síndrome fue
rebautizado fibromialgia por Yunus et al en su seminal artículo de 1981
derivado del latín raíz fibro (tejido fibroso) y la raíz griegamyo (músculos)
y algos (dolor). [16]
Fisiopatología
La fibromialgia se entiende actualmente que es un trastorno de
procesamiento central dolor o un síndrome de sensibilidad central. Clauw
describe el síndrome como un problema difuso de sensorial "control de
volumen" de tal manera que los pacientes tienen un umbral más bajo de
dolor y de otros estímulos, como el calor, el ruido y los olores fuertes. Clauw
también sugiere que los pacientes pueden tener hipersensibilidad debido a
los cambios neurobiológicos que afectan a la percepción del dolor o por la
esperanza o hipervigilancia, que pueden estar relacionados con factores
psicológicos. [17]
Aunque la patogénesis de la fibromialgia no se conoce completamente, la
investigación muestra bioquímica, metabólica, y las anormalidades
inmunorreguladoras. Estos fundamentar la propuesta de que la fibromialgia
ya no puede ser considerada como una condición de dolor subjetivo.
Dolor
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como
"una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño
tisular real o potencial o descrito en términos de dicho daño." [18]
implícito
aquí es la amenaza asociada con el dolor, que puede ser trivial o profunda.
Neurofisiológicamente, la experiencia del dolor se deriva de una compleja
interacción de sensaciones percepción implica el procesamiento paralelo
simultáneo de entrada de nociceptivo desde la médula espinal a varias
regiones del cerebro (véase la imagen de abajo).
La opinión de un neurofisiólogo del
dolor. Cortesía de Alan R. Luz, PhD.
Además estrictamente elementos sensorial-discriminativa de la nocicepción
y entrada aferente de los reflejos somáticos, las principales contribuciones
de las vías y las regiones del cerebro que están asociadas con los aspectos
emocionales, motivacionales y cognitivos del dolor son evidentes y ayudan
a determinar la intensidad subjetiva del dolor. Los 2 principales efectores de
la respuesta al estrés, la (HPA) del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el
sistema nervioso simpático (SNS), también se activan.
Aunque normalmente adaptativa, la respuesta al estrés puede llegar a ser
de mala adaptación en pacientes con dolor y fatiga síndromes crónicas
como la fibromialgia.[19, 20, 21, 22]
emociones negativas (por ejemplo, depresión y
ansiedad) y otros factores psicológicos negativos (por ejemplo, la pérdida de
el control, la imprevisibilidad en el ambiente de uno) y ciertos aspectos
cognitivos (por ejemplo, las creencias y atribuciones negativas,
catastrofismo) todos pueden funcionar como factores de estrés con
acciones en estos sistemas.
Por otra parte, las emociones negativas, como la ira y la tristeza, han
demostrado ser amplificadores directos del dolor en mujeres con y sin
fibromialgia. [23]
De este modo, los enfoques terapéuticos para regular la
emoción puede atenuar la sensibilización del dolor en pacientes con
fibromialgia.
En algunos pacientes con fibromialgia, tales factores estresantes
emocionales, motivacionales y cognitivos negativos pueden dominar
el cuadro clínico, que puede conducir a una cascada neuroendocrino
autosostenible que contribuye a los síntomas de tipo gripal, estado de
ánimo depresivo, fatiga, mialgias, dificultades cognitivas y la falta de
sueño.
Los elementos biológicos importantes aquí incluyen citoquinas
proinflamatorias, el eje HPA, otros ejes neuroendocrinos, y el sistema
nervioso autónomo.Anormalidades de hormona del crecimiento también se
cree que contribuyen a los síntomas de la fibromialgia. [24]
El dolor en pacientes con fibromialgia se deriva en parte de una disminución
generalizada en el umbral de percepción del dolor, con la discriminación
reducida de sensaciones nociceptivas de sensaciones nonnociceptive (por
ejemplo, el tacto, calor, frío), y en el umbral de tolerancia al dolor, lo que
resulta en una falta de voluntad para recibir estimulación más intensa. [25]
Estos fenómenos pueden ser demostrados clínicamente por algometría
presión (dolorimetría) o en entornos de investigación con pruebas
sensoriales cuantitativos (QST), utilizando la presión, el calor, el frío o la
electricidad como estímulos o imágenes por resonancia magnética funcional
(fMRI) utilizando estímulos de dolor. [5]
Subyacente estos cambios en los
umbrales se altera el procesamiento de estímulos nociceptivos en el SNC
(sensibilización central).
Una serie de anomalías en el procesamiento del dolor se ha
demostrado en la fibromialgia. [26, 27, 28, 29, 30]
Entre ellos se encuentran los
siguientes:
a) El exceso de excitatorio (pronociceptive) neurotransmisores (por
ejemplo, sustancia P, los niveles de glutamato en la ínsula)
b) Los bajos niveles de neurotransmisores inhibidores (por ejemplo,
serotonina y norepinefrina) en las vías descendentes antinociceptivos
en la médula espinal
c) Mejora sostenida de suma temporal del segundo dolor
d) Altered actividad analgésica opioide endógeno en varias regiones del
cerebro que se sabe que desempeñan un papel en la modulación del
dolor
e) Desregulación de la dopamina
Genotipado de alto rendimiento es identificar rápidamente una serie de
polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) de haplotipos que los niveles de
influencia de neurotransmisores y los niveles de los receptores en el cerebro
y por lo tanto contribuyen a las diversas anomalías en el procesamiento del
dolor. [31]
Estos haplotipos SNP constituyen elementos de vulnerabilidad en
la desarrollo de la fibromialgia y otros síndromes de sensibilidad centrales.
Los agentes farmacológicos que reducen el dolor en función de la
fibromialgia en este sentido, ya sea aumentando los niveles de
neurotransmisores inhibidores (por ejemplo, duloxetina) o disminución de
los niveles de los neurotransmisores excitatorios (por ejemplo,
gabapentina). [26, 32]
Debido a que la fibromialgia es un síndrome poligénica
con múltiples diferente subyacente polimorfismos genéticos, pruebas
genéticas para la terapia de sastre y predecir la respuesta al tratamiento se
convertirá pronto disponible.
Los cambios bioquímicos observados en el SNC, los bajos niveles de
serotonina, el aumento de cuatro veces en factor de crecimiento nervioso, y
los niveles elevados de la sustancia P todos conducen a una
hipersensibilidad de todo el cuerpo al dolor y sugieren que la fibromialgia
puede ser una condición de sensibilización central o de la central de
procesamiento anormal del dolor nociceptivo de entrada. [4]
La investigación
en curso seguirá proporcionando una imagen más clara de la fisiopatología
de este síndrome complejo.
La sensibilidad al dolor en las mujeres
La fibromialgia es más común en las mujeres. Entre los mecanismos que
pueden contribuir a un aumento de la sensibilidad al dolor en las mujeres
son los siguientes[33]:
a) Las diferencias en la entrada aferente primaria hasta el sistema
nervioso central, con la mejora del ciclo depende del desarrollo y
menstrual
b) Modulación hormonal gonadal Evolutiva y fásica de los sistemas de
regulación del dolor, la analgesia inducida por el estrés, y los receptores
opioides
c) Mayores niveles de rasgo y estado de ansiedad
d) El aumento de la prevalencia de la depresión
e) El uso de estrategias de afrontamiento desadaptativas
f) Aumento de la actividad conductual en respuesta al dolor
Procesos centrales
Plasticidad en la función de N-metil-D-aspartato (NMDA), los receptores de
glutamato subtipo es necesario para que ocurra la sensibilización
central. Aumento de la sensibilidad de los receptores NMDA centrales
estuvieron implicados en estudios anteriores como jugar un papel primordial
en la fibromialgia. Sin embargo, la evidencia posterior ha sugerido que la
supresión de la actividad normal de las neuronas liberadoras de dopamina
en el sistema límbico es la patología primaria en la fibromialgia. El aumento
de la evidencia indica que la fibromialgia puede representar una
desregulación de la neurotransmisión dopaminérgica.
La serotonina
La anormalidad bioquímica más ampliamente reconocido asociado a la
fibromialgia es anormalmente bajos niveles de serotonina. Muchos estudios
han relacionado la serotonina, un neurotransmisor, a dormir, la percepción
del dolor, dolores de cabeza y trastornos del estado de ánimo. Los niveles
inferiores a los normales de serotonina se han observado en pacientes con
fibromialgia. Un valor bajo de serotonina plaquetaria se cree que es la causa
de los bajos niveles de suero, que se han correlacionado con los síntomas
dolorosos.
Los bajos niveles de serotonina en el SNC se cree que son el resultado de
niveles bajos de triptófano (el precursor de aminoácidos de la serotonina) y
5-hidroxiindol ácido acético (un subproducto metabólico) en el líquido
cefalorraquídeo (LCR). Los investigadores han propuesto un vínculo entre
los niveles de serotonina bajos y síntomas de la fibromialgia [34]; de hecho,
muchos proponen que los niveles bajos de serotonina pueden causar
fibromialgia en su totalidad o en parte.
La sustancia P
La sustancia P es un neurotransmisor que se libera cuando se estimulan los
axones.Los niveles elevados de la sustancia P aumentan la sensibilidad al
dolor de los nervios o aumentan la conciencia del dolor. Cuatro estudios
independientes han encontrado que los niveles de la sustancia P son 2 a 3
veces superior a la normal en el CSF de los pacientes con
fibromialgia. [35]
Estos niveles elevados causan estímulos bastante normales
para dar lugar a la nocicepción exagerada.
Algunos autores creen que ni los niveles de la sustancia P elevados ni
niveles bajos de serotonina por sí solo puede ser la causa primaria. En su
lugar, la disfunción dual puede ser responsable de la fibromialgia.
Trifosfato de adenosina
Los investigadores han encontrado bajos niveles de adenosina trifosfato
(ATP) en las células rojas de la sangre de los pacientes con
fibromialgia. Aunque el significado es desconocido, se ha sugerido que los
niveles bajos de serotonina de plaquetas puede explicarse si los niveles de
ATP de plaquetas también son bajos. ATP es necesario mover y luego
mantenga la serotonina en las plaquetas. Se necesita más investigación
sobre el ATP y el enlace a la serotonina.
Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
Los estudios de los aspectos neuroendocrinos de la fibromialgia han
encontrado disfunción del eje HPA. [36]
El eje HPA es un componente crítico
de la respuesta al estrés-adaptación. La secuencia de acción HPA es que
hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde el hipotálamo estimula la
pituitaria anterior para liberar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). A su
vez, la ACTH estimula la corteza suprarrenal para producir glucocorticoides
(por ejemplo, el cortisol).
Algunos autores han señalado que 5 principales alteraciones
neuroendocrinas medible están asociados con la disfunción del eje
HPA.EJE HIPOTALAMO ADRENAL [37]
Estos son los siguientes:
a) Los bajos niveles de cortisol libre en orina de 24 horas
b) Pérdida del ritmo circadiano normal con un nivel de cortisol noche
elevada (cuando debería ser en su nivel más bajo)
c) Hipoglucemia inducida por insulina asociada con una
sobreproducción de ACTH
d) Los bajos niveles de la hormona del crecimiento
e) Secreción de ACTH estimulada que conduce a la liberación adrenal
insuficiente de los glucocorticoides
La regulación circadiana y la estimulación inducida por el estrés del eje HPA
son, en parte, reguladas por la serotonina. Las perturbaciones en el
metabolismo de la serotonina (así como anomalías premórbidas del eje
HPA) pueden explicar las anomalías del eje HPA en la fibromialgia. La
disfunción del eje HPA puede exagerar los efectos del metabolismo de la
serotonina anormal. Hipoactividad del eje HPA puede causar niveles bajos
de serotonina centrales.
Hormona de crecimiento
La hormona del crecimiento, producida durante el sueño delta, está
involucrado en la reparación tisular. Por lo tanto, la etapa 4 (delta)
interrupción del sueño asociados con la fibromialgia puede dar cuenta de los
bajos niveles de la hormona del crecimiento.La hormona del crecimiento
estimula la producción del factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I)
en el hígado. Algunos autores han encontrado que la mayoría de los
pacientes con fibromialgia tienen niveles bajos de IGF-I y que los niveles
bajos son específicos y sensibles para la fibromialgia. [38]
Factor de crecimiento nervioso
En algunos estudios, el factor de crecimiento nervioso se encontró que era 4
veces mayor en el LCR de pacientes con fibromialgia que en el LCR de
individuos sin la enfermedad. Factor de crecimiento nervioso aumenta la
producción de la sustancia P en las neuronas aferentes, aumento de la
sensibilidad de un individuo o conciencia del dolor. Factor de crecimiento de
nervio también puede jugar un papel en la propagación de las señales de
dolor o redistribuir percibidas.
El deterioro cognitivo
La fibromialgia se asocia con una disminución de corto plazo, trabajando,
semántica (predominantemente verbal), y procedimental (habilidades) la
memoria episódica,.Modalidades de imagen como la tomografía
computarizada por emisión (SPECT) de exploración de fotón único han
ayudado a definir algunas de las anomalías vinculadas a esta disfunción
cognitiva. Espectáculos SPECT disminución del flujo sanguíneo en el
derecho y el núcleo caudado izquierdo y tálamos.
Imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) puede mostrar la
actividad cerebral al que representa un aumento del flujo sanguíneo a las
áreas que participan activamente en una tarea. El aumento del flujo
sanguíneo y, por lo tanto, el aumento de la oxigenación tienen diferentes
propiedades magnéticas. Estas propiedades pueden ser detectados y
medidos usando fMRI.
En un estudio de las personas que realizan una tarea que requiere memoria
(alfabetización), las personas con fibromialgia realizaron casi tan bien como
los controles, pero fMRI mostraron que más áreas del cerebro se activaron
durante la tarea de la memoria en personas con fibromialgia que en los
controles, porque la tarea era más difícil para los pacientes que realizan. En
otro estudio, la memoria de trabajo y las puntuaciones de memoria
episódica de los pacientes con fibromialgia fueron similares a los de los
controles sanos que eran 20 años más. [39]
Otro estudio midió la activación neural durante la inhibición de respuestas
utilizando fMRI. Los pacientes con fibromialgia tenían menor activación en
las redes de inhibición y la atención, pero aumentó la activación en otras
áreas. El estudio indica que la inhibición y la percepción del dolor pueden
utilizar las redes superpuestas, que pueden causar que los recursos no
estén disponibles para otros procesos cuando son absorbidos por el
procesamiento del dolor. [40]
La disfunción cognitiva se ha relacionado con desequilibrios del sistema
nervioso central. Los niveles anormales de neurotransmisores tales como la
sustancia P, la serotonina, la dopamina, norepinefrina y epinefrina pueden
causar disfunción cognitiva. Desequilibrio neuroendocrino del eje HPA
puede jugar un papel. Otra posible causa de la disfunción cognitiva es la
calidad de distracción del dolor en la fibromialgia. El rendimiento cognitivo
de los pacientes con fibromialgia se correlaciona con el nivel reportado de
dolor.
El daño cerebral de los efectos de las hormonas del estrés pueden estar
implicados en la disfunción cognitiva en la fibromialgia. Los investigadores
están explorando esta posibilidad mediante la medición de volúmenes de
tejido en el hipocampo. Otros estudios han implicado la sobrecarga de
levadura, retención de agua, y anomalías de las células gliales como causas
de la disfunción cognitiva en la fibromialgia.
La interrupción del sueño
La disfunción del sueño se considera una característica integral de
fibromialgia.Alrededor del 70% de los pacientes reconoce una conexión
entre la falta de sueño y aumento del dolor, junto con la sensación de haber
descansado, fatigado, y emocionalmente angustiado. [41, 42]
Varios estudios
han relacionado el sueño anormal con estos síntomas. Los estudios del
sueño han demostrado que los pacientes con fibromialgia tienen fisiología
desordenada del sueño.
El sueño no es un estado de apagado del sistema masivo. Por el contrario,
el cerebro está activo durante el sueño, en constante comunicación con el
cuerpo. Muchos neurohormonas, anticuerpos, y otras moléculas se
sintetizan durante el sueño; Por lo tanto, cuando se interrumpe el
sueño, pueden ocurrir anomalías bioquímicas, dando lugar a
perturbaciones multisistémica.
Para entender la arquitectura anormal del sueño, es imprescindible conocer
los conceptos básicos de sueño normal. El sueño se puede dividir en 2
partes principales: el movimiento del ojo nonrapid (NREM) y el movimiento
ocular rápido (REM), que alternan cíclicamente a través de la noche,
empezando siempre con el sueño NREM. En cada ciclo sucesivo a través
de la noche, el sueño NREM disminuye y aumenta el sueño REM. Cada
ciclo, NREM más REM, dura unos 90 minutos.
NREM se divide en 4 etapas:
• Etapa 1 es la somnolencia inicial
• La etapa 2 es sueño ligero
• Etapas 3 y 4 son niveles cada vez más profundos de sueño.
En las etapas 3 y 4, un electroencefalograma (EEG) mostrará las ondas
delta, que son de gran amplitud (> 75 mV) olas que se mueven lentamente
(0,5-2 Hz). Gran parte del trabajo de regulación del cuerpo, así como la
síntesis de muchas sustancias (por ejemplo, anticuerpos, hormonas de
crecimiento, otros neuroquímicos), se produce durante el sueño NREM.
Sueño REM tiene un patrón mixto de frecuencia de baja tensión en el EEG y
se considera sueño sueño. En esta etapa, el cuerpo tiene una pérdida
completa de tono muscular, conocida como parálisis flácida, y no se puede
mover. Durante esta parte del sueño, se puede producir la consolidación de
los recuerdos, pero todavía existe desacuerdo en cuanto a lo que sucede
con respecto a la memoria durante el sueño REM. Algunos investigadores
han encontrado que durante las horas de vigilia, el cerebro genera ondas
alfa con una frecuencia de 7,5 a 11 Hz.
La fisiología del sueño desordenada en la fibromialgia ha sido identificado
como una anomalía del sueño de la intrusión de ondas alfa, que se produce
durante la etapa 4 del sueño NREM. Esta intrusión en el sueño profundo
hace que el paciente despierte o ser despertado a un nivel de sueño más
ligero. Algunos investigadores describen la fisiología del sueño alterado y
síntomas somáticos como un síndrome de sueño no reparador.
Se cree que la disfunción del sueño estar vinculado a los numerosos
trastornos metabólicos asociados con la fibromialgia, incluyendo niveles
anormales de neurotransmisores (serotonina, la sustancia P) y
neuroendocrino y sustancias inmunes (la hormona del crecimiento, cortisol,
interleuquina-1). Estos desequilibrios metabólicos se cree que son
responsables deterioro a través de la reparación de tejidos y la perturbación
de la función inmunorreguladora de sueño-para el aumento de los síntomas
asociados con este trastorno del sueño de la intrusión de ondas alfa.
La mayoría de las intrusiones de ondas alfa se producen durante las
primeras horas de sueño, disminuyendo durante toda la noche a los niveles
normales por la mañana temprano. Esta hipótesis se correlaciona bien con
la presentación de informes frecuentes de los pacientes que se obtiene su
mejor sueño en las primeras horas de la mañana, justo antes de que surjan.
Muchos pacientes con fibromialgia también tienen trastornos del sueño
primarios que pueden reducir la calidad del sueño, como la apnea
obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas, o trastorno del
movimiento periódico de las extremidades.Todos los pacientes deben ser
examinados para detectar la presencia de los trastornos primarios del sueño
antes de asumir que la reducción de la calidad del sueño se debe a la
fibromialgia.
Etiología
La etiología de la fibromialgia es multifactorial e incluye tanto los factores
ambientales y genéticos. Si bien las causas de la fibromialgia aún no han
sido totalmente aclarado, se han hecho notables progresos en la
comprensión de este trastorno. Por ejemplo, con la identificación de la
sensibilización central y el centro de procesamiento nociceptivo anormal en
los pacientes afectados, dolor de la fibromialgia puede ahora ser clasificado
como un trastorno neurosensorial.
Modelo biopsicosocial de Engel de enfermedad crónica (es decir, el
estado de salud y los resultados en las enfermedades crónicas están
influenciados por la interacción de biológico, psicológico y factores
sociológicos) proporciona una manera útil para conceptualizar la
fibromialgia. [43]
El modelo se representa en la siguiente imagen.
Modelo biopsicosocial de la fibromialgia.
Las variables biológicas
Ciertas variables biológicas contribuyen al desarrollo y la persistencia de la
fibromialgia, aunque ninguno, como un solo elemento, explica todas las
facetas de la fibromialgia. Ciertas variables (por ejemplo, trauma físico,
exposición a toxinas) han sido ampliamente incriminado por el público,
sobre todo en entornos médico-legales, pero en realidad son de poca
importancia en la etiología de la fibromialgia, como lo demuestran los
estudios prospectivos.
Herencia
La contribución genética muy importante para la fibromialgia y el síndrome
de sensibilidad centrales relacionados fue sugerida por estudios de la
familia. [44, 45]
Posteriormente, la aplicación de genotipado sofisticado y
metodología estadística ha proporcionado una visión detallada de esta
relación. [46, 47]
Por ejemplo, el metabolismo de la serotonina alterado en un subgrupo de
pacientes con fibromialgia se ha relacionado con un genotipo de la región
promotora del gen transportador de la serotonina. [48]
polimorfismos de un
solo nucleótido en los genes de catecolamina-O-metiltransferasa (que
inactiva las catecolaminas) y los receptores ß2-adrenérgicos se han
relacionado con el aumento de la percepción del dolor. [31, 34, 49]
El sexo femenino
Efectos relacionados con el sexo son importantes en la fibromialgia y el
dolor en general. [50]
Los sistemas moduladores del dolor central en las
hembras están influenciados por alteraciones fásicas en los niveles de
hormonas reproductivas.Estímulos aversivos y tareas estresantes son más
propensos a evocar SNS, eje HPA, y las respuestas psicológicas en
mujeres que en varones.
Dormir
Casi todos los pacientes con fibromialgia sueño pobremente Por lo tanto, el
informe común que una noche de sueño deficiente es seguido por un día
más doloroso. De hecho, la intrusión de ondas alfa en etapa de onda delta
lenta III / IV del sueño (profundo) fue la primera anormalidad objetivo
observado en la fibromialgia. [51]
Aunque no es la causa inmediata de la
fibromialgia, el sueño anormal afecta a ambos miembros del sistema de
respuesta al estrés y contribuye el estado de ánimo negativo y dificultades
cognitivas.
El trauma y daño tisular
Trauma como un disparador de la fibromialgia ha sido un tema muy
polémico y medicolegally cargada en la sociedad estadounidense. Hasta
hace muy poco, trauma físico como un factor causal en el desarrollo de la
fibromialgia era una cuestión abierta, porque no se habían realizado
estudios prospectivos diseñados adecuadamente y poca evidencia
experimental se explica la presencia de dolor en ausencia de lesión de los
tejidos.
Dejando a un lado las series de casos y otras observaciones anecdóticas
que no proporcionan válida pruebas sobre la causalidad, numerosas
investigaciones controladas sobre esta cuestión ya están disponibles. La
preponderancia de la evidencia actual no soporta el trauma físico como un
factor causal importante en el desarrollo de la fibromialgia. [52, 53, 54, 55, 56]
la
discapacidad A nivel clínico, sin embargo, los pacientes que atribuyen su
fibromialgia al trauma tienen más percibida , dolor auto-reporte, la
interferencia vida, y la angustia afectiva que los pacientes con inicio
idiopática.
Estrés / neuroendocrino y desregulación autonómica
Una gran cantidad de datos sugiere que la fibromialgia, síndrome de fatiga
crónica, síndromes de dolor crónico regional, y ciertos desórdenes
emocionales que coexisten frecuentemente con fibromialgia todos implican
desregulación central del sistema de respuesta al estrés. [20, 22, 46, 57, 58]
En estos
trastornos, diversas formas de función de tensión como iniciadores o
perpetuadores de alteraciones funcionales en la neurona hormona
liberadora de corticotropina (CRH), con efectos asociados sobre el eje HPA,
otros ejes neuroendocrinos, y el Sistema Nacional de Salud.
Alteraciones sutiles en el sistema de respuesta al estrés, que no pueden ser
detectados por las evaluaciones clínicas y de laboratorio de rutina, pueden
contribuir a las diversas manifestaciones clínicas en este espectro de
enfermedades. Aunque incompleta, la evidencia emergente está
empezando a aclarar cómo el cerebro, endocrino e inmunológico
(especialmente citoquinas proinflamatorias) interactúan en la fisiopatología
del dolor, la fatiga, hipotensión mediada neuralmente, la depresión, la
ansiedad y la falta de sueño.
La extremadamente alta prevalencia de los trastornos relacionados con el
estrés en la sociedad puede reflejar una mala adaptación del sistema de
respuesta al estrés en la cara de la tensión casi universal y la consiguiente
angustia que caracteriza a la vida moderna.
Otras variables
La edad es una variable importante. Aunque la mayoría de los pacientes
comienzan a experimentar síntomas entre las edades de 20 y 50 años, la
prevalencia de síndrome que aumenta con la edad. La prevalencia más alta
se da entre las edades de 60 y 79 años. [59]
Desacondicionamiento físico es también una variable importante. Moldofsky
et al demostraron que la interrupción de la fase 4 del sueño en los controles
sanos sedentarios provocó la aparición de musculoesqueléticos y del estado
de ánimo síntomas similares a los observados en pacientes con
fibromialgia. [51]
Sin embargo, cuando la interrupción semejante sueño se
realizó en los controles sanos que estaban ejercitadores, síntomas
regulares de fibromialgia no se desarrolló. [60]
Esto implica una actividad
física regular puede ser protectora y subraya la importancia de mantener la
actividad física en pacientes con fibromialgia.
Aunque se considera poco probable que sea disparadores únicos, la
infección también puede contribuir a la exacerbación de los síntomas a
través de citoquinas-estimulación del nervio vago de la neurona sistema de
respuesta de la hormona liberadora de corticotropina / estrés en la
comunicación bidireccional sistema inmune del cerebro. [8]
Las variables con una relación incierta con el desarrollo de la fibromialgia
incluyen las siguientes:
• Disminución de colágeno entrecruzamiento
• Hipermovilidad
• Malformación de Chiari
• Productos químicos ambientales
Variables psicológicas
Aunque no es significativa en todos los pacientes con fibromialgia, las
variables cognitivo-conductuales pueden ser fundamental en el desarrollo y
mantenimiento de un dolor persistente y la discapacidad funcional. [33]
El
repertorio de variables cognitivo-conductuales operantes en los adultos
tienen antecedentes en la vida anterior (por ejemplo, la infancia abuso,
alcoholismo de los padres, conductas aprendidas de vivir como los niños
con los padres disfuncionales o enfermos crónicos).
Por la edad adulta temprana, un fracaso en el comportamiento orientado a
objetivos puede desarrollar, lo que lleva a reducir la autoeficacia, la
incapacidad de lograr metas, y un miedo al fracaso. A su vez, esto puede
presagiar la presentación de informes de dolor crónico como una excusa
aceptable socialmente por no alcanzar las metas en su vida posterior.
Significado estructuras
La investigación cualitativa muestra que algunos pacientes con fibromialgia
presentan significa estructuras que faciliten su "invisible" enfermedad
"caprichoso" de la que no se puede culpar. Sin darse cuenta, esto puede
servir como excusa para no cumplir con las exigencias y desafíos de la vida,
con el acompañamiento de un fuerte rechazo de cualquier noción de que la
fibromialgia podría tener antecedentes psicológicos. Cuando esto ocurre, los
médicos y / o consejeros deben ayudar al paciente a evitar la elección de la
enfermedad como una forma de hacer frente a situaciones de la vida
personal difíciles.
Creencias y atribuciones del dolor
Las creencias negativas (por ejemplo, el sentimiento de culpa por el
misterioso dolor perdurable) están asociados con una serie de
consecuencias adversas, como sigue:
• El aumento de la intensidad del dolor subjetiva
• Reducción del cumplimiento del tratamiento
• Baja autoestima
• Somatización
• Trastorno sicologico
En pacientes con dolor crónico, el grado esperado de la tolerancia a los
estímulos o actividades que evocan el dolor o fatiga predice la tolerancia
real. Peligro esperado (daño) predice evitación.
Autopercibida incapacidad para trabajar, impotencia, baja percepción de
control sobre el dolor, y la mala adaptación de afrontamiento, afectan la
intensidad del dolor y el impacto general de la fibromialgia. Por lo tanto,
algunos pacientes con fibromialgia perciben que están utilizando un
esfuerzo excesivo durante la prueba de ejercicio formal de los músculos, a
pesar de que su función muscular real es electrofisiológicamente normal.
Del mismo modo, la discordancia entre la discapacidad auto-reporte de
frente discapacidad funcional observada puede ser alto en algunos
pacientes con fibromialgia. En contraste, tales discordancia es en general
baja o ausente en pacientes con otras enfermedades reumáticas, tales
como la espondilitis anquilosante y artritis reumatoide.
Hipervigilancia
Ciertos datos apoyan un modelo hipervigilancia del dolor en pacientes con
fibromialgia. [61]
sensibilidad al dolor resulta, al menos en parte, a una mayor
atención a los estímulos externos y la preocupación por las sensaciones de
dolor Una mayor. Por lo tanto, el dolor es amplificada por hipervigilancia al
dolor. Los pacientes con fibromialgia pueden llegar a ser lo que perciben a
sí mismos como.
La autoeficacia y afrontamiento
Autoeficacia percibida es el nivel de confianza que el paciente requiere para
controlar el dolor de manera eficaz. Las personas con altos creencias de
autoeficacia se involucran en conductas de afrontamiento hasta que se
logre el éxito. Las personas con creencias baja autoeficacia anticipan el
fracaso y dejar de usar estrategias de afrontamiento eficaces. Superior
autoeficacia afrontamiento se asocia con el estado de ánimo menos
negativo y menos dolor.
Los tratamientos que mejoran hacer frente a reducir el dolor y mejorar un
estado de ánimo positivo. El uso excesivo de afrontamiento activo puede
llegar a ser perjudicial en pacientes con fibromialgia que tienen baja auto-
eficacia para el control del dolor.
La autoeficacia puede ser un determinante significativo del dolor en sí,
sobre todo con respecto a su activación emocional y los efectos
desagradables. En un estudio de pacientes con osteoartritis, los de
puntuación alta de autoeficacia sobre el control del dolor de la artritis
mostraron mayores umbrales y tolerancia al dolor térmico en comparación
con los que tenían puntuaciones bajas. [62]
Por el contrario, las estrategias de
afrontamiento desadaptativas, como el catastrofismo sobre el dolor,
empeorar la experiencia del dolor, especialmente con respecto al desarrollo
de la depresión.
Catastrofismo del dolor, definido como la caracterización de dolor
insoportable o horrible, es un factor importante en la experiencia del
dolor. La investigación que utiliza imágenes de resonancia magnética
funcional (fMRI) para medir el flujo sanguíneo regional cerebral (rCBF) y
prueba sensorial cuantitativa (QST) técnicas ha demostrado que en las
personas con alta catastrofismo, la percepción del dolor se ve aumentada
por una mayor actividad en respuesta a estímulos dolorosos en áreas del
cerebro involucrado en la siguiente [63]:
• La anticipación del dolor (corteza frontal medial, el cerebelo)
• La atención al dolor (dorsal anterior circunvolución del cíngulo, la
corteza prefrontal dorsolateral)
• Aspectos emocionales del dolor (claustro, estrechamente vinculado a
la amígdala)
Depresion y ansiedad
Lifetime comorbilidad psiquiátrica es común en las personas con
fibromialgia, incluyendo las siguientes [64,
65]:
• Los trastornos del humor (trastorno bipolar, trastorno depresivo
mayor)
• Los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés
postraumático, fobia social)
• Trastornos de la alimentación
• Trastornos por uso de sustancias
Umbrales de presión sin dolor (grado de ternura con la aplicación de
presión) se correlacionan con comorbilidad psicológica en pacientes con
fibromialgia, como sigue [66]:
• Bajo la ternura se asocia con moderada depresión / ansiedad,
catastrofismo moderado y control moderado sobre el dolor
• De alta sensibilidad se asocia con una alta depresión / ansiedad, de
alta catastrofismo, y bajo control sobre el dolor
• Extremadamente alta sensibilidad se asocia con niveles normales de
la depresión / ansiedad, muy bajo catastrofismo, y el más alto control
sobre el dolor
La depresión contribuye a la incomodidad subjetiva y la angustia del dolor a
través de las redes neuronales en paralelo, un tanto independientes de
procesamiento del dolor para los elementos de dolor puramente sensoriales
y afectivos. Las personas que son saludables y las personas que tienen
fibromialgia, pero no presentan depresión aumento rCBF sólo en las
cortezas somatosensoriales y la ínsula anterior, mientras que las personas
con fibromialgia y depresión también muestran una mayor rCBF en la
amígdala y la ínsula anterior contralateral, que están implicadas en el
procesamiento del dolor afectivo . [67]
Sin embargo, el dolor crónico no es simplemente una manifestación de la
depresión.A pesar de los informes comunes de dolor y otros síntomas
somáticos, los pacientes con depresión mayor pura, en comparación con los
pacientes con fibromialgia, en realidad tienen menos puntos sensibles, el
aumento de los umbrales de dolor, y las respuestas más estoicas a
estímulos de dolor. [68]
Además, las emociones negativas como la tristeza y
la ira han demostrado ser factores de riesgo generales para la amplificación
del dolor independiente de un diagnóstico de fibromialgia. [23]
Los rasgos de personalidad y trastornos
Los rasgos de personalidad tienen el mayor efecto sobre los procesos
cognitivos mediante los cuales las personas se conectan los significados y
las implicaciones de su dolor. [33]
Por ejemplo, el neuroticismo, que se asocia
con la hipocondría, irritabilidad y trastornos emocionales, no tiene ninguna
influencia sobre la discriminación de dolor térmico pero ejerce una poderosa
influencia en la etapa de reflexión retardada de dolor (es decir, a nivel de las
emociones relacionadas con el sufrimiento, como la depresión, la ansiedad
y, sobre todo, la frustración).
Varios estilos de personalidad entre los pacientes con fibromialgia se
encuentran en la práctica clínica. [69, 70]
El más común es una personalidad
perfeccionismo-compulsivo, caracterizado por un sistema de
creencias rígidas en la necesidad de ser perfecta alta ansiedad,
subyacente, y un desconocimiento de los sentimientos y
emociones. Otro estilo de personalidad común es el tipo de sacrificio,
que se caracteriza por una tendencia a poner a todos las necesidades
de otra persona antes de la propia.
Menos común es el tipo de "guerrero herido". Estos pacientes, que pueden
ser totalmente impotente y discapacitado física y psicológicamente, llevan
una gran carga de experiencias psicosociales adversos y comorbilidad
psiquiátrica.
Estos 3 estilos de personalidad son difíciles de tratar y con frecuencia
requieren consejería o intervención psiquiátrica. El paciente "resistente" que
carece de esquemas desadaptativos y comorbilidad psiquiátrica tiene un
pronóstico mucho mejor.
Conductas de dolor
En un nivel, conductas de dolor son las diversas señales que sirven para
comunicar la experiencia del dolor con el mundo exterior e incluyen
expresiones no verbales de dolor (por ejemplo, haciendo una mueca,
arriostramiento, suspirando, frotando, gemidos, comportamiento
histriónico). El aumento de los comportamientos de dolor se asocian con
más depresión, disminución de la auto-eficacia para el control del dolor, y
los pensamientos más negativos.
Conductas de dolor pueden ser perpetuadores importantes de la
enfermedad a través del refuerzo de las respuestas que los pacientes con
fibromialgia inducen como un medio para llamar la atención, para obtener la
medicación, o para evitar el trabajo o actividad. Esto puede conducir a la
limitación de la actividad física y social, la dependencia de drogas y alcohol,
y el desempleo.
Una conducta de dolor frecuente en los pacientes con fibromialgia es un uso
excesivo de los servicios médicos. Solicitantes de Cuidado exhiben bajos
umbrales de dolor y una mayor morbilidad psiquiátrica que los pacientes sin
fibromialgia que no tienen dolor crónico, una observación consistente con la
idea de que la búsqueda de la atención reduce la consiguiente angustia
emocional a los síntomas y los factores estresantes de la vida.
Las variables ambientales y socioculturales
Múltiples experiencias y fuerzas en el entorno y la influencia cultura social la
experiencia del dolor de una persona, ya sea positiva (por ejemplo, la alta
satisfacción de trabajo en una persona que cepas de su espalda en el
trabajo) o negativamente (por ejemplo, médico que medicaliza una lesión
menor por palabrería de diagnóstico . y las pruebas de diagnóstico
apropiado) [33]
ambiental y las variables socioculturales son los siguientes:
1. Experiencias psicosociales en la infancia
2. Conyugal y familiar de apoyo
3. Factores Etnológico
4. Enfoque en las causas definibles
5. Despliegue publicitario
6. Ganancia de primaria y secundaria
Las variables del Desarrollo
Variables de desarrollo incluyen las experiencias psicosociales en la
infancia (por ejemplo, el estrés escolar, modelos a seguir, las familias
infelices, abuso) que dan forma a lo cognitivo, afectivo y aspectos
conductuales de dolor en adultos. Algunos estudios muestran que dos
tercios de los pacientes con dolor crónico tienen familiares de primer grado
con el dolor crónico, un tercio tiene un familiar con una enfermedad afectiva,
y una tercera parte tienen un familiar con el abuso del alcohol.
Niñez abuso físico, emocional o sexual parece ser un antecedente común
de la ansiedad, somatización, y el dolor crónico en muchos adultos. Por
ejemplo, en una encuesta de cribado poblacional de la comunidad, la
asociación de abuso infantil y la presencia de más de 5 puntos sensibles
(una característica de la fibromialgia) en adultos era muy fuerte (odds ratio
6,9). [71]
biológico vulnerabilidad probable deriva, en parte, de los efectos de
las tensiones de la vida temprana en el sistema de respuesta al estrés
persistente.
Familia y trabajo variables de
Conyugal y apoyo familiar pueden mitigar o afectar negativamente a las
diversas dimensiones del dolor crónico. Formación de los cónyuges para
mejorar las habilidades de afrontamiento de su pareja enferma mejora la
auto-eficacia para controlar el dolor y reduce el dolor y la angustia
psicológica. Refuerzo del cónyuge de conductas de dolor puede disminuir
determinado experimentalmente el umbral del dolor.
Satisfacción en el trabajo y un ambiente de trabajo saludable disminuyen el
malestar emocional asociado con el dolor crónico. Por el contrario, la
insatisfacción laboral predice fuertemente la progresión del dolor de espalda
agudo de dolor lumbar crónico.Del mismo modo, la compensación o
discapacidad de los trabajadores pueden ser desincentivos importantes
para la recuperación de dolor crónico.
Factores socioculturales
La tolerancia al dolor puede ser profundamente influenciada por la
cultura. La prevalencia de dolor crónico generalizado es cero en los indios
Pima, pero es de aproximadamente 10% en poblaciones blancas en ambos
lados del Atlántico.
La actual epidemia de la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica,
síndrome del edificio enfermo, y el síndrome de sensibilidad química
múltiple se debe sin duda, al menos en parte, a la exageración de los
medios, el miedo, la sugestionabilidad, y un enfoque en las causas
definibles por los pacientes y los médicos.
Epidemiología
Los casos de fibromialgia han sido reportados por investigadores de todo el
mundo.Fibromialgia no muestra predilección carrera. Los investigadores han
informado de la condición en todos los grupos étnicos y culturas.
En los Estados Unidos, el dolor crónico y la fatiga son muy frecuentes en la
población general, [59, 72,
73], especialmente entre las mujeres y las personas
de nivel socioeconómico más bajo. La prevalencia de dolor regional es de
20%; dolor generalizado, el 11%; y la fatiga crónica, aproximadamente el
20%.
La fibromialgia, según lo definido por el 1990 del Colegio Americano de
Reumatología (ACR) los criterios de clasificación, [9]
tiene una prevalencia
del 3-5% en mujeres y 0,5 a 1,6% en los hombres. Debido a que los criterios
del ACR son insensibles, la prevalencia real de la fibromialgia es mayor,
sobre todo en los hombres.
La fibromialgia es el segundo trastorno más común que los reumatólogos
encuentran, visto en el 15% de los pacientes evaluados. Aproximadamente
el 8% de los pacientes atendidos en las clínicas de atención primaria tienen
fibromialgia.
La carga económica anual de la fibromialgia en 2005 fue de $ 10.199 por
paciente al año, casi el doble de la de los controles emparejados. [74]
Se ha
estimado que, en general, la fibromialgia cuesta a la economía de Estados
Unidos más de $ 9 mil millones al año. [75]
Prevalencia Estados Unidos
Wolfe et al estiman que la prevalencia de la fibromialgia en la población
general de Estados Unidos fue de 2% (3,5% en mujeres y 0,5% en los
hombres). [59]
Sin embargo, se llegó a esta estimación utilizando el original
1990 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) Clasificación
criterios, [9]
y los criterios de clasificación pierden casi la mitad de los
pacientes con diagnóstico clínico de la fibromialgia, [10]
Por lo tanto, esta
estimación es probablemente baja. Es especialmente propensos a haber
subestimado la prevalencia en los hombres, que tienen un menor número
de puntos sensibles positivos y así tienen menos probabilidades de cumplir
con los criterios de clasificación.
Un estudio realizado por Vicente et al uso de los criterios diagnósticos del
ACR 2010 estima la prevalencia de la fibromialgia en el 6,4% (7,7% en
mujeres y 4,9% en los hombres). [76]
Es probable que esta tasa de
prevalencia más alta es una estimación más precisa.
Prevalencia Internacional
Utilizando datos de 5 países (Francia, Alemania, Italia, Portugal y España),
Branco et al estima la prevalencia de la fibromialgia en Europa en el
4,7%. [77]
La prevalencia se estimó en 5,8% en mujeres y 3,5% en los
hombres. Sin embargo, esta estimación utiliza la detección de Londres
fibromialgia Estudio Epidemiológico Cuestionario (LFESSQ), un método no
estándar de identificación de los pacientes con fibromialgia.Otro estudio
utilizando el LFESSQ estima la prevalencia de la fibromialgia en Túnez, al
menos, en el 8,3%. [78]
White et al estima la prevalencia de la fibromialgia en el 3,3%, en Ontario,
Canadá (4.9% de mujeres frente a 1,6% de hombres). [79]
Sin embargo, esta
estimación se obtuvo utilizando los 1990 los criterios de clasificación del
ACR, [9]
por lo que probablemente es esta estimación es baja,
particularmente en la población masculina.
La prevalencia de la fibromialgia en la población general de Brasil se ha
estimado en 4,5%. [80]
Un estudio brasileño similar en la población anciana
estimaron la prevalencia en el 5,5%. [81]
Curiosamente, todos los pacientes
con fibromialgia identificados en ambos estudios brasileños eran mujeres , a
pesar de un gran porcentaje de participantes masculinos. Dado que ambos
estudios utilizaron los criterios de clasificación del ACR 1990, es probable
que se subestimó el número de ambos pacientes masculinos y femeninos.
Diferencias relacionadas con la raza en la incidencia
Mientras que los estudios han identificado pacientes con fibromialgia en
países de todo el mundo, la mayoría se han realizado en países
desarrollados y pocos han analizado específicamente en el efecto de la
raza.
En Estados Unidos, las mujeres afroamericanas tienen una mayor
prevalencia de la fibromialgia que las mujeres blancas. [82]
Sin embargo, el
aumento de dolor corporal y la ternura se asocian con una disminución de la
situación socioeconómica, así que esto puede ser una influencia importante
en las diferencias raciales. Otro estudio que compara sefardí y mujeres
israelíes Ashkenazic encontraron que la educación, en lugar de la identidad
étnica, fue un factor determinante en las características clínicas de la
fibromialgia. [83]
Los estudios de personas en China parece mostrar una
prevalencia sistemáticamente inferiores de la fibromialgia que las personas
en los Estados Unidos y Europa. [84]
Gran parte del trabajo que hay que hacer para entender mejor las
diferencias raciales, pero se ha visto limitado por la necesidad de realizar
exámenes tierna puntos para identificar a los pacientes. Demostración
reciente de que un paciente auto-reporte cuestionario mediante el
modificado 2010 ACR criterios de la fibromialgia puede identificar con
fiabilidad los pacientes con fibromialgia debe permitir más estudios sobre la
raza y la fibromialgia a ser llevados a cabo. [85]
Diferencias relacionadas con el sexo en la incidencia
La fibromialgia según la definición de los criterios de clasificación ACR 1990
es mucho más común en mujeres que en hombres, con una relación de
mujer a varón de aproximadamente 9: 1. Sin embargo, ya que los criterios
de clasificación del ACR tienden a subestimar la prevalencia en los
hombres, es probable que la proporción es mucho menor, y la relación
utilizando la información del paciente-de indentified de la institución de los
autores indica la proporción es de 4: 1. En los casos pediátricos, las
diferencias en la prevalencia entre niños y niñas son poco evidentes.
Los hombres con fibromialgia tienden a tener menor percepción de la salud
y más limitaciones físicas que en las mujeres. Las mujeres con fibromialgia
tienen mayor sensibilidad al dolor [50]
y pueden exhibir una mayor
interferencia vida debido al dolor.
En los casos pediátricos, las diferencias en la prevalencia de la fibromialgia
entre niños y niñas son poco evidentes. En los adultos, las mujeres tienden
a desarrollar fibromialgia con más frecuencia que los hombres. Sin
embargo, la verdadera diferencia en la prevalencia entre las mujeres y los
hombres depende de cómo se define el trastorno. Si la fibromialgia se
define como cumplimiento de la década de 1990 los criterios originales de
clasificación del ACR que requieren dolor a la palpación de al menos 11 de
18 puntos sensibles, [9]
prevalencia fibromialgia muestra un 7: 1 hembra:.
Proporción de hombres [59]
Sin embargo, la ACR 1990 criterios de
clasificación pierden casi la mitad de los pacientes con diagnóstico clínico
de la fibromialgia y realizar particularmente mal en los hombres, ya que
tienden a tener un menor número de puntos dolorosos. [10]
Si en lugar de la
fibromialgia se define utilizando los 2010 los criterios diagnósticos del ACR
que no utilizan puntos sensibles, la diferencia en la prevalencia de la
fibromialgia entre mujeres y hombres es sólo alrededor de 2:. 1 [76]
Entre los mecanismos que pueden contribuir a un aumento de la
sensibilidad al dolor en las mujeres son los siguientes [33]:
• Las diferencias en la entrada aferente primaria hasta el sistema
nervioso central, con la mejora del ciclo depende del desarrollo y
menstrual
• Modulación hormonal gonadal Evolutiva y fásica de los sistemas de
regulación del dolor, la analgesia inducida por el estrés, y los receptores
opioides
• Mayores niveles de rasgo y estado de ansiedad
• El aumento de la prevalencia de la depresión
• El uso de estrategias de afrontamiento desadaptativas
• Aumento de la actividad conductual en respuesta al dolor
Diferencias relacionadas con la edad en la incidencia
Aunque generalmente se considera un trastorno de mujeres de 20-50 años,
la fibromialgia puede ocurrir a cualquier edad y en personas de ambos
sexos. La fibromialgia se produce en la población pediátrica, especialmente
durante la adolescencia. [86]
La prevalencia de la fibromialgia aumenta con la
edad, y la prevalencia de pico no se ve en las mujeres hasta la edad de 60-
70 años. [59]
Todos los pacientes con dolor generalizado,
independientemente de su edad, deben ser evaluados para la fibromialgia.
Pronóstico
La fibromialgia es una enfermedad crónica recidivante. En los centros
médicos académicos, atención de seguimiento a largo plazo de los
pacientes con fibromialgia, según informes promedios 10 visitas
ambulatorias por año y 1 de hospitalización cada 3 años. El dolor crónico y
la fatiga en la fibromialgia aumenta el riesgo de síndrome metabólico.
Enteramente revertir la alodinia y la hiperalgesia en pacientes con
fibromialgia puede ser imposible. Sin embargo, los síntomas pueden
mejorar de manera significativa en muchos pacientes, sobre todo si los
factores de estrés en curso se alivian y la autoeficacia para el control del
dolor se puede lograr.
El objetivo del tratamiento que responde menos a la terapia es la mejora en
el funcionamiento diario. Una respuesta terapéutica positiva por lo general
requiere la resolución de un litigio pendiente (lesiones personales o
reclamos de compensación de los trabajadores). Aunque la mayoría de los
pacientes asumen que dejar de trabajar va a mejorar sus síntomas,
numerosos estudios han demostrado que los síntomas empeoran cuando
los pacientes con fibromialgia salen a la discapacidad.[87]
Tres distintos subconjuntos de pacientes con diferentes pronósticos se han
denominado copers adaptativas, interpersonal en dificultades, y
disfuncionales. [88, 89]
copers adaptativos, que a menudo no buscan atención a
sus síntomas, lo hacen bien con respecto al dolor, el sueño y la
fatiga. Interpersonalmente pacientes angustiados pueden responder a la
resolución de los factores estresantes de la vida y los enfoques terapéuticos
interdisciplinarios, incluyendo consejería. Pacientes disfuncionales tienen
altos niveles de dolor y ansiedad, mayor deterioro en el funcionamiento
diario, y, muy a menudo, la dependencia de opiáceos. Estos pacientes
tienen un pronóstico muy pobre.
Otras características de los pacientes asociadas con pronóstico reservado
incluyen los siguientes:
• Los altos niveles de angustia
• De larga data fibromialgia
• Enfermedad psiquiátrica grave o severa depresión y la ansiedad que
responde bien al tratamiento
• Un patrón arraigado de evitación del trabajo
• Deterioro funcional marcado a pesar de enfoques multidisciplinarios
para el tratamiento
• Opioide o la dependencia del alcohol
La fibromialgia no es una enfermedad progresiva o potencialmente mortal,
deformando. Sin un diagnóstico y tratamiento adecuados, sin embargo, un
paciente con fibromialgia pueden tener la ilusión de la progresión de la
enfermedad. Esta ilusión no se produce como resultado de la enfermedad
sino que está causada por la privación del sueño y pérdida de condición
física.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con fibromialgia según los
informes modificar su trabajo para mantener su trabajo. Algunos pacientes
se acortan su trabajo del día y / o la semana de trabajo, y muchas personas
con fibromialgia cambio a un trabajo que es menos física y mentalmente
agotador que su anterior. Los pacientes también han informado de una
incapacidad para lograr la carrera o promoción educativa, y algunos han
informado de la pérdida de la carrera. Estos cambios a menudo conducen a
una renta disminuido y el aumento de las cargas financieras.
Un estudio de perspectivas del paciente confirmado que la fibromialgia tiene
un impacto negativo significativo en la calidad de las funciones sociales y
económicas en las vidas de los pacientes. Un informe sugiere que
aproximadamente el 15% de las personas con fibromialgia están recibiendo
beneficios por incapacidad. Tasas tan altas como 44% en los pacientes con
fibromialgia se han reportado discapacidad.
Un estudio prospectivo de Dinamarca informó a 10 veces más riesgo de
muerte por suicidio en pacientes con fibromialgia que fueron seguidos por
hasta 16 años. [90]
Este estudio también encontró un seis veces más riesgo
de cirrosis hepática enfermedad del tracto / biliar y un aumento del riesgo de
tres veces mayor de enfermedad cerebrovascular. [90]
Debido a la gravedad
de estos riesgos, estas asociaciones deben ser estudiados en otras
poblaciones y todos los pacientes deben ser monitorizados para el riesgo de
suicidio.
Educación del paciente
La educación es un elemento esencial en la gestión de la
fibromialgia. Comienza con una manera empática por parte del médico,
quien debe afirmar el dolor del paciente, explorar las variables sociales y de
comportamiento (tanto en la infancia y la actual) que influyen en la
enfermedad, y explicar al paciente cómo el estrés y la angustia pueden
amplificar la gravedad de los síntomas. Programación de tiempo para
proporcionar este tipo de educación en las primeras visitas se puede ahorrar
tiempo en las subsiguientes visitas.
El paciente debe ser animado a fomentar la auto-eficacia, y los proveedores
de salud deben trabajar para disminuir la dependencia con el tiempo. Los
proveedores pueden ayudar mediante la enseñanza de los pacientes acerca
de lo siguiente:
• La identificación de los factores desencadenantes de los brotes, a fin
de evitar y gestionarlos
• Higiene del sueño
• Dieta
• Recomendaciones de actividad física, incluyendo estiramiento,
resistencia y actividad aeróbica
Para obtener información la educación del paciente, consulte el Centro de
Salud de lafibromialgia. Otros recursos educativos valiosos son los
siguientes:
• Fundación para la Artritis
• MedlinePlus Información de Salud, un servicio de la Biblioteca
Nacional de Medicina y los Institutos Nacionales de Salud
• Colegio Americano de Reumatología
• Nacional de Fibromialgia y Dolor Crónico Asociación
• La Asociación Americana de síndrome de fibromialgia
• Fibromyalgia.com
• FamilyDoctor.org, una Academia Americana de Médicos de Familia
sitio web
Amigos de Apoyo Internacional es un grupo de apoyo en línea para las
personas con dolor crónico, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica
(encefalopatía miálgica), y dolor de espalda. Grupos de apoyo a pacientes
locales también pueden ser útiles si el tenor general de las reuniones es de
optimismo y el realismo más que el pesimismo y la orientación de solución
rápida
istoria
Por definición, la fibromialgia es un trastorno de dolor crónico generalizado y
ternura.Crónica indica el dolor y sensibilidad han estado presentes de forma
continua durante al menos 3 meses. Generalizada significa que el dolor y
sensibilidad están en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la
cintura, incluyendo la columna vertebral axial (por lo general los músculos,
escapular, y trapecio paraespinales). Si bien la identificación de pacientes
con fibromialgia por el original de 1990 del Colegio Americano de
Reumatología (ACR) criterios de clasificación requiere un examen físico
especializado para cuantificar recuento tierna punto que muchos
proveedores no han sido entrenados para llevar a cabo, [9]
el 2010 los
criterios diagnósticos del ACR permiten el diagnóstico por la historia sin una
formación especializada. [11]
Además, el dolor crónico generalizado y sensibilidad, los criterios de
diagnóstico 2010 requieren los pacientes con fibromialgia tienen síntomas
significativos de fatiga, sueño no reparador, y la disfunción cognitiva
(dificultad para pensar y recordar), junto con numerosos síntomas
somáticos. Sin embargo, la fibromialgia es un diagnóstico de exclusión y los
pacientes deben ser evaluados a fondo para determinar la presencia de
otros trastornos que podrían ser la causa de los síntomas antes de un
diagnóstico de la fibromialgia se hace.
Por esta razón, todos los pacientes requieren una historia completa,
examen físico y evaluación de laboratorio antes de ser diagnosticados con
fibromialgia. Aproximadamente un tercio de los pacientes a identificar un
evento específico (por ejemplo, la enfermedad, el estrés o la lesión) que
precipitó el desarrollo de la fibromialgia. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes desarrollan espontáneamente síntomas sin un estresante
identificable. Además, mientras que algunos pacientes tienen antecedentes
de trauma infantil, la mayoría no lo hacen y no debe ser asumido que todos
los pacientes con fibromialgia tienen una historia de abuso.
2010 ACR criterios de diagnóstico: evaluación del médico
Los criterios diagnósticos del ACR 2010 exigen a los médicos a evaluar a
los pacientes al cuestionar para determinar las puntuaciones en un índice
generalizado dolor (WPI) y una escala de gravedad de los síntomas (SS).
El WPI cuantifica el grado de dolor corporal en una escala 0-19 pidiendo a
los pacientes si han tenido dolor o sensibilidad en 19 regiones diferentes del
cuerpo (cintura escapular, la cadera, la mandíbula, parte superior del brazo,
la pierna superior, inferior del brazo y de la pierna de menor cada lado del
cuerpo, así como la espalda alta, baja de la espalda, el pecho, el cuello y el
abdomen) durante la semana pasada, con cada región dolorosa o sensible
anotar un punto.
La escala SS cuantifica gravedad de los síntomas en una escala de 0-12 al
anotar problemas con la fatiga, disfunción cognitiva y dormir sin haber
descansado durante la semana pasada cada uno en una escala de 0-3, con
0 = no hay problema, 1 = un problema leve o leve ( generalmente leves o
intermitente), 2 = moderado o un problema considerable (a menudo
presente y / o a un nivel moderado), y 3 = un grave problema, continua, la
vida-perturbador. Estos puntajes sumados a una medida de la impresión del
médico del número de síntomas somáticos el paciente tiene en una escala
de 0-3 con 0 = sin síntomas, 1 = A pocos síntomas, 2 = un número
moderado de los síntomas, y 3 = un gran cantidad de síntomas.
Un paciente es diagnosticado con fibromialgia si se cumplen las siguientes
tres condiciones:
1. La puntuación WPI es 7 o superior y la puntuación de la escala SS es
5 o superior o el IPM es 3.6 y la puntuación de la escala SS es 9 o
superior
2. Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al
menos 3 meses
3. El paciente no tiene otro trastorno que de otra manera explicar su
dolor
Modificado 2010 ACR criterios diagnósticos: Paciente cuestionario
de autoevaluación
En los criterios diagnósticos del ACR 2010, gravedad de los síntomas se
determina por el médico. Sin embargo, como la fibromialgia es un trastorno
subjetivo, los pacientes son la fuente fundamental de información sobre la
gravedad de sus síntomas. Los médicos tienden a subestimar la gravedad
del paciente de los síntomas, [91]
y la puntuación médico de gravedad de los
síntomas puede llevar al subdiagnóstico.
Por su naturaleza, los criterios de diagnóstico de la fibromialgia son
susceptibles a la administración como paciente cuestionario de auto-informe
que puede limitar infradiagnóstico y velocidad clínica de evaluación ya que
los pacientes pueden completar la evaluación antes de entrar en la sala de
examen. Se ha demostrado Tal paciente cuestionario autoadministrado con
base en los criterios de diagnóstico de fibromialgia para identificar con
precisión los pacientes con fibromialgia. [92]
Este cuestionario se divide en 3
secciones.
La primera sección se evalúa la distribución de dolor corporal utilizando los
mismos 19 áreas del cuerpo como en el WPI, con los pacientes que marcan
cada área sí o no para indicar la presencia de dolor o sensibilidad en esa
zona durante la semana pasada. Los pacientes puntúan 1 punto por cada
área del cuerpo doloroso o sensible, dando una puntuación WPI
autoinforme entre 0 y 19, de forma análoga a la puntuación IPM en los
criterios diagnósticos médico-evaluado. La segunda sección evalúa la
gravedad de los problemas de fatiga diurna, sueño no reparador, y la
disfunción cognitiva (dificultad para pensar y recordar) mediante preguntas
separadas anotados en 0-3 escalas que van desde 0 = no hay problema
para 3 = un problema grave. La tercera sección pide a los pacientes si han
experimentado dolor o calambres en el abdomen inferior, depresión o dolor
de cabeza durante los últimos 6 meses, con los pacientes anotar 1 punto
por cada síntoma positivo.
Las puntuaciones de la segunda y tercera secciones se suman para obtener
una puntuación en la escala 0-12 SS análoga a la puntuación de la escala
SS en los criterios diagnósticos médico-evaluado. Las puntuaciones de las
secciones de escala WPI y SS se suman para producir un índice de 0-31
denomina la escala de dificultad polisintomática (PSD). Los pacientes con
una puntuación PSD escala de 13 o más son diagnosticados con
fibromialgia si los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante
al menos 3 meses y el paciente no tiene otro trastorno que de otra manera
explicar sus síntomas.
Examen físico
El objetivo de la exploración física es para confirmar el diagnóstico,
descartar enfermedades sistémicas concomitantes, y reconocer las
condiciones coexistentes comunes. A excepción de puntos dolorosos y, tal
vez, los signos de falta de condición física, los hallazgos de la exploración
física suelen ser normales en pacientes con fibromialgia. El examen tierna
punto se debe realizar primero durante el examen físico, ya que otros
aspectos del examen pueden influir en la sensibilidad de los puntos
sensibles.
Rendimiento del examen tierna puntos se puede mejorar mediante el uso de
método (MTPS) la encuesta manual de licitación puntos. [93]
El MTPS se ha
demostrado para reducir la variabilidad en el rendimiento del examen tierna
puntos e identificar los pacientes con fibromialgia con alta sensibilidad y
especificidad.
El MTPS consta de componentes estandarizados, incluyendo (1) la
ubicación de los sitios de licitación de punto, (2) el paciente y el examinador
posicionamiento, (3) orden de examen tierna puntos, (4) la técnica de
aplicación de presión, y (5) Puntuación de la intensidad del dolor puntajes
en las que los pacientes con fibromialgia índice de gravedad del dolor a la
palpación digital de cada punto sensible en una de 11 puntos escala
numérica verbal de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor), con una puntuación de
gravedad del dolor de al menos 2 requerido para contar una puntos
sensibles como positivo. Dieciocho puntos sensibles se palpan en
ubicaciones estándar dispuestos simétricamente en el cuerpo, junto con 3
puntos de control. Ver la imagen de abajo.
Los puntos sensibles en la fibromialgia.
La almohadilla del pulgar de la mano dominante del examinador se utiliza
para aplicar presión en cada sitio de evaluación de una en una durante el
examen tierna puntos. Esto permite que el examinador utilizar importantes
señales táctiles y es tan fiable como el uso de un dolorímetro
(ver algometría presión, más adelante). El procedimiento es el siguiente: En
primer lugar, localizar visualmente el sitio de evaluación. Luego, con la
yema del pulgar, presione perpendicularmente en el sitio de la evaluación
con un aumento gradual de presión durante 4 segundos hasta una presión
de 4 kg se alcanza, la fuerza suficiente aproximadamente a palidecer lecho
ungueal del examinador. Cada sitio tierna puntos debe ser palpado una sola
vez para evitar la sensibilización. Se le pide al paciente a responder con un
"sí" o "no" si él o ella tiene dolor en el lugar que se examina. Si es "sí", el
individuo se le pide la respuesta del paciente para evaluar el dolor en una
escala de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor), y registrar cada respuesta.
Las puntuaciones de dolor de cada uno de los 18 sitios de licitación de
punto se pueden promediar para obtener una puntuación de intensidad
Fibromialgia (FIS) que varía de 0-10, con las puntuaciones más altas
indican la ternura más grave. El FIS se puede controlar a través del tiempo
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Es importante destacar que el dolor de la presión de luz no puede limitarse
a los puntos sensibles específicos. Muchos pacientes sienten dolor
prácticamente en cualquier lugar que se aplica presión, incluso en los
puntos de control (por ejemplo, la frente, en miniatura, y el antebrazo distal
derecha) que son relativamente insensibles al dolor en pacientes
sanos. Dolor a la palpación en puntos de control no debe considerarse
anormal en los pacientes con fibromialgia y no debe tomarse como prueba
de que el paciente está "fingiendo" el examen.
Establecimientos
Existen los puntos estándar de licitación 18 fibromialgia como 9 pares
(además de 3 sitios de control; véase a continuación), 4 en la parte anterior
del cuerpo y 5 en la parte posterior del cuerpo. [9]
Los sitios son como sigue:
• 1 (sitio de control) - Frente
• 2 y 3 (sitios de diagnóstico) - occipital en la cresta nucal
• 4 y 5 (sitios de diagnóstico) - Trapecio
• 6 y 7 (sitios de diagnóstico) - supraespinoso
• 8 y 9 (sitios de diagnóstico) - glúteos
• 10 y 11 (sitios de diagnóstico) - Bajo cervical
• 12 y 13 (los sitios de diagnóstico) - segunda costilla
• 14 y 15 (sitios de diagnóstico) - epicóndilo lateral
• 16 (sitio de control) - Distal tercio medio del antebrazo derecho
• 17 (sitio de control) - Uñas del pulgar izquierdo
• 18 y 19 (sitios de diagnóstico) - Trocánter mayor
• 20 y 21 (sitios de diagnóstico) - medial de la rodilla
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) especifica la ubicación de los
puntos sensibles en el cuerpo anterior de la siguiente manera:
• En el quinto a séptimo espacios inter-transversales de la columna
cervical
• En el músculo pectoral, en el segundo uniones costocondrales
• Aproximadamente 3 traveses de dedo (2 cm) por debajo del
epicóndilo lateral
• En la almohadilla grasa medial, proximal a la línea de la articulación
El ACR especifica la ubicación de los puntos sensibles en el cuerpo
posterior de la siguiente manera:
• En el borde superior del hombro en el músculo trapecio, a medio
camino desde el cuello hasta la articulación del hombro
• En la frontera craniomedial de la escápula, en el origen del
supraespinoso
• En el cuadrante superior externo del glúteo medio
• Justo posterior a la prominencia del trocánter mayor en la inserción
piriforme
Algometría Presión
Un dispositivo útil para la cuantificación aproximada de la percepción del
dolor y la tolerancia al dolor es un algómetro presión o dolorímetro, como se
muestra en la imagen de abajo. Algometría Presión (dolorimetría)
proporciona una simple determinación de los umbrales de dolor de presión a
los 4 puntos dolorosos asociados a la fibromialgia (es decir, los dos
epicóndilos laterales, puntos medios de los trapecios). Los valores normales
son de 4 kg / cm 2
o mayor.
Algómetro de presión (dolorímetro).
Algometría presión también puede servir como una herramienta útil para la
educación del paciente sobre la naturaleza del procesamiento alterado el
centro nociceptivo, alodinia (dolor con estímulos que no debe causar dolor,
tales como tocar suave) y la hiperalgesia (amplificación del dolor
experimentado por los estímulos periféricos que son espera que sea
doloroso). En las visitas de seguimiento, puede proporcionar una guía semi-
cuantitativa de la terapia
Otras evaluaciones
Después de completar el examen tierna puntos, el médico debe incluir
neurológico, las articulaciones, y las evaluaciones musculoesqueléticas, de
la siguiente manera:
• Tenga en cuenta la presencia de inflamación, deformidades y eritema
• Examinar la marcha del paciente, rango de movimiento articular
(ROM), y la postura de la asimetría estructural y deficiencias esqueléticas
• Palpar los temas suaves tono o espasmo
Complicaciones
Las complicaciones potenciales de la fibromialgia incluyen las siguientes:
• Alodinia Extreme con altos niveles de angustia
• Opioide o la dependencia del alcohol
• Deterioro funcional Marcado
• La depresión severa y ansiedad
• La obesidad y la pérdida de condición física
• Síndrome metabólico
Fibromialgia Diagnóstico Diferencial
• Autor: Chad S Boomershine, MD, PhD; Redactor jefe: Herbert S Diamond,
MD más ...
• Descripción general
• Presentación
• DDx
• Elaborar
• Tratamiento
• Medicación
Actualizado: 23 de octubre 2015
Biblioteca Multimedia
Referencias
Consideraciones de diagnóstico
Aunque no hay base para muchos de los múltiples síntomas de los
pacientes con fibromialgia se encontrará en el examen físico o pruebas de
laboratorio, el médico debe permanecer alerta para enfermedad orgánica
(por ejemplo, carcinoma de colon en un paciente con síndrome de intestino
irritable).
La evaluación clínica puede revelar pruebas objetivas para una enfermedad
discretas, tales como hipotiroidismo, la artritis reumatoide (AR), lupus
eritematoso sistémico (LES), la polimialgia reumática, u otro trastorno
inflamatorio o autoinmune. Estos hallazgos no excluyen la fibromialgia
comórbida. De hecho, aproximadamente el 25% de los pacientes con AR y
aproximadamente el 50% de los pacientes con LES también tienen
fibromialgia, y la prestación de una atención óptima en estos casos impulsa
el reconocimiento y el tratamiento de ambas enfermedades.
Es importante reconocer que el tratamiento de un trastorno autoinmune en
un paciente con fibromialgia comórbida no suele mejorar los síntomas de la
fibromialgia. El reconocimiento y tratamiento de la fibromialgia en estos
pacientes es de vital importancia para evitar el sobretratamiento con
inmunosupresores que pueden resultar cuando los proveedores asumen
falsamente síntomas son causados por la enfermedad autoinmune.
Otros problemas a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la
fibromialgia incluyen las siguientes:
• Dolor torácico atípico
• Síndrome de fatiga crónica
• La sensibilidad química múltiple
• El síndrome del edificio enfermo
• La vulvodinia
• Vestibulitis vulvar
Debido a las quejas de dolor en el pecho, falta de aire y palpitaciones son
comunes, graves problemas cardíacos deben ser considerados y pueden
requerir evaluación extensa. Muchos de los síntomas en los pacientes con
fibromialgia pueden estar relacionados con el síndrome de prolapso de la
válvula mitral.
Los diagnósticos diferenciales
• Enfermedad de Addison
• Hepatitis C
• El hiperparatiroidismo
• Hipocondriasis
• Miopatía hipotiroidea
• Proceso de enfermedad
• Desorden de personalidad
• Medicina Física y Rehabilitación para el Dolor Regional Complejo
Síndromes
• Polimialgia reumática
• Trastorno por estrés postraumático
Consideraciones Enfoque
Los pacientes con fibromialgia no tienen anormalidades características o
consistentes en pruebas de laboratorio. Sin embargo, los estudios de
laboratorio de rutina y de imagen son importantes para ayudar a descartar
enfermedades con manifestaciones similares y para ayudar en el
diagnóstico de ciertas enfermedades inflamatorias que coexisten
frecuentemente con fibromialgia. Además de completar glóbulos (CBC)
contar y recuento diferencial, panel metabólico básico, y análisis de orina, la
siguiente evaluación limitada es razonable.
• Hormona estimulante del tiroides: acciones Hipotiroidismo muchas
características clínicas con fibromialgia, especialmente dolor muscular
difuso y la fatiga
• Nivel de vitamina D 25-hidroxi: Los niveles bajos puede causar dolor
muscular y sensibilidad
• El nivel B-12 La vitamina: niveles muy bajos puede causar dolor y la
fatiga
• Estudios de hierro como hierro, capacidad total de hierro vinculante,
porcentaje de saturación y ferritina sérica: Los niveles bajos pueden
causar fatiga y puede conducir a la falta de sueño y los síntomas
depresivos; para los pacientes con síndrome de piernas inquietas,
porcentaje de saturación se debe mantener por encima de 20% y ferritina
sérica debe mantenerse por encima de 50 ng / mL
• Magnesio: Los niveles bajos pueden dar lugar a espasmos
musculares, que son comunes en pacientes con fibromialgia; suplementos
de magnesio también puede mejorar los síntomas en algunos pacientes
con fibromialgia; niveles de magnesio recomendadas en pacientes con
fibromialgia son al menos 2 mEq / L
La velocidad de sedimentación globular (VSG) se recomienda a menudo
como una prueba de laboratorio de rutina en pacientes con fibromialgia para
descartar la presencia de trastornos inflamatorios que pueden confundirse
con los síntomas.Mientras que la ESR es generalmente normal en pacientes
con fibromialgia, que es una medida no específica de la inflamación y leves
elevaciones puede no ser significativa. El límite superior de la normalidad
para la ESR en las mujeres es la mitad de su edad (por ejemplo, un nivel de
40 en un 80-años de edad, la mujer es normal), y en los hombres es la
mitad de su edad menos 10. La ESR también puede ser ligeramente
elevada en pacientes obesos. Sin embargo, un alto ESR puede ser
indicativo de un trastorno inflamatorio o neoplasia oculta que debe ser
evaluado a fondo.
Anticuerpo rutina antinuclear (ANA) o el factor reumatoide (FR) en la prueba
no se recomienda a menos que los pacientes tienen signos o síntomas
referentes para el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide
(AR). Un bajo nivel de título de ANA o FR positivo es común en la población
general, por lo que estos hallazgos pueden ser de importancia clínica en un
paciente de fibromialgia.
Estudios formales del sueño pueden ser útiles en pacientes cuyo sueño no
mejora con las medidas habituales conservadores (por ejemplo, la
eliminación de la cafeína, la prescripción de hipnóticos o antidepresivos
tricíclicos: amitriptilina, durante la noche). Estos estudios se pueden realizar
como parte de una evaluación formal por un neurólogo o neumólogo con
experiencia en trastornos del sueño.
saturación de transferrina y ferritina sérica de cribado pueden ser útiles para
la detección de los casos inusuales de la hemocromatosis en la que los
pacientes presentan artralgias y mialgias difusas. Considere la posibilidad
de cribado con una saturación de transferrina en suero y una concentración
de ferritina sérica en pacientes de edad 40-60 años, especialmente aquellos
con artropatía pequeña conjunta en las manos y / o pirofosfato cálcico
enfermedad por depósito de dihidrato(CPPD).
El ensayo de anticuerpos antipolymer es un análisis de sangre. Antipolymer
anticuerpos están presentes en aproximadamente el 50% de los pacientes
con fibromialgia. Este marcador biológico puede proporcionar pruebas
concluyentes para un subgrupo de personas con fibromialgia.
No hay anormalidades histológicas observadas en el síndrome de la
fibromialgia. A principios de la creencia de que la fibromialgia se asoció con
la inflamación en la fascia muscular ha sido refutada.
Evaluar cuidadosamente toda causal posible o factores de
perpetuación. Investigar los factores psicológicos y socioculturales e
identificar fuentes regionales específicos de dolor nociceptivo en curso (por
ejemplo, la espondilosis degenerativa, bursitis).
Autoinforme Formas
A la espera para ver al médico, el paciente, en pocos minutos, puede
completar un sencillo formulario de auto-informe [94]
que incorpora escalas
analógicas visuales para el dolor y la fatiga y una auto-evaluación mundial
del estado general, junto con escalas validadas para estado físico y
psicológico de la salud, tales como las siguientes:
1. Cuestionario de Evaluación de Salud Modificado
2. Cuestionario de Impacto de Fibromialgia
3. Lista de verificación de síntomas actuales
4. Escalas para la impotencia y el rendimiento cognitivo
5. El Médico Health Questionnaire - 9 para la depresión
6. El Trastorno de Ansiedad Generalizada - 7 cuestionario para la
ansiedad
7. El cuestionario Mood Disorder o Trastornos del animo para la
detección de la enfermedad bipolar
Fácilmente adaptable a una práctica ocupado, el uso de formas de auto-
informe proporciona información que es muy valiosa para la evaluación
psicosocial del dolor, tanto para ayudar con el diagnóstico y el seguimiento
de la respuesta al tratamiento.
Pruebas psicométricas
Pruebas psicométricas incluye lo siguiente:
• Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota
• Cuestionario de Apoyo Social
• Sickness Impact Profile
• Pain Inventory Multidimensional (IPM)
En los entornos multidisciplinares, la información obtenida de estas pruebas
es útil para una evaluación más exhaustiva. Por ejemplo, los subgrupos de
pacientes con dolor crónico pueden ser identificados en base a las
respuestas de MPI que parecen predecir la respuesta a las intervenciones
terapéuticas interdisciplinarios.
El médico debe informar al paciente de que no existe cura para la
fibromialgia, pero que la educación, los cambios de estilo de vida que
incluye la actividad física regular, y medicamentos adecuados puede ayudar
a la persona a recuperar el control y lograr una mejora
significativa. [95]
Cuando los pacientes con fibromialgia entienden plenamente
la naturaleza de la enfermedad, son más propensos a cumplir con el
tratamiento y de tomar un papel activo en el manejo de la enfermedad.
En la visita inicial, dar a los pacientes materiales educativos sobre la
fibromialgia, incluyendo una lista de recursos, tales como sitios web, libros,
videos, boletines y folletos, relacionados con la enfermedad. Algunos
autores recomiendan alentar a los pacientes a asistir a su grupo de apoyo
de fibromialgia local. Proporcionar educación y apoyo a importantes
miembros de la familia del paciente.
Recomendaciones terapéuticas para la fibromialgia ahora pueden basarse
casi exclusivamente en la evidencia de los ensayos controlados aleatorios
bien diseñados. Modelos de comportamiento del dolor que se
interrelacionan biológico, cognitivo, emocional y variables de
comportamiento constituyen la base de los enfoques cognitivo-conductuales
y operante del comportamiento de manejo del dolor. Madera publicó un
resumen útil de enfoques terapéuticos para el síndrome de sensibilidad
central (CSS) comorbilidades en la fibromialgia. [96]
El primer elemento crucial en el tratamiento del dolor, la fatiga, y otros
diversos síntomas en los pacientes con fibromialgia es para el clínico para
validar la enfermedad del paciente a través de escuchar con empatía y el
reconocimiento de que el paciente está realmente experimentando dolor. [26,
32, 97, 98 , 99, 100, 101, 102, 103]
Comentarios como "todo está en tu mente" o "no
puedo encontrar nada malo en ti", sólo añadir a la frustración del
paciente.
Evite el uso excesivo de las modalidades de terapia física después de
un traumatismo menor, excesiva limitación de la actividad, y la
liberación de trabajo excesivamente liberal. Sea consciente de los
factores de confusión a la recuperación, tales como litigios pendientes
o compensación reclamaciones.
El enfoque general para el dolor crónico en la fibromialgia consiste en un
plan de tratamiento multifacético que incorpora varios medicamentos
adyuvantes, ejercicio aeróbico y de resistencia, y los enfoques psicológicos
y de comportamiento para reducir la angustia y promover la auto-eficacia y
auto-gestión (por ejemplo, técnicas de relajación, la actividad de
estimulación, imágenes visuales, la distracción).
Si el dolor nociceptivo significativa convive con el dolor crónico difuso de la
fibromialgia, gestionarlo farmacológicamente con medicamentos no
narcóticos tales como antidepresivos, anticonvulsivos o relajantes
musculares. Para los síndromes de dolor crónico regionales asociadas (por
ejemplo, el trastorno temporomandibular), se recomienda la derivación a un
especialista con experiencia que aboga por enfoques no quirúrgicos.
En una revisión sistemática de Häuser de 1119 pacientes en los 9 ensayos
controlados aleatorios, el tratamiento multicomponente (al menos 1 tipo de
terapia psicológica educativa u otra más al menos 1 forma de terapia de
ejercicio) produjo beneficios a corto plazo de los síntomas de dolor, la fatiga,
depresión, y la calidad de vida. No encontraron ninguna evidencia de que
estos beneficios sintomáticos fueron duraderas en el largo plazo, pero una
fuerte evidencia sugiere que la terapia multicomponente otorgó un beneficio
a largo plazo para el mantenimiento de la condición física. [104]
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  • 1. Fibromyalgia • Author: Chad S Boomershine, MD, PhD; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD more.. • Updated: Oct 23, 2015 Emedicine medscape Autor Chad S Boomershine, MD, PhD Profesor Asistente Clínico, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt Chad S Boomershine, MD, PhD es miembro de las siguientes sociedades médicas: Colegio Americano de Reumatología, Asociación Médica Americana Divulgación: honorarios recibidos de Pfizer por hablar y la enseñanza; Recibido honorarios de Takeda Pharmaceuticals por hablar y la enseñanza; Honorarios recibidos desde Savient farmacéuticos para hablar y la enseñanza. Editor en jefe Herbert S Diamond, MD Profesor de Medicina, División de Reumatología de la Universidad Estatal de Nueva York Downstate Medical Center; Presidente Emérito, Departamento de Medicina Interna, Hospital Western Pennsylvania Herbert S Diamond, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas:Alpha Omega Alpha, Colegio Americano de Médicos, Colegio Americano de Reumatología, la Asociación Médica Americana, Phi Beta Kappa de Divulgación: No hay nada que revelar. Expresiones de gratitud Lawrence H Brent, MD Profesor Asociado de Medicina, el Jefferson Medical College de la Universidad Thomas Jefferson; Presidente, Director de Programas, Departamento de Medicina, División de Reumatología, Albert Einstein Medical Center
  • 2. Lawrence H Brent, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas: Asociación Americana para el Avance de la Ciencia, la Asociación Americana de inmunólogos, Colegio Americano de Médicos y del Colegio Americano de Reumatología Divulgación: Genentech Honorarios Hablando y la enseñanza; Genentech Grant fondos / investigación Otros; Amgen Honorarios Hablando y la enseñanza; Pfizer Honorarios Hablando y la enseñanza; Abbott Inmunología Honorarios Hablando y la enseñanza; Takeda Honorarios Hablando y la enseñanza; UCB Hablando y la enseñanza; Omnicare Consulting cuota de Consultoría; Centocor Consulting tarifa Consulting Kristine M Lohr, MD, MS Profesor del Departamento de Medicina Interna, Centro para la Promoción de la Salud de la Mujer y de la División de Reumatología, Director del Programa de Formación de Reumatología de la Universidad de Kentucky Colegio de Medicina Kristine M Lohr, MD, MS es un miembro de las siguientes sociedades médicas: American College of Physicians y la American College of Rheumatology Divulgación: No hay nada que revelar. Francisco Talavera, PharmD, PhD Profesor Asistente Adjunto de la Universidad de Nebraska Medical Center College de Farmacia; Editor en Jefe, Medscape Drug Reference Divulgación: Medscape Salario Empleo John Buckner Winfield, MD Herman y Louise Smith Profesor Distinguido de Medicina en la artritis Emérito, Departamento de Medicina, Senior Member, trastornos neurosensoriales Center, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill; Consultoría reumatólogo, Appalachian Regional de Reumatología John Buckner Winfield, MD es un miembro de las siguientes sociedades médicas: Alpha Omega Alpha, de la Asociación Americana de inmunólogos, Americana Clínica y Asociación climatológica, Colegio Americano de Reumatología, la Federación Americana para la Investigación Clínica, la Sociedad Americana del Dolor, la Sociedad Americana para la Investigación Clínica, Asociación de MédicosAmericanos, y del Norte Sociedad Médica de Carolina Divulgación: Pfizer Honorarios Hablando y la enseñanza; Bosque Honorarios Hablando y la enseñanza
  • 3. Fundamentos de Práctica La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico y generalizado y sensibilidad (véase la imagen de abajo). Por lo general se presenta en mujeres jóvenes o de mediana edad, pero puede afectar a pacientes de ambos sexos y de cualquier edad. Los puntos sensibles en la fibromialgia. Ver Fibromialgia: Diapositivas, unas imágenes críticas de diapositivas, para obtener más información sobre las estrategias para diagnosticar con precisión y tratamiento de la fibromialgia. Signos y síntomas La fibromialgia es un síndrome que se compone de los siguientes signos y síntomas[1]: • Persistente (≥ 3 meses) dolor generalizado (dolor / sensibilidad en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, e incluye la columna vertebral axial [por lo general el paraspinus, escapular y músculos trapecio]) • Rigidez • Fatiga; perturbado y sueño no reparador • Las dificultades cognitivas
  • 4. • Múltiples otros síntomas inexplicables, ansiedad y / o depresión y el deterioro funcional de las actividades de la vida diaria (AVD) Ver Presentación clínica para obtener más detalles. Diagnóstico La fibromialgia es un diagnóstico de exclusión y los pacientes deben ser evaluados a fondo para determinar la presencia de otros trastornos que podrían ser la causa de los síntomas antes de hacer un diagnóstico de fibromialgia. La evaluación clínica puede revelar pruebas objetivas para una enfermedad comórbida discreta o, tal como la siguiente: • Hipotiroidismo • Artritis Reumatoide • Lupus eritematoso sistémico • La polimialgia reumática • Otros trastornos inflamatorios o autoinmunes • Condiciones cardíacas graves en las personas con dolor torácico, disnea y palpitaciones Prueba de laboratorio Aunque los pacientes con fibromialgia no tienen anormalidades características o consistentes en pruebas de laboratorio, los estudios de laboratorio de rutina y de imagen pueden ayudar a descartar enfermedades con manifestaciones similares y para ayudar en el diagnóstico de ciertas enfermedades inflamatorias que coexisten frecuentemente con fibromialgia. Tales ensayos incluyen los siguientes: • Recuento sanguíneo completo con diferencial • Panel metabólico • Análisis de orina • Estimulante del tiroides nivel de la hormona TSH • Nivel de vitamina D 25-hidroxi • Nivel de vitamina B12 • Estudios de hierro, incluyendo el nivel de hierro, la capacidad total de fijación del hierro, porcentaje de saturación, y el nivel de ferritina sérica • Nivel de magnesio • Velocidad de sedimentación globular • Antipolymer ensayo de anticuerpos: Puede proporcionar pruebas concluyentes para un subgrupo de personas con fibromialgia; alrededor del 50% de los pacientes con fibromialgia tienen anticuerpos antipolymer Formas de auto-informe del paciente, pruebas psicométricas clínica
  • 5. Formas de auto-informe, para evaluar el dolor de los pacientes, la fatiga, y el estado en general, son los siguientes: • Cuestionario de Evaluación de Salud Modificado • Cuestionario de Impacto de Fibromialgia • Lista de verificación de síntomas actuales • Escalas para la impotencia y el rendimiento cognitivo • El Médico Health Questionnaire - 9 para la depresión • El Trastorno de Ansiedad Generalizada - 7 cuestionario para la ansiedad • El cuestionario Mood Disorder para la detección de la enfermedad bipolar Pruebas psicométricas ofrece una evaluación más completa e incluye lo siguiente: • Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota • Cuestionario de Apoyo Social • Sickness Impact Profile • Pain Inventory Multidimensional Ver Workup para obtener más detalles. administración No existe cura para la fibromialgia, pero la educación, los cambios de estilo de vida y medicamentos adecuados puede ayudar a la persona a recuperar el control y lograr una mejora significativa. Modelos de comportamiento del dolor que se interrelacionan biológico, cognitivo, emocional y variables de comportamiento constituyen la base de los enfoques cognitivo-conductuales y operante del comportamiento de manejo del dolor adulto.Fibromialgia en niños responde a una combinación de psicoterapia, ejercicio, técnicas de relajación, y la educación. Farmacoterapia en general no está indicado en niños. Tratamiento sin farmacoterapia • Dieta (por ejemplo, promover la buena nutrición, los suplementos de vitamina, la salud ósea, pérdida de peso) • Manejo del estrés • El ejercicio aeróbico (por ejemplo, ejercicios aeróbicos de bajo impacto, para caminar, aeróbicos acuáticos, bicicleta estática) • Terapia del sueño (por ejemplo, la educación / instrucción sobre higiene del sueño)
  • 6. • La terapia psicológica / de comportamiento (por ejemplo, cognitivo- conductual, operante-conductual) Farmacoterapia Siempre combinar farmacológico y la terapia no farmacológica en el tratamiento de la fibromialgia. Agresivamente tratar la depresión comórbida. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la fibromialgia incluyen las siguientes: 1. Los analgésicos (por ejemplo, tramadol) 2. Agentes contra la ansiedad (por ejemplo, alprazolam, clonazepam, zolpidem, zaleplon, trazodona, buspirona, temazepam, oxibato de sodio) 3. Relajantes musculares (por ejemplo, ciclobenzaprina) 4. Los antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina, duloxetina, milnacipran, venlafaxina, desvenlafaxina) 5. Anticonvulsivos (por ejemplo, la pregabalina, gabapentina, tiagabina) 6. Alpha 2 agonistas (por ejemplo, clonidina) 7. Otros agentes utilizados en la fibromialgia pueden incluir los siguientes: 8. Vitaminas y minerales 9. El ácido málico y la combinación de magnesio 10. Los antioxidantes 11. Aminoácidos 12. Hierbas y suplementos Si nonpharmacotherapy no mejora los problemas de sueño, los siguientes medicamentos pueden ayudar: • Los antidepresivos (por ejemplo, trazodona, los ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos) • Anticonvulsivos (por ejemplo, clonazepam, gabapentina, tiagabina) • Hipnóticos no benzodiacepínicos (por ejemplo, zolpidem, zaleplon, eszopiclona) • Los relajantes musculares (por ejemplo, ciclobenzaprina, tizanidina) • Agonistas de la dopamina (por ejemplo, el pramipexol) Ver Tratamiento y medicación para más detalles. Fondo La fibromialgia (FM) es un síndrome de dolor persistente generalizado, rigidez, fatiga, perturbado y dormir no reparador, y las dificultades cognitivas, a menudo acompañado de varios otros síntomas inexplicables,
  • 7. ansiedad y / o depresión y el deterioro funcional de las actividades de la vida diaria (AVD) . [1, 2] Por lo general se presenta en mujeres jóvenes o de mediana edad, pero puede afectar a los pacientes de ambos sexos y de cualquier edad. La fibromialgia fue una vez a menudo desestimada por los médicos y el público como un trastorno psicológico o diagnóstico "papelera", debido a la ausencia de resultados objetivos en la exploración física y las evaluaciones habituales de laboratorio y de imagen. Muchos médicos todavía no aceptan la fibromialgia como una enfermedad discreta. Sin embargo, las investigaciones básicas y clínicas han aclarado las bases neurofisiológicas de la fibromialgia y condujo a su clasificación actual como un síndrome de sensibilidad central (CSS). [3, 4] De hecho, la fibromialgia ahora puede considerarse un trastorno neurosensorial caracterizado, en parte, por anomalías en el procesamiento del dolor por el sistema nervioso central (SNC). [5] Una mayor comprensión de las bases biológicas subyacentes fibromialgia está conduciendo rápidamente a una nueva era de la terapia farmacológica específica para la condición. A nivel clínico, la fibromialgia es mucho más que dolor generalizado. Se superpone sustancialmente con otros síndromes de sensibilidad centrales, tales como los siguientes: 1. Síndrome de fatiga crónica 2. Síndrome del intestino irritable 3. Síndrome de dolor pélvico crónico / dismenorrea primaria 4. El dolor de la articulación temporomandibular 5. Dolores de cabeza de tipo tensional / migraña 6. Trastorno de estrés postraumático (TEPT) 7. La sensibilidad química múltiple 8. Trastorno del movimiento periódico de las extremidades / síndrome de piernas inquietas 9. Cistitis intersticial La fibromialgia también se superpone con otros síndromes de dolor regional y los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. De hecho, la etiqueta diagnóstica unido a un caso en particular puede ser determinada en gran medida por el primer especialista que el paciente ve. Por ejemplo, un reumatólogo puede diagnosticar la fibromialgia, mientras que un gastroenterólogo puede diagnosticar el síndrome del intestino irritable o un especialista en enfermedades infecciosas pueden diagnosticar el síndrome de fatiga crónica.
  • 8. Además, la fibromialgia coexiste inusualmente alta frecuencia con ciertas enfermedades caracterizadas por inflamación sistémica, tales como la artritis reumatoide (RA), [6] lupus eritematoso sistémico (SLE), [7] y crónica infección por hepatitis C, [8] entre otros. En tales casos, ambos trastornos deben ser reconocidos y tratados por resultado terapéutico óptimo, como tratamiento de uno no necesariamente mejora el otro. A pesar de que la medicina basada en la evidencia suministra una creciente variedad de herramientas para el manejo de la fibromialgia, el arte de la medicina conserva un papel central. Para cuidar con éxito para los pacientes con fibromialgia, el médico debe demostrar compasión, así como habilidad. Tomando una historia clínica cuidadosa, escuchando las preocupaciones del paciente, y la realización de un examen a fondo son la base para el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia. GESTIÓN DE LA FIBROMIALGIA COMIENZA CON UNA HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Y UN EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS DE LABORATORIO PERTINENTES (VER PRESENTACIÓN). HACER UN DIAGNÓSTICO CORRECTO ES CRUCIAL, Y LOS PACIENTES NECESITAN SABER QUE EXISTE UN NOMBRE PARA LOS SÍNTOMAS MISTERIOSOS QUE ESTÁN EXPERIMENTANDO. El médico debe informar al paciente de que no existe cura para la fibromialgia, pero que la educación, los cambios de estilo de vida, y el tratamiento adecuado puede ayudar a la persona a recuperar el control y lograr una mejora significativa. El enfoque general para el dolor crónico en la fibromialgia consiste en un plan de tratamiento multifacético que incorpora varios medicamentos adyuvantes, ejercicio aeróbico y enfoques psicológicos y de comportamiento para reducir la angustia y promover la autoeficacia y la autogestión. (Ver Tratamiento). Antecedentes históricos Aunque la fibromialgia no se definió hasta finales del siglo 20, fue descubierto mucho antes. La información en la fecha de la literatura médica se remontan a principios del siglo 17 y en la literatura laica a la antigüedad con las descripciones de la condición en el libro bíblico de Job. Hasta las últimas décadas, muchos médicos pusieron en duda la existencia de la fibromialgia. Con el tiempo, sin embargo, un creciente cuerpo de evidencia estableció la fibromialgia como un síndrome que comprende un conjunto específico de signos y síntomas.
  • 9. En 1987, la Asociación Médica Americana (AMA) reconoció la fibromialgia como una verdadera enfermedad y una causa potencial de la discapacidad. Muchas organizaciones respetadas, como la AMA, los Institutos Nacionales de Salud (NIH), y la Organización Mundial de la Salud (OMS), han aceptado la fibromialgia como una entidad clínica legítima. Antes de 1990, no hay directrices aceptadas para la identificación de los pacientes con fibromialgia para el estudio existían. El Colegio Americano de Reumatología (ACR) patrocinó un estudio multicéntrico para desarrollar criterios de clasificación;los resultados se publicaron en 1990. [9] En 1992, en el Segundo Congreso Mundial de dolor miofascial y fibromialgia, estos criterios de clasificación de la fibromialgia se ampliaron y refinado. Sin embargo, estos criterios de clasificación de un mal desempeño en la clínica, no identificar casi la mitad de los pacientes con fibromialgia. [10] Para mejorar el diagnóstico, criterios diagnósticos nueva fibromialgia fueron aceptados provisionalmente por la ACR en 2010. [11] A pesar de este progreso, el paciente típico con fibromialgia ha visto un promedio de 15 médicos y ha tenido la condición de aproximadamente 5 años antes de recibir un diagnóstico correcto. Más del 50% de los casos se diagnostica mal, y muchos pacientes se someten a una cirugía innecesaria o soportar tratamientos costosos que proporcionan pocos beneficios. En algún momento, la mayoría de los pacientes se les ha dicho que no hay nada médicamente mal con ellos y que su condición es imaginario. Por lo tanto, muchos pacientes se sienten frustrados y escéptico. Aunque la mayoría de los pacientes se sienten aliviados cuando un diagnóstico correcto es finalmente hizo, habrá que estar convencido de que el médico sabe realmente lo que está mal y ha formulado un plan de tratamiento del paciente. Nomenclatura Aunque las descripciones del complejo de síntomas de fibromialgia ahora se denomina han existido desde temprano la historia, la terminología utilizada para referirse a la condición ha cambiado numerosas veces. El primer término específico, reumatismo muscular, se utilizó en el siglo 19 por el cirujano William Balfour para describir una condición que comprende trastornos del sueño, fatiga, rigidez, y dolor para los que no había ninguna explicación. [12] Balfour tarde describió puntos sensibles anatómicas que acompaña el trastorno que se podría utilizar en la identificación. En 1880, el neurólogo Jorge Barba acuñó un nuevo término, la neurastenia, que se
  • 10. caracteriza por una combinación de síntomas que incluyen fatiga, dolor generalizado, y la anhedonia. [13] En 1904, Gowers rebautizado fibrositis trastorno después de su creencia errónea de que la enfermedad fue causada por la inflamación en la fascia muscular. [14] Chaitrow afirma que ningún proceso inflamatorio se ha encontrado para ser parte de esta enfermedad. [15] El síndrome fue rebautizado fibromialgia por Yunus et al en su seminal artículo de 1981 derivado del latín raíz fibro (tejido fibroso) y la raíz griegamyo (músculos) y algos (dolor). [16] Fisiopatología La fibromialgia se entiende actualmente que es un trastorno de procesamiento central dolor o un síndrome de sensibilidad central. Clauw describe el síndrome como un problema difuso de sensorial "control de volumen" de tal manera que los pacientes tienen un umbral más bajo de dolor y de otros estímulos, como el calor, el ruido y los olores fuertes. Clauw también sugiere que los pacientes pueden tener hipersensibilidad debido a los cambios neurobiológicos que afectan a la percepción del dolor o por la esperanza o hipervigilancia, que pueden estar relacionados con factores psicológicos. [17] Aunque la patogénesis de la fibromialgia no se conoce completamente, la investigación muestra bioquímica, metabólica, y las anormalidades inmunorreguladoras. Estos fundamentar la propuesta de que la fibromialgia ya no puede ser considerada como una condición de dolor subjetivo. Dolor La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de dicho daño." [18] implícito aquí es la amenaza asociada con el dolor, que puede ser trivial o profunda. Neurofisiológicamente, la experiencia del dolor se deriva de una compleja interacción de sensaciones percepción implica el procesamiento paralelo simultáneo de entrada de nociceptivo desde la médula espinal a varias regiones del cerebro (véase la imagen de abajo).
  • 11. La opinión de un neurofisiólogo del dolor. Cortesía de Alan R. Luz, PhD. Además estrictamente elementos sensorial-discriminativa de la nocicepción y entrada aferente de los reflejos somáticos, las principales contribuciones de las vías y las regiones del cerebro que están asociadas con los aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos del dolor son evidentes y ayudan a determinar la intensidad subjetiva del dolor. Los 2 principales efectores de la respuesta al estrés, la (HPA) del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema nervioso simpático (SNS), también se activan. Aunque normalmente adaptativa, la respuesta al estrés puede llegar a ser de mala adaptación en pacientes con dolor y fatiga síndromes crónicas como la fibromialgia.[19, 20, 21, 22] emociones negativas (por ejemplo, depresión y ansiedad) y otros factores psicológicos negativos (por ejemplo, la pérdida de el control, la imprevisibilidad en el ambiente de uno) y ciertos aspectos cognitivos (por ejemplo, las creencias y atribuciones negativas, catastrofismo) todos pueden funcionar como factores de estrés con acciones en estos sistemas. Por otra parte, las emociones negativas, como la ira y la tristeza, han demostrado ser amplificadores directos del dolor en mujeres con y sin fibromialgia. [23] De este modo, los enfoques terapéuticos para regular la emoción puede atenuar la sensibilización del dolor en pacientes con fibromialgia.
  • 12. En algunos pacientes con fibromialgia, tales factores estresantes emocionales, motivacionales y cognitivos negativos pueden dominar el cuadro clínico, que puede conducir a una cascada neuroendocrino autosostenible que contribuye a los síntomas de tipo gripal, estado de ánimo depresivo, fatiga, mialgias, dificultades cognitivas y la falta de sueño. Los elementos biológicos importantes aquí incluyen citoquinas proinflamatorias, el eje HPA, otros ejes neuroendocrinos, y el sistema nervioso autónomo.Anormalidades de hormona del crecimiento también se cree que contribuyen a los síntomas de la fibromialgia. [24] El dolor en pacientes con fibromialgia se deriva en parte de una disminución generalizada en el umbral de percepción del dolor, con la discriminación reducida de sensaciones nociceptivas de sensaciones nonnociceptive (por ejemplo, el tacto, calor, frío), y en el umbral de tolerancia al dolor, lo que resulta en una falta de voluntad para recibir estimulación más intensa. [25] Estos fenómenos pueden ser demostrados clínicamente por algometría presión (dolorimetría) o en entornos de investigación con pruebas sensoriales cuantitativos (QST), utilizando la presión, el calor, el frío o la electricidad como estímulos o imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) utilizando estímulos de dolor. [5] Subyacente estos cambios en los umbrales se altera el procesamiento de estímulos nociceptivos en el SNC (sensibilización central). Una serie de anomalías en el procesamiento del dolor se ha demostrado en la fibromialgia. [26, 27, 28, 29, 30] Entre ellos se encuentran los siguientes: a) El exceso de excitatorio (pronociceptive) neurotransmisores (por ejemplo, sustancia P, los niveles de glutamato en la ínsula) b) Los bajos niveles de neurotransmisores inhibidores (por ejemplo, serotonina y norepinefrina) en las vías descendentes antinociceptivos en la médula espinal c) Mejora sostenida de suma temporal del segundo dolor d) Altered actividad analgésica opioide endógeno en varias regiones del cerebro que se sabe que desempeñan un papel en la modulación del dolor e) Desregulación de la dopamina Genotipado de alto rendimiento es identificar rápidamente una serie de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) de haplotipos que los niveles de influencia de neurotransmisores y los niveles de los receptores en el cerebro y por lo tanto contribuyen a las diversas anomalías en el procesamiento del
  • 13. dolor. [31] Estos haplotipos SNP constituyen elementos de vulnerabilidad en la desarrollo de la fibromialgia y otros síndromes de sensibilidad centrales. Los agentes farmacológicos que reducen el dolor en función de la fibromialgia en este sentido, ya sea aumentando los niveles de neurotransmisores inhibidores (por ejemplo, duloxetina) o disminución de los niveles de los neurotransmisores excitatorios (por ejemplo, gabapentina). [26, 32] Debido a que la fibromialgia es un síndrome poligénica con múltiples diferente subyacente polimorfismos genéticos, pruebas genéticas para la terapia de sastre y predecir la respuesta al tratamiento se convertirá pronto disponible. Los cambios bioquímicos observados en el SNC, los bajos niveles de serotonina, el aumento de cuatro veces en factor de crecimiento nervioso, y los niveles elevados de la sustancia P todos conducen a una hipersensibilidad de todo el cuerpo al dolor y sugieren que la fibromialgia puede ser una condición de sensibilización central o de la central de procesamiento anormal del dolor nociceptivo de entrada. [4] La investigación en curso seguirá proporcionando una imagen más clara de la fisiopatología de este síndrome complejo. La sensibilidad al dolor en las mujeres La fibromialgia es más común en las mujeres. Entre los mecanismos que pueden contribuir a un aumento de la sensibilidad al dolor en las mujeres son los siguientes[33]: a) Las diferencias en la entrada aferente primaria hasta el sistema nervioso central, con la mejora del ciclo depende del desarrollo y menstrual b) Modulación hormonal gonadal Evolutiva y fásica de los sistemas de regulación del dolor, la analgesia inducida por el estrés, y los receptores opioides c) Mayores niveles de rasgo y estado de ansiedad d) El aumento de la prevalencia de la depresión e) El uso de estrategias de afrontamiento desadaptativas f) Aumento de la actividad conductual en respuesta al dolor Procesos centrales Plasticidad en la función de N-metil-D-aspartato (NMDA), los receptores de glutamato subtipo es necesario para que ocurra la sensibilización central. Aumento de la sensibilidad de los receptores NMDA centrales estuvieron implicados en estudios anteriores como jugar un papel primordial en la fibromialgia. Sin embargo, la evidencia posterior ha sugerido que la
  • 14. supresión de la actividad normal de las neuronas liberadoras de dopamina en el sistema límbico es la patología primaria en la fibromialgia. El aumento de la evidencia indica que la fibromialgia puede representar una desregulación de la neurotransmisión dopaminérgica. La serotonina La anormalidad bioquímica más ampliamente reconocido asociado a la fibromialgia es anormalmente bajos niveles de serotonina. Muchos estudios han relacionado la serotonina, un neurotransmisor, a dormir, la percepción del dolor, dolores de cabeza y trastornos del estado de ánimo. Los niveles inferiores a los normales de serotonina se han observado en pacientes con fibromialgia. Un valor bajo de serotonina plaquetaria se cree que es la causa de los bajos niveles de suero, que se han correlacionado con los síntomas dolorosos. Los bajos niveles de serotonina en el SNC se cree que son el resultado de niveles bajos de triptófano (el precursor de aminoácidos de la serotonina) y 5-hidroxiindol ácido acético (un subproducto metabólico) en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los investigadores han propuesto un vínculo entre los niveles de serotonina bajos y síntomas de la fibromialgia [34]; de hecho, muchos proponen que los niveles bajos de serotonina pueden causar fibromialgia en su totalidad o en parte. La sustancia P La sustancia P es un neurotransmisor que se libera cuando se estimulan los axones.Los niveles elevados de la sustancia P aumentan la sensibilidad al dolor de los nervios o aumentan la conciencia del dolor. Cuatro estudios independientes han encontrado que los niveles de la sustancia P son 2 a 3 veces superior a la normal en el CSF de los pacientes con fibromialgia. [35] Estos niveles elevados causan estímulos bastante normales para dar lugar a la nocicepción exagerada. Algunos autores creen que ni los niveles de la sustancia P elevados ni niveles bajos de serotonina por sí solo puede ser la causa primaria. En su lugar, la disfunción dual puede ser responsable de la fibromialgia. Trifosfato de adenosina Los investigadores han encontrado bajos niveles de adenosina trifosfato (ATP) en las células rojas de la sangre de los pacientes con fibromialgia. Aunque el significado es desconocido, se ha sugerido que los niveles bajos de serotonina de plaquetas puede explicarse si los niveles de ATP de plaquetas también son bajos. ATP es necesario mover y luego
  • 15. mantenga la serotonina en las plaquetas. Se necesita más investigación sobre el ATP y el enlace a la serotonina. Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal Los estudios de los aspectos neuroendocrinos de la fibromialgia han encontrado disfunción del eje HPA. [36] El eje HPA es un componente crítico de la respuesta al estrés-adaptación. La secuencia de acción HPA es que hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde el hipotálamo estimula la pituitaria anterior para liberar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). A su vez, la ACTH estimula la corteza suprarrenal para producir glucocorticoides (por ejemplo, el cortisol). Algunos autores han señalado que 5 principales alteraciones neuroendocrinas medible están asociados con la disfunción del eje HPA.EJE HIPOTALAMO ADRENAL [37] Estos son los siguientes: a) Los bajos niveles de cortisol libre en orina de 24 horas b) Pérdida del ritmo circadiano normal con un nivel de cortisol noche elevada (cuando debería ser en su nivel más bajo) c) Hipoglucemia inducida por insulina asociada con una sobreproducción de ACTH d) Los bajos niveles de la hormona del crecimiento e) Secreción de ACTH estimulada que conduce a la liberación adrenal insuficiente de los glucocorticoides La regulación circadiana y la estimulación inducida por el estrés del eje HPA son, en parte, reguladas por la serotonina. Las perturbaciones en el metabolismo de la serotonina (así como anomalías premórbidas del eje HPA) pueden explicar las anomalías del eje HPA en la fibromialgia. La disfunción del eje HPA puede exagerar los efectos del metabolismo de la serotonina anormal. Hipoactividad del eje HPA puede causar niveles bajos de serotonina centrales. Hormona de crecimiento La hormona del crecimiento, producida durante el sueño delta, está involucrado en la reparación tisular. Por lo tanto, la etapa 4 (delta) interrupción del sueño asociados con la fibromialgia puede dar cuenta de los bajos niveles de la hormona del crecimiento.La hormona del crecimiento estimula la producción del factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I) en el hígado. Algunos autores han encontrado que la mayoría de los pacientes con fibromialgia tienen niveles bajos de IGF-I y que los niveles bajos son específicos y sensibles para la fibromialgia. [38]
  • 16. Factor de crecimiento nervioso En algunos estudios, el factor de crecimiento nervioso se encontró que era 4 veces mayor en el LCR de pacientes con fibromialgia que en el LCR de individuos sin la enfermedad. Factor de crecimiento nervioso aumenta la producción de la sustancia P en las neuronas aferentes, aumento de la sensibilidad de un individuo o conciencia del dolor. Factor de crecimiento de nervio también puede jugar un papel en la propagación de las señales de dolor o redistribuir percibidas. El deterioro cognitivo La fibromialgia se asocia con una disminución de corto plazo, trabajando, semántica (predominantemente verbal), y procedimental (habilidades) la memoria episódica,.Modalidades de imagen como la tomografía computarizada por emisión (SPECT) de exploración de fotón único han ayudado a definir algunas de las anomalías vinculadas a esta disfunción cognitiva. Espectáculos SPECT disminución del flujo sanguíneo en el derecho y el núcleo caudado izquierdo y tálamos. Imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) puede mostrar la actividad cerebral al que representa un aumento del flujo sanguíneo a las áreas que participan activamente en una tarea. El aumento del flujo sanguíneo y, por lo tanto, el aumento de la oxigenación tienen diferentes propiedades magnéticas. Estas propiedades pueden ser detectados y medidos usando fMRI. En un estudio de las personas que realizan una tarea que requiere memoria (alfabetización), las personas con fibromialgia realizaron casi tan bien como los controles, pero fMRI mostraron que más áreas del cerebro se activaron durante la tarea de la memoria en personas con fibromialgia que en los controles, porque la tarea era más difícil para los pacientes que realizan. En otro estudio, la memoria de trabajo y las puntuaciones de memoria episódica de los pacientes con fibromialgia fueron similares a los de los controles sanos que eran 20 años más. [39] Otro estudio midió la activación neural durante la inhibición de respuestas utilizando fMRI. Los pacientes con fibromialgia tenían menor activación en las redes de inhibición y la atención, pero aumentó la activación en otras áreas. El estudio indica que la inhibición y la percepción del dolor pueden utilizar las redes superpuestas, que pueden causar que los recursos no estén disponibles para otros procesos cuando son absorbidos por el procesamiento del dolor. [40]
  • 17. La disfunción cognitiva se ha relacionado con desequilibrios del sistema nervioso central. Los niveles anormales de neurotransmisores tales como la sustancia P, la serotonina, la dopamina, norepinefrina y epinefrina pueden causar disfunción cognitiva. Desequilibrio neuroendocrino del eje HPA puede jugar un papel. Otra posible causa de la disfunción cognitiva es la calidad de distracción del dolor en la fibromialgia. El rendimiento cognitivo de los pacientes con fibromialgia se correlaciona con el nivel reportado de dolor. El daño cerebral de los efectos de las hormonas del estrés pueden estar implicados en la disfunción cognitiva en la fibromialgia. Los investigadores están explorando esta posibilidad mediante la medición de volúmenes de tejido en el hipocampo. Otros estudios han implicado la sobrecarga de levadura, retención de agua, y anomalías de las células gliales como causas de la disfunción cognitiva en la fibromialgia. La interrupción del sueño La disfunción del sueño se considera una característica integral de fibromialgia.Alrededor del 70% de los pacientes reconoce una conexión entre la falta de sueño y aumento del dolor, junto con la sensación de haber descansado, fatigado, y emocionalmente angustiado. [41, 42] Varios estudios han relacionado el sueño anormal con estos síntomas. Los estudios del sueño han demostrado que los pacientes con fibromialgia tienen fisiología desordenada del sueño. El sueño no es un estado de apagado del sistema masivo. Por el contrario, el cerebro está activo durante el sueño, en constante comunicación con el cuerpo. Muchos neurohormonas, anticuerpos, y otras moléculas se sintetizan durante el sueño; Por lo tanto, cuando se interrumpe el sueño, pueden ocurrir anomalías bioquímicas, dando lugar a perturbaciones multisistémica. Para entender la arquitectura anormal del sueño, es imprescindible conocer los conceptos básicos de sueño normal. El sueño se puede dividir en 2 partes principales: el movimiento del ojo nonrapid (NREM) y el movimiento ocular rápido (REM), que alternan cíclicamente a través de la noche, empezando siempre con el sueño NREM. En cada ciclo sucesivo a través de la noche, el sueño NREM disminuye y aumenta el sueño REM. Cada ciclo, NREM más REM, dura unos 90 minutos. NREM se divide en 4 etapas: • Etapa 1 es la somnolencia inicial
  • 18. • La etapa 2 es sueño ligero • Etapas 3 y 4 son niveles cada vez más profundos de sueño. En las etapas 3 y 4, un electroencefalograma (EEG) mostrará las ondas delta, que son de gran amplitud (> 75 mV) olas que se mueven lentamente (0,5-2 Hz). Gran parte del trabajo de regulación del cuerpo, así como la síntesis de muchas sustancias (por ejemplo, anticuerpos, hormonas de crecimiento, otros neuroquímicos), se produce durante el sueño NREM. Sueño REM tiene un patrón mixto de frecuencia de baja tensión en el EEG y se considera sueño sueño. En esta etapa, el cuerpo tiene una pérdida completa de tono muscular, conocida como parálisis flácida, y no se puede mover. Durante esta parte del sueño, se puede producir la consolidación de los recuerdos, pero todavía existe desacuerdo en cuanto a lo que sucede con respecto a la memoria durante el sueño REM. Algunos investigadores han encontrado que durante las horas de vigilia, el cerebro genera ondas alfa con una frecuencia de 7,5 a 11 Hz. La fisiología del sueño desordenada en la fibromialgia ha sido identificado como una anomalía del sueño de la intrusión de ondas alfa, que se produce durante la etapa 4 del sueño NREM. Esta intrusión en el sueño profundo hace que el paciente despierte o ser despertado a un nivel de sueño más ligero. Algunos investigadores describen la fisiología del sueño alterado y síntomas somáticos como un síndrome de sueño no reparador. Se cree que la disfunción del sueño estar vinculado a los numerosos trastornos metabólicos asociados con la fibromialgia, incluyendo niveles anormales de neurotransmisores (serotonina, la sustancia P) y neuroendocrino y sustancias inmunes (la hormona del crecimiento, cortisol, interleuquina-1). Estos desequilibrios metabólicos se cree que son responsables deterioro a través de la reparación de tejidos y la perturbación de la función inmunorreguladora de sueño-para el aumento de los síntomas asociados con este trastorno del sueño de la intrusión de ondas alfa. La mayoría de las intrusiones de ondas alfa se producen durante las primeras horas de sueño, disminuyendo durante toda la noche a los niveles normales por la mañana temprano. Esta hipótesis se correlaciona bien con la presentación de informes frecuentes de los pacientes que se obtiene su mejor sueño en las primeras horas de la mañana, justo antes de que surjan. Muchos pacientes con fibromialgia también tienen trastornos del sueño primarios que pueden reducir la calidad del sueño, como la apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas, o trastorno del movimiento periódico de las extremidades.Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la presencia de los trastornos primarios del sueño
  • 19. antes de asumir que la reducción de la calidad del sueño se debe a la fibromialgia. Etiología La etiología de la fibromialgia es multifactorial e incluye tanto los factores ambientales y genéticos. Si bien las causas de la fibromialgia aún no han sido totalmente aclarado, se han hecho notables progresos en la comprensión de este trastorno. Por ejemplo, con la identificación de la sensibilización central y el centro de procesamiento nociceptivo anormal en los pacientes afectados, dolor de la fibromialgia puede ahora ser clasificado como un trastorno neurosensorial. Modelo biopsicosocial de Engel de enfermedad crónica (es decir, el estado de salud y los resultados en las enfermedades crónicas están influenciados por la interacción de biológico, psicológico y factores sociológicos) proporciona una manera útil para conceptualizar la fibromialgia. [43] El modelo se representa en la siguiente imagen. Modelo biopsicosocial de la fibromialgia. Las variables biológicas Ciertas variables biológicas contribuyen al desarrollo y la persistencia de la fibromialgia, aunque ninguno, como un solo elemento, explica todas las facetas de la fibromialgia. Ciertas variables (por ejemplo, trauma físico, exposición a toxinas) han sido ampliamente incriminado por el público,
  • 20. sobre todo en entornos médico-legales, pero en realidad son de poca importancia en la etiología de la fibromialgia, como lo demuestran los estudios prospectivos. Herencia La contribución genética muy importante para la fibromialgia y el síndrome de sensibilidad centrales relacionados fue sugerida por estudios de la familia. [44, 45] Posteriormente, la aplicación de genotipado sofisticado y metodología estadística ha proporcionado una visión detallada de esta relación. [46, 47] Por ejemplo, el metabolismo de la serotonina alterado en un subgrupo de pacientes con fibromialgia se ha relacionado con un genotipo de la región promotora del gen transportador de la serotonina. [48] polimorfismos de un solo nucleótido en los genes de catecolamina-O-metiltransferasa (que inactiva las catecolaminas) y los receptores ß2-adrenérgicos se han relacionado con el aumento de la percepción del dolor. [31, 34, 49] El sexo femenino Efectos relacionados con el sexo son importantes en la fibromialgia y el dolor en general. [50] Los sistemas moduladores del dolor central en las hembras están influenciados por alteraciones fásicas en los niveles de hormonas reproductivas.Estímulos aversivos y tareas estresantes son más propensos a evocar SNS, eje HPA, y las respuestas psicológicas en mujeres que en varones. Dormir Casi todos los pacientes con fibromialgia sueño pobremente Por lo tanto, el informe común que una noche de sueño deficiente es seguido por un día más doloroso. De hecho, la intrusión de ondas alfa en etapa de onda delta lenta III / IV del sueño (profundo) fue la primera anormalidad objetivo observado en la fibromialgia. [51] Aunque no es la causa inmediata de la fibromialgia, el sueño anormal afecta a ambos miembros del sistema de respuesta al estrés y contribuye el estado de ánimo negativo y dificultades cognitivas. El trauma y daño tisular Trauma como un disparador de la fibromialgia ha sido un tema muy polémico y medicolegally cargada en la sociedad estadounidense. Hasta hace muy poco, trauma físico como un factor causal en el desarrollo de la fibromialgia era una cuestión abierta, porque no se habían realizado
  • 21. estudios prospectivos diseñados adecuadamente y poca evidencia experimental se explica la presencia de dolor en ausencia de lesión de los tejidos. Dejando a un lado las series de casos y otras observaciones anecdóticas que no proporcionan válida pruebas sobre la causalidad, numerosas investigaciones controladas sobre esta cuestión ya están disponibles. La preponderancia de la evidencia actual no soporta el trauma físico como un factor causal importante en el desarrollo de la fibromialgia. [52, 53, 54, 55, 56] la discapacidad A nivel clínico, sin embargo, los pacientes que atribuyen su fibromialgia al trauma tienen más percibida , dolor auto-reporte, la interferencia vida, y la angustia afectiva que los pacientes con inicio idiopática. Estrés / neuroendocrino y desregulación autonómica Una gran cantidad de datos sugiere que la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndromes de dolor crónico regional, y ciertos desórdenes emocionales que coexisten frecuentemente con fibromialgia todos implican desregulación central del sistema de respuesta al estrés. [20, 22, 46, 57, 58] En estos trastornos, diversas formas de función de tensión como iniciadores o perpetuadores de alteraciones funcionales en la neurona hormona liberadora de corticotropina (CRH), con efectos asociados sobre el eje HPA, otros ejes neuroendocrinos, y el Sistema Nacional de Salud. Alteraciones sutiles en el sistema de respuesta al estrés, que no pueden ser detectados por las evaluaciones clínicas y de laboratorio de rutina, pueden contribuir a las diversas manifestaciones clínicas en este espectro de enfermedades. Aunque incompleta, la evidencia emergente está empezando a aclarar cómo el cerebro, endocrino e inmunológico (especialmente citoquinas proinflamatorias) interactúan en la fisiopatología del dolor, la fatiga, hipotensión mediada neuralmente, la depresión, la ansiedad y la falta de sueño. La extremadamente alta prevalencia de los trastornos relacionados con el estrés en la sociedad puede reflejar una mala adaptación del sistema de respuesta al estrés en la cara de la tensión casi universal y la consiguiente angustia que caracteriza a la vida moderna. Otras variables La edad es una variable importante. Aunque la mayoría de los pacientes comienzan a experimentar síntomas entre las edades de 20 y 50 años, la
  • 22. prevalencia de síndrome que aumenta con la edad. La prevalencia más alta se da entre las edades de 60 y 79 años. [59] Desacondicionamiento físico es también una variable importante. Moldofsky et al demostraron que la interrupción de la fase 4 del sueño en los controles sanos sedentarios provocó la aparición de musculoesqueléticos y del estado de ánimo síntomas similares a los observados en pacientes con fibromialgia. [51] Sin embargo, cuando la interrupción semejante sueño se realizó en los controles sanos que estaban ejercitadores, síntomas regulares de fibromialgia no se desarrolló. [60] Esto implica una actividad física regular puede ser protectora y subraya la importancia de mantener la actividad física en pacientes con fibromialgia. Aunque se considera poco probable que sea disparadores únicos, la infección también puede contribuir a la exacerbación de los síntomas a través de citoquinas-estimulación del nervio vago de la neurona sistema de respuesta de la hormona liberadora de corticotropina / estrés en la comunicación bidireccional sistema inmune del cerebro. [8] Las variables con una relación incierta con el desarrollo de la fibromialgia incluyen las siguientes: • Disminución de colágeno entrecruzamiento • Hipermovilidad • Malformación de Chiari • Productos químicos ambientales Variables psicológicas Aunque no es significativa en todos los pacientes con fibromialgia, las variables cognitivo-conductuales pueden ser fundamental en el desarrollo y mantenimiento de un dolor persistente y la discapacidad funcional. [33] El repertorio de variables cognitivo-conductuales operantes en los adultos tienen antecedentes en la vida anterior (por ejemplo, la infancia abuso, alcoholismo de los padres, conductas aprendidas de vivir como los niños con los padres disfuncionales o enfermos crónicos). Por la edad adulta temprana, un fracaso en el comportamiento orientado a objetivos puede desarrollar, lo que lleva a reducir la autoeficacia, la incapacidad de lograr metas, y un miedo al fracaso. A su vez, esto puede presagiar la presentación de informes de dolor crónico como una excusa aceptable socialmente por no alcanzar las metas en su vida posterior. Significado estructuras
  • 23. La investigación cualitativa muestra que algunos pacientes con fibromialgia presentan significa estructuras que faciliten su "invisible" enfermedad "caprichoso" de la que no se puede culpar. Sin darse cuenta, esto puede servir como excusa para no cumplir con las exigencias y desafíos de la vida, con el acompañamiento de un fuerte rechazo de cualquier noción de que la fibromialgia podría tener antecedentes psicológicos. Cuando esto ocurre, los médicos y / o consejeros deben ayudar al paciente a evitar la elección de la enfermedad como una forma de hacer frente a situaciones de la vida personal difíciles. Creencias y atribuciones del dolor Las creencias negativas (por ejemplo, el sentimiento de culpa por el misterioso dolor perdurable) están asociados con una serie de consecuencias adversas, como sigue: • El aumento de la intensidad del dolor subjetiva • Reducción del cumplimiento del tratamiento • Baja autoestima • Somatización • Trastorno sicologico En pacientes con dolor crónico, el grado esperado de la tolerancia a los estímulos o actividades que evocan el dolor o fatiga predice la tolerancia real. Peligro esperado (daño) predice evitación. Autopercibida incapacidad para trabajar, impotencia, baja percepción de control sobre el dolor, y la mala adaptación de afrontamiento, afectan la intensidad del dolor y el impacto general de la fibromialgia. Por lo tanto, algunos pacientes con fibromialgia perciben que están utilizando un esfuerzo excesivo durante la prueba de ejercicio formal de los músculos, a pesar de que su función muscular real es electrofisiológicamente normal. Del mismo modo, la discordancia entre la discapacidad auto-reporte de frente discapacidad funcional observada puede ser alto en algunos pacientes con fibromialgia. En contraste, tales discordancia es en general baja o ausente en pacientes con otras enfermedades reumáticas, tales como la espondilitis anquilosante y artritis reumatoide. Hipervigilancia Ciertos datos apoyan un modelo hipervigilancia del dolor en pacientes con fibromialgia. [61] sensibilidad al dolor resulta, al menos en parte, a una mayor atención a los estímulos externos y la preocupación por las sensaciones de dolor Una mayor. Por lo tanto, el dolor es amplificada por hipervigilancia al
  • 24. dolor. Los pacientes con fibromialgia pueden llegar a ser lo que perciben a sí mismos como. La autoeficacia y afrontamiento Autoeficacia percibida es el nivel de confianza que el paciente requiere para controlar el dolor de manera eficaz. Las personas con altos creencias de autoeficacia se involucran en conductas de afrontamiento hasta que se logre el éxito. Las personas con creencias baja autoeficacia anticipan el fracaso y dejar de usar estrategias de afrontamiento eficaces. Superior autoeficacia afrontamiento se asocia con el estado de ánimo menos negativo y menos dolor. Los tratamientos que mejoran hacer frente a reducir el dolor y mejorar un estado de ánimo positivo. El uso excesivo de afrontamiento activo puede llegar a ser perjudicial en pacientes con fibromialgia que tienen baja auto- eficacia para el control del dolor. La autoeficacia puede ser un determinante significativo del dolor en sí, sobre todo con respecto a su activación emocional y los efectos desagradables. En un estudio de pacientes con osteoartritis, los de puntuación alta de autoeficacia sobre el control del dolor de la artritis mostraron mayores umbrales y tolerancia al dolor térmico en comparación con los que tenían puntuaciones bajas. [62] Por el contrario, las estrategias de afrontamiento desadaptativas, como el catastrofismo sobre el dolor, empeorar la experiencia del dolor, especialmente con respecto al desarrollo de la depresión. Catastrofismo del dolor, definido como la caracterización de dolor insoportable o horrible, es un factor importante en la experiencia del dolor. La investigación que utiliza imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) para medir el flujo sanguíneo regional cerebral (rCBF) y prueba sensorial cuantitativa (QST) técnicas ha demostrado que en las personas con alta catastrofismo, la percepción del dolor se ve aumentada por una mayor actividad en respuesta a estímulos dolorosos en áreas del cerebro involucrado en la siguiente [63]: • La anticipación del dolor (corteza frontal medial, el cerebelo) • La atención al dolor (dorsal anterior circunvolución del cíngulo, la corteza prefrontal dorsolateral) • Aspectos emocionales del dolor (claustro, estrechamente vinculado a la amígdala) Depresion y ansiedad
  • 25. Lifetime comorbilidad psiquiátrica es común en las personas con fibromialgia, incluyendo las siguientes [64, 65]: • Los trastornos del humor (trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor) • Los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, fobia social) • Trastornos de la alimentación • Trastornos por uso de sustancias Umbrales de presión sin dolor (grado de ternura con la aplicación de presión) se correlacionan con comorbilidad psicológica en pacientes con fibromialgia, como sigue [66]: • Bajo la ternura se asocia con moderada depresión / ansiedad, catastrofismo moderado y control moderado sobre el dolor • De alta sensibilidad se asocia con una alta depresión / ansiedad, de alta catastrofismo, y bajo control sobre el dolor • Extremadamente alta sensibilidad se asocia con niveles normales de la depresión / ansiedad, muy bajo catastrofismo, y el más alto control sobre el dolor La depresión contribuye a la incomodidad subjetiva y la angustia del dolor a través de las redes neuronales en paralelo, un tanto independientes de procesamiento del dolor para los elementos de dolor puramente sensoriales y afectivos. Las personas que son saludables y las personas que tienen fibromialgia, pero no presentan depresión aumento rCBF sólo en las cortezas somatosensoriales y la ínsula anterior, mientras que las personas con fibromialgia y depresión también muestran una mayor rCBF en la amígdala y la ínsula anterior contralateral, que están implicadas en el procesamiento del dolor afectivo . [67] Sin embargo, el dolor crónico no es simplemente una manifestación de la depresión.A pesar de los informes comunes de dolor y otros síntomas somáticos, los pacientes con depresión mayor pura, en comparación con los pacientes con fibromialgia, en realidad tienen menos puntos sensibles, el aumento de los umbrales de dolor, y las respuestas más estoicas a estímulos de dolor. [68] Además, las emociones negativas como la tristeza y la ira han demostrado ser factores de riesgo generales para la amplificación del dolor independiente de un diagnóstico de fibromialgia. [23] Los rasgos de personalidad y trastornos Los rasgos de personalidad tienen el mayor efecto sobre los procesos cognitivos mediante los cuales las personas se conectan los significados y
  • 26. las implicaciones de su dolor. [33] Por ejemplo, el neuroticismo, que se asocia con la hipocondría, irritabilidad y trastornos emocionales, no tiene ninguna influencia sobre la discriminación de dolor térmico pero ejerce una poderosa influencia en la etapa de reflexión retardada de dolor (es decir, a nivel de las emociones relacionadas con el sufrimiento, como la depresión, la ansiedad y, sobre todo, la frustración). Varios estilos de personalidad entre los pacientes con fibromialgia se encuentran en la práctica clínica. [69, 70] El más común es una personalidad perfeccionismo-compulsivo, caracterizado por un sistema de creencias rígidas en la necesidad de ser perfecta alta ansiedad, subyacente, y un desconocimiento de los sentimientos y emociones. Otro estilo de personalidad común es el tipo de sacrificio, que se caracteriza por una tendencia a poner a todos las necesidades de otra persona antes de la propia. Menos común es el tipo de "guerrero herido". Estos pacientes, que pueden ser totalmente impotente y discapacitado física y psicológicamente, llevan una gran carga de experiencias psicosociales adversos y comorbilidad psiquiátrica. Estos 3 estilos de personalidad son difíciles de tratar y con frecuencia requieren consejería o intervención psiquiátrica. El paciente "resistente" que carece de esquemas desadaptativos y comorbilidad psiquiátrica tiene un pronóstico mucho mejor. Conductas de dolor En un nivel, conductas de dolor son las diversas señales que sirven para comunicar la experiencia del dolor con el mundo exterior e incluyen expresiones no verbales de dolor (por ejemplo, haciendo una mueca, arriostramiento, suspirando, frotando, gemidos, comportamiento histriónico). El aumento de los comportamientos de dolor se asocian con más depresión, disminución de la auto-eficacia para el control del dolor, y los pensamientos más negativos. Conductas de dolor pueden ser perpetuadores importantes de la enfermedad a través del refuerzo de las respuestas que los pacientes con fibromialgia inducen como un medio para llamar la atención, para obtener la medicación, o para evitar el trabajo o actividad. Esto puede conducir a la limitación de la actividad física y social, la dependencia de drogas y alcohol, y el desempleo.
  • 27. Una conducta de dolor frecuente en los pacientes con fibromialgia es un uso excesivo de los servicios médicos. Solicitantes de Cuidado exhiben bajos umbrales de dolor y una mayor morbilidad psiquiátrica que los pacientes sin fibromialgia que no tienen dolor crónico, una observación consistente con la idea de que la búsqueda de la atención reduce la consiguiente angustia emocional a los síntomas y los factores estresantes de la vida. Las variables ambientales y socioculturales Múltiples experiencias y fuerzas en el entorno y la influencia cultura social la experiencia del dolor de una persona, ya sea positiva (por ejemplo, la alta satisfacción de trabajo en una persona que cepas de su espalda en el trabajo) o negativamente (por ejemplo, médico que medicaliza una lesión menor por palabrería de diagnóstico . y las pruebas de diagnóstico apropiado) [33] ambiental y las variables socioculturales son los siguientes: 1. Experiencias psicosociales en la infancia 2. Conyugal y familiar de apoyo 3. Factores Etnológico 4. Enfoque en las causas definibles 5. Despliegue publicitario 6. Ganancia de primaria y secundaria Las variables del Desarrollo Variables de desarrollo incluyen las experiencias psicosociales en la infancia (por ejemplo, el estrés escolar, modelos a seguir, las familias infelices, abuso) que dan forma a lo cognitivo, afectivo y aspectos conductuales de dolor en adultos. Algunos estudios muestran que dos tercios de los pacientes con dolor crónico tienen familiares de primer grado con el dolor crónico, un tercio tiene un familiar con una enfermedad afectiva, y una tercera parte tienen un familiar con el abuso del alcohol. Niñez abuso físico, emocional o sexual parece ser un antecedente común de la ansiedad, somatización, y el dolor crónico en muchos adultos. Por ejemplo, en una encuesta de cribado poblacional de la comunidad, la asociación de abuso infantil y la presencia de más de 5 puntos sensibles (una característica de la fibromialgia) en adultos era muy fuerte (odds ratio 6,9). [71] biológico vulnerabilidad probable deriva, en parte, de los efectos de las tensiones de la vida temprana en el sistema de respuesta al estrés persistente. Familia y trabajo variables de
  • 28. Conyugal y apoyo familiar pueden mitigar o afectar negativamente a las diversas dimensiones del dolor crónico. Formación de los cónyuges para mejorar las habilidades de afrontamiento de su pareja enferma mejora la auto-eficacia para controlar el dolor y reduce el dolor y la angustia psicológica. Refuerzo del cónyuge de conductas de dolor puede disminuir determinado experimentalmente el umbral del dolor. Satisfacción en el trabajo y un ambiente de trabajo saludable disminuyen el malestar emocional asociado con el dolor crónico. Por el contrario, la insatisfacción laboral predice fuertemente la progresión del dolor de espalda agudo de dolor lumbar crónico.Del mismo modo, la compensación o discapacidad de los trabajadores pueden ser desincentivos importantes para la recuperación de dolor crónico. Factores socioculturales La tolerancia al dolor puede ser profundamente influenciada por la cultura. La prevalencia de dolor crónico generalizado es cero en los indios Pima, pero es de aproximadamente 10% en poblaciones blancas en ambos lados del Atlántico. La actual epidemia de la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome del edificio enfermo, y el síndrome de sensibilidad química múltiple se debe sin duda, al menos en parte, a la exageración de los medios, el miedo, la sugestionabilidad, y un enfoque en las causas definibles por los pacientes y los médicos. Epidemiología Los casos de fibromialgia han sido reportados por investigadores de todo el mundo.Fibromialgia no muestra predilección carrera. Los investigadores han informado de la condición en todos los grupos étnicos y culturas. En los Estados Unidos, el dolor crónico y la fatiga son muy frecuentes en la población general, [59, 72, 73], especialmente entre las mujeres y las personas de nivel socioeconómico más bajo. La prevalencia de dolor regional es de 20%; dolor generalizado, el 11%; y la fatiga crónica, aproximadamente el 20%. La fibromialgia, según lo definido por el 1990 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) los criterios de clasificación, [9] tiene una prevalencia del 3-5% en mujeres y 0,5 a 1,6% en los hombres. Debido a que los criterios del ACR son insensibles, la prevalencia real de la fibromialgia es mayor, sobre todo en los hombres.
  • 29. La fibromialgia es el segundo trastorno más común que los reumatólogos encuentran, visto en el 15% de los pacientes evaluados. Aproximadamente el 8% de los pacientes atendidos en las clínicas de atención primaria tienen fibromialgia. La carga económica anual de la fibromialgia en 2005 fue de $ 10.199 por paciente al año, casi el doble de la de los controles emparejados. [74] Se ha estimado que, en general, la fibromialgia cuesta a la economía de Estados Unidos más de $ 9 mil millones al año. [75] Prevalencia Estados Unidos Wolfe et al estiman que la prevalencia de la fibromialgia en la población general de Estados Unidos fue de 2% (3,5% en mujeres y 0,5% en los hombres). [59] Sin embargo, se llegó a esta estimación utilizando el original 1990 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) Clasificación criterios, [9] y los criterios de clasificación pierden casi la mitad de los pacientes con diagnóstico clínico de la fibromialgia, [10] Por lo tanto, esta estimación es probablemente baja. Es especialmente propensos a haber subestimado la prevalencia en los hombres, que tienen un menor número de puntos sensibles positivos y así tienen menos probabilidades de cumplir con los criterios de clasificación. Un estudio realizado por Vicente et al uso de los criterios diagnósticos del ACR 2010 estima la prevalencia de la fibromialgia en el 6,4% (7,7% en mujeres y 4,9% en los hombres). [76] Es probable que esta tasa de prevalencia más alta es una estimación más precisa. Prevalencia Internacional Utilizando datos de 5 países (Francia, Alemania, Italia, Portugal y España), Branco et al estima la prevalencia de la fibromialgia en Europa en el 4,7%. [77] La prevalencia se estimó en 5,8% en mujeres y 3,5% en los hombres. Sin embargo, esta estimación utiliza la detección de Londres fibromialgia Estudio Epidemiológico Cuestionario (LFESSQ), un método no estándar de identificación de los pacientes con fibromialgia.Otro estudio utilizando el LFESSQ estima la prevalencia de la fibromialgia en Túnez, al menos, en el 8,3%. [78] White et al estima la prevalencia de la fibromialgia en el 3,3%, en Ontario, Canadá (4.9% de mujeres frente a 1,6% de hombres). [79] Sin embargo, esta estimación se obtuvo utilizando los 1990 los criterios de clasificación del ACR, [9] por lo que probablemente es esta estimación es baja, particularmente en la población masculina.
  • 30. La prevalencia de la fibromialgia en la población general de Brasil se ha estimado en 4,5%. [80] Un estudio brasileño similar en la población anciana estimaron la prevalencia en el 5,5%. [81] Curiosamente, todos los pacientes con fibromialgia identificados en ambos estudios brasileños eran mujeres , a pesar de un gran porcentaje de participantes masculinos. Dado que ambos estudios utilizaron los criterios de clasificación del ACR 1990, es probable que se subestimó el número de ambos pacientes masculinos y femeninos. Diferencias relacionadas con la raza en la incidencia Mientras que los estudios han identificado pacientes con fibromialgia en países de todo el mundo, la mayoría se han realizado en países desarrollados y pocos han analizado específicamente en el efecto de la raza. En Estados Unidos, las mujeres afroamericanas tienen una mayor prevalencia de la fibromialgia que las mujeres blancas. [82] Sin embargo, el aumento de dolor corporal y la ternura se asocian con una disminución de la situación socioeconómica, así que esto puede ser una influencia importante en las diferencias raciales. Otro estudio que compara sefardí y mujeres israelíes Ashkenazic encontraron que la educación, en lugar de la identidad étnica, fue un factor determinante en las características clínicas de la fibromialgia. [83] Los estudios de personas en China parece mostrar una prevalencia sistemáticamente inferiores de la fibromialgia que las personas en los Estados Unidos y Europa. [84] Gran parte del trabajo que hay que hacer para entender mejor las diferencias raciales, pero se ha visto limitado por la necesidad de realizar exámenes tierna puntos para identificar a los pacientes. Demostración reciente de que un paciente auto-reporte cuestionario mediante el modificado 2010 ACR criterios de la fibromialgia puede identificar con fiabilidad los pacientes con fibromialgia debe permitir más estudios sobre la raza y la fibromialgia a ser llevados a cabo. [85] Diferencias relacionadas con el sexo en la incidencia La fibromialgia según la definición de los criterios de clasificación ACR 1990 es mucho más común en mujeres que en hombres, con una relación de mujer a varón de aproximadamente 9: 1. Sin embargo, ya que los criterios de clasificación del ACR tienden a subestimar la prevalencia en los hombres, es probable que la proporción es mucho menor, y la relación utilizando la información del paciente-de indentified de la institución de los autores indica la proporción es de 4: 1. En los casos pediátricos, las diferencias en la prevalencia entre niños y niñas son poco evidentes.
  • 31. Los hombres con fibromialgia tienden a tener menor percepción de la salud y más limitaciones físicas que en las mujeres. Las mujeres con fibromialgia tienen mayor sensibilidad al dolor [50] y pueden exhibir una mayor interferencia vida debido al dolor. En los casos pediátricos, las diferencias en la prevalencia de la fibromialgia entre niños y niñas son poco evidentes. En los adultos, las mujeres tienden a desarrollar fibromialgia con más frecuencia que los hombres. Sin embargo, la verdadera diferencia en la prevalencia entre las mujeres y los hombres depende de cómo se define el trastorno. Si la fibromialgia se define como cumplimiento de la década de 1990 los criterios originales de clasificación del ACR que requieren dolor a la palpación de al menos 11 de 18 puntos sensibles, [9] prevalencia fibromialgia muestra un 7: 1 hembra:. Proporción de hombres [59] Sin embargo, la ACR 1990 criterios de clasificación pierden casi la mitad de los pacientes con diagnóstico clínico de la fibromialgia y realizar particularmente mal en los hombres, ya que tienden a tener un menor número de puntos dolorosos. [10] Si en lugar de la fibromialgia se define utilizando los 2010 los criterios diagnósticos del ACR que no utilizan puntos sensibles, la diferencia en la prevalencia de la fibromialgia entre mujeres y hombres es sólo alrededor de 2:. 1 [76] Entre los mecanismos que pueden contribuir a un aumento de la sensibilidad al dolor en las mujeres son los siguientes [33]: • Las diferencias en la entrada aferente primaria hasta el sistema nervioso central, con la mejora del ciclo depende del desarrollo y menstrual • Modulación hormonal gonadal Evolutiva y fásica de los sistemas de regulación del dolor, la analgesia inducida por el estrés, y los receptores opioides • Mayores niveles de rasgo y estado de ansiedad • El aumento de la prevalencia de la depresión • El uso de estrategias de afrontamiento desadaptativas • Aumento de la actividad conductual en respuesta al dolor Diferencias relacionadas con la edad en la incidencia Aunque generalmente se considera un trastorno de mujeres de 20-50 años, la fibromialgia puede ocurrir a cualquier edad y en personas de ambos sexos. La fibromialgia se produce en la población pediátrica, especialmente durante la adolescencia. [86] La prevalencia de la fibromialgia aumenta con la edad, y la prevalencia de pico no se ve en las mujeres hasta la edad de 60- 70 años. [59] Todos los pacientes con dolor generalizado, independientemente de su edad, deben ser evaluados para la fibromialgia.
  • 32. Pronóstico La fibromialgia es una enfermedad crónica recidivante. En los centros médicos académicos, atención de seguimiento a largo plazo de los pacientes con fibromialgia, según informes promedios 10 visitas ambulatorias por año y 1 de hospitalización cada 3 años. El dolor crónico y la fatiga en la fibromialgia aumenta el riesgo de síndrome metabólico. Enteramente revertir la alodinia y la hiperalgesia en pacientes con fibromialgia puede ser imposible. Sin embargo, los síntomas pueden mejorar de manera significativa en muchos pacientes, sobre todo si los factores de estrés en curso se alivian y la autoeficacia para el control del dolor se puede lograr. El objetivo del tratamiento que responde menos a la terapia es la mejora en el funcionamiento diario. Una respuesta terapéutica positiva por lo general requiere la resolución de un litigio pendiente (lesiones personales o reclamos de compensación de los trabajadores). Aunque la mayoría de los pacientes asumen que dejar de trabajar va a mejorar sus síntomas, numerosos estudios han demostrado que los síntomas empeoran cuando los pacientes con fibromialgia salen a la discapacidad.[87] Tres distintos subconjuntos de pacientes con diferentes pronósticos se han denominado copers adaptativas, interpersonal en dificultades, y disfuncionales. [88, 89] copers adaptativos, que a menudo no buscan atención a sus síntomas, lo hacen bien con respecto al dolor, el sueño y la fatiga. Interpersonalmente pacientes angustiados pueden responder a la resolución de los factores estresantes de la vida y los enfoques terapéuticos interdisciplinarios, incluyendo consejería. Pacientes disfuncionales tienen altos niveles de dolor y ansiedad, mayor deterioro en el funcionamiento diario, y, muy a menudo, la dependencia de opiáceos. Estos pacientes tienen un pronóstico muy pobre. Otras características de los pacientes asociadas con pronóstico reservado incluyen los siguientes: • Los altos niveles de angustia • De larga data fibromialgia • Enfermedad psiquiátrica grave o severa depresión y la ansiedad que responde bien al tratamiento • Un patrón arraigado de evitación del trabajo • Deterioro funcional marcado a pesar de enfoques multidisciplinarios para el tratamiento • Opioide o la dependencia del alcohol
  • 33. La fibromialgia no es una enfermedad progresiva o potencialmente mortal, deformando. Sin un diagnóstico y tratamiento adecuados, sin embargo, un paciente con fibromialgia pueden tener la ilusión de la progresión de la enfermedad. Esta ilusión no se produce como resultado de la enfermedad sino que está causada por la privación del sueño y pérdida de condición física. Aproximadamente un tercio de los pacientes con fibromialgia según los informes modificar su trabajo para mantener su trabajo. Algunos pacientes se acortan su trabajo del día y / o la semana de trabajo, y muchas personas con fibromialgia cambio a un trabajo que es menos física y mentalmente agotador que su anterior. Los pacientes también han informado de una incapacidad para lograr la carrera o promoción educativa, y algunos han informado de la pérdida de la carrera. Estos cambios a menudo conducen a una renta disminuido y el aumento de las cargas financieras. Un estudio de perspectivas del paciente confirmado que la fibromialgia tiene un impacto negativo significativo en la calidad de las funciones sociales y económicas en las vidas de los pacientes. Un informe sugiere que aproximadamente el 15% de las personas con fibromialgia están recibiendo beneficios por incapacidad. Tasas tan altas como 44% en los pacientes con fibromialgia se han reportado discapacidad. Un estudio prospectivo de Dinamarca informó a 10 veces más riesgo de muerte por suicidio en pacientes con fibromialgia que fueron seguidos por hasta 16 años. [90] Este estudio también encontró un seis veces más riesgo de cirrosis hepática enfermedad del tracto / biliar y un aumento del riesgo de tres veces mayor de enfermedad cerebrovascular. [90] Debido a la gravedad de estos riesgos, estas asociaciones deben ser estudiados en otras poblaciones y todos los pacientes deben ser monitorizados para el riesgo de suicidio. Educación del paciente La educación es un elemento esencial en la gestión de la fibromialgia. Comienza con una manera empática por parte del médico, quien debe afirmar el dolor del paciente, explorar las variables sociales y de comportamiento (tanto en la infancia y la actual) que influyen en la enfermedad, y explicar al paciente cómo el estrés y la angustia pueden amplificar la gravedad de los síntomas. Programación de tiempo para proporcionar este tipo de educación en las primeras visitas se puede ahorrar tiempo en las subsiguientes visitas.
  • 34. El paciente debe ser animado a fomentar la auto-eficacia, y los proveedores de salud deben trabajar para disminuir la dependencia con el tiempo. Los proveedores pueden ayudar mediante la enseñanza de los pacientes acerca de lo siguiente: • La identificación de los factores desencadenantes de los brotes, a fin de evitar y gestionarlos • Higiene del sueño • Dieta • Recomendaciones de actividad física, incluyendo estiramiento, resistencia y actividad aeróbica Para obtener información la educación del paciente, consulte el Centro de Salud de lafibromialgia. Otros recursos educativos valiosos son los siguientes: • Fundación para la Artritis • MedlinePlus Información de Salud, un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina y los Institutos Nacionales de Salud • Colegio Americano de Reumatología • Nacional de Fibromialgia y Dolor Crónico Asociación • La Asociación Americana de síndrome de fibromialgia • Fibromyalgia.com • FamilyDoctor.org, una Academia Americana de Médicos de Familia sitio web Amigos de Apoyo Internacional es un grupo de apoyo en línea para las personas con dolor crónico, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica (encefalopatía miálgica), y dolor de espalda. Grupos de apoyo a pacientes locales también pueden ser útiles si el tenor general de las reuniones es de optimismo y el realismo más que el pesimismo y la orientación de solución rápida istoria Por definición, la fibromialgia es un trastorno de dolor crónico generalizado y ternura.Crónica indica el dolor y sensibilidad han estado presentes de forma continua durante al menos 3 meses. Generalizada significa que el dolor y sensibilidad están en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, incluyendo la columna vertebral axial (por lo general los músculos, escapular, y trapecio paraespinales). Si bien la identificación de pacientes con fibromialgia por el original de 1990 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) criterios de clasificación requiere un examen físico especializado para cuantificar recuento tierna punto que muchos proveedores no han sido entrenados para llevar a cabo, [9] el 2010 los
  • 35. criterios diagnósticos del ACR permiten el diagnóstico por la historia sin una formación especializada. [11] Además, el dolor crónico generalizado y sensibilidad, los criterios de diagnóstico 2010 requieren los pacientes con fibromialgia tienen síntomas significativos de fatiga, sueño no reparador, y la disfunción cognitiva (dificultad para pensar y recordar), junto con numerosos síntomas somáticos. Sin embargo, la fibromialgia es un diagnóstico de exclusión y los pacientes deben ser evaluados a fondo para determinar la presencia de otros trastornos que podrían ser la causa de los síntomas antes de un diagnóstico de la fibromialgia se hace. Por esta razón, todos los pacientes requieren una historia completa, examen físico y evaluación de laboratorio antes de ser diagnosticados con fibromialgia. Aproximadamente un tercio de los pacientes a identificar un evento específico (por ejemplo, la enfermedad, el estrés o la lesión) que precipitó el desarrollo de la fibromialgia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrollan espontáneamente síntomas sin un estresante identificable. Además, mientras que algunos pacientes tienen antecedentes de trauma infantil, la mayoría no lo hacen y no debe ser asumido que todos los pacientes con fibromialgia tienen una historia de abuso. 2010 ACR criterios de diagnóstico: evaluación del médico Los criterios diagnósticos del ACR 2010 exigen a los médicos a evaluar a los pacientes al cuestionar para determinar las puntuaciones en un índice generalizado dolor (WPI) y una escala de gravedad de los síntomas (SS). El WPI cuantifica el grado de dolor corporal en una escala 0-19 pidiendo a los pacientes si han tenido dolor o sensibilidad en 19 regiones diferentes del cuerpo (cintura escapular, la cadera, la mandíbula, parte superior del brazo, la pierna superior, inferior del brazo y de la pierna de menor cada lado del cuerpo, así como la espalda alta, baja de la espalda, el pecho, el cuello y el abdomen) durante la semana pasada, con cada región dolorosa o sensible anotar un punto. La escala SS cuantifica gravedad de los síntomas en una escala de 0-12 al anotar problemas con la fatiga, disfunción cognitiva y dormir sin haber descansado durante la semana pasada cada uno en una escala de 0-3, con 0 = no hay problema, 1 = un problema leve o leve ( generalmente leves o intermitente), 2 = moderado o un problema considerable (a menudo presente y / o a un nivel moderado), y 3 = un grave problema, continua, la vida-perturbador. Estos puntajes sumados a una medida de la impresión del médico del número de síntomas somáticos el paciente tiene en una escala
  • 36. de 0-3 con 0 = sin síntomas, 1 = A pocos síntomas, 2 = un número moderado de los síntomas, y 3 = un gran cantidad de síntomas. Un paciente es diagnosticado con fibromialgia si se cumplen las siguientes tres condiciones: 1. La puntuación WPI es 7 o superior y la puntuación de la escala SS es 5 o superior o el IPM es 3.6 y la puntuación de la escala SS es 9 o superior 2. Los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al menos 3 meses 3. El paciente no tiene otro trastorno que de otra manera explicar su dolor Modificado 2010 ACR criterios diagnósticos: Paciente cuestionario de autoevaluación En los criterios diagnósticos del ACR 2010, gravedad de los síntomas se determina por el médico. Sin embargo, como la fibromialgia es un trastorno subjetivo, los pacientes son la fuente fundamental de información sobre la gravedad de sus síntomas. Los médicos tienden a subestimar la gravedad del paciente de los síntomas, [91] y la puntuación médico de gravedad de los síntomas puede llevar al subdiagnóstico. Por su naturaleza, los criterios de diagnóstico de la fibromialgia son susceptibles a la administración como paciente cuestionario de auto-informe que puede limitar infradiagnóstico y velocidad clínica de evaluación ya que los pacientes pueden completar la evaluación antes de entrar en la sala de examen. Se ha demostrado Tal paciente cuestionario autoadministrado con base en los criterios de diagnóstico de fibromialgia para identificar con precisión los pacientes con fibromialgia. [92] Este cuestionario se divide en 3 secciones. La primera sección se evalúa la distribución de dolor corporal utilizando los mismos 19 áreas del cuerpo como en el WPI, con los pacientes que marcan cada área sí o no para indicar la presencia de dolor o sensibilidad en esa zona durante la semana pasada. Los pacientes puntúan 1 punto por cada área del cuerpo doloroso o sensible, dando una puntuación WPI autoinforme entre 0 y 19, de forma análoga a la puntuación IPM en los criterios diagnósticos médico-evaluado. La segunda sección evalúa la gravedad de los problemas de fatiga diurna, sueño no reparador, y la disfunción cognitiva (dificultad para pensar y recordar) mediante preguntas separadas anotados en 0-3 escalas que van desde 0 = no hay problema
  • 37. para 3 = un problema grave. La tercera sección pide a los pacientes si han experimentado dolor o calambres en el abdomen inferior, depresión o dolor de cabeza durante los últimos 6 meses, con los pacientes anotar 1 punto por cada síntoma positivo. Las puntuaciones de la segunda y tercera secciones se suman para obtener una puntuación en la escala 0-12 SS análoga a la puntuación de la escala SS en los criterios diagnósticos médico-evaluado. Las puntuaciones de las secciones de escala WPI y SS se suman para producir un índice de 0-31 denomina la escala de dificultad polisintomática (PSD). Los pacientes con una puntuación PSD escala de 13 o más son diagnosticados con fibromialgia si los síntomas han estado presentes en un nivel similar durante al menos 3 meses y el paciente no tiene otro trastorno que de otra manera explicar sus síntomas. Examen físico El objetivo de la exploración física es para confirmar el diagnóstico, descartar enfermedades sistémicas concomitantes, y reconocer las condiciones coexistentes comunes. A excepción de puntos dolorosos y, tal vez, los signos de falta de condición física, los hallazgos de la exploración física suelen ser normales en pacientes con fibromialgia. El examen tierna punto se debe realizar primero durante el examen físico, ya que otros aspectos del examen pueden influir en la sensibilidad de los puntos sensibles. Rendimiento del examen tierna puntos se puede mejorar mediante el uso de método (MTPS) la encuesta manual de licitación puntos. [93] El MTPS se ha demostrado para reducir la variabilidad en el rendimiento del examen tierna puntos e identificar los pacientes con fibromialgia con alta sensibilidad y especificidad. El MTPS consta de componentes estandarizados, incluyendo (1) la ubicación de los sitios de licitación de punto, (2) el paciente y el examinador posicionamiento, (3) orden de examen tierna puntos, (4) la técnica de aplicación de presión, y (5) Puntuación de la intensidad del dolor puntajes en las que los pacientes con fibromialgia índice de gravedad del dolor a la palpación digital de cada punto sensible en una de 11 puntos escala numérica verbal de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor), con una puntuación de gravedad del dolor de al menos 2 requerido para contar una puntos sensibles como positivo. Dieciocho puntos sensibles se palpan en ubicaciones estándar dispuestos simétricamente en el cuerpo, junto con 3 puntos de control. Ver la imagen de abajo.
  • 38. Los puntos sensibles en la fibromialgia. La almohadilla del pulgar de la mano dominante del examinador se utiliza para aplicar presión en cada sitio de evaluación de una en una durante el examen tierna puntos. Esto permite que el examinador utilizar importantes señales táctiles y es tan fiable como el uso de un dolorímetro (ver algometría presión, más adelante). El procedimiento es el siguiente: En primer lugar, localizar visualmente el sitio de evaluación. Luego, con la yema del pulgar, presione perpendicularmente en el sitio de la evaluación con un aumento gradual de presión durante 4 segundos hasta una presión de 4 kg se alcanza, la fuerza suficiente aproximadamente a palidecer lecho ungueal del examinador. Cada sitio tierna puntos debe ser palpado una sola vez para evitar la sensibilización. Se le pide al paciente a responder con un "sí" o "no" si él o ella tiene dolor en el lugar que se examina. Si es "sí", el individuo se le pide la respuesta del paciente para evaluar el dolor en una escala de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor), y registrar cada respuesta. Las puntuaciones de dolor de cada uno de los 18 sitios de licitación de punto se pueden promediar para obtener una puntuación de intensidad Fibromialgia (FIS) que varía de 0-10, con las puntuaciones más altas indican la ternura más grave. El FIS se puede controlar a través del tiempo para evaluar la respuesta al tratamiento. Es importante destacar que el dolor de la presión de luz no puede limitarse a los puntos sensibles específicos. Muchos pacientes sienten dolor prácticamente en cualquier lugar que se aplica presión, incluso en los
  • 39. puntos de control (por ejemplo, la frente, en miniatura, y el antebrazo distal derecha) que son relativamente insensibles al dolor en pacientes sanos. Dolor a la palpación en puntos de control no debe considerarse anormal en los pacientes con fibromialgia y no debe tomarse como prueba de que el paciente está "fingiendo" el examen. Establecimientos Existen los puntos estándar de licitación 18 fibromialgia como 9 pares (además de 3 sitios de control; véase a continuación), 4 en la parte anterior del cuerpo y 5 en la parte posterior del cuerpo. [9] Los sitios son como sigue: • 1 (sitio de control) - Frente • 2 y 3 (sitios de diagnóstico) - occipital en la cresta nucal • 4 y 5 (sitios de diagnóstico) - Trapecio • 6 y 7 (sitios de diagnóstico) - supraespinoso • 8 y 9 (sitios de diagnóstico) - glúteos • 10 y 11 (sitios de diagnóstico) - Bajo cervical • 12 y 13 (los sitios de diagnóstico) - segunda costilla • 14 y 15 (sitios de diagnóstico) - epicóndilo lateral • 16 (sitio de control) - Distal tercio medio del antebrazo derecho • 17 (sitio de control) - Uñas del pulgar izquierdo • 18 y 19 (sitios de diagnóstico) - Trocánter mayor • 20 y 21 (sitios de diagnóstico) - medial de la rodilla El Colegio Americano de Reumatología (ACR) especifica la ubicación de los puntos sensibles en el cuerpo anterior de la siguiente manera: • En el quinto a séptimo espacios inter-transversales de la columna cervical • En el músculo pectoral, en el segundo uniones costocondrales • Aproximadamente 3 traveses de dedo (2 cm) por debajo del epicóndilo lateral • En la almohadilla grasa medial, proximal a la línea de la articulación El ACR especifica la ubicación de los puntos sensibles en el cuerpo posterior de la siguiente manera: • En el borde superior del hombro en el músculo trapecio, a medio camino desde el cuello hasta la articulación del hombro • En la frontera craniomedial de la escápula, en el origen del supraespinoso • En el cuadrante superior externo del glúteo medio • Justo posterior a la prominencia del trocánter mayor en la inserción piriforme Algometría Presión
  • 40. Un dispositivo útil para la cuantificación aproximada de la percepción del dolor y la tolerancia al dolor es un algómetro presión o dolorímetro, como se muestra en la imagen de abajo. Algometría Presión (dolorimetría) proporciona una simple determinación de los umbrales de dolor de presión a los 4 puntos dolorosos asociados a la fibromialgia (es decir, los dos epicóndilos laterales, puntos medios de los trapecios). Los valores normales son de 4 kg / cm 2 o mayor. Algómetro de presión (dolorímetro). Algometría presión también puede servir como una herramienta útil para la educación del paciente sobre la naturaleza del procesamiento alterado el centro nociceptivo, alodinia (dolor con estímulos que no debe causar dolor, tales como tocar suave) y la hiperalgesia (amplificación del dolor experimentado por los estímulos periféricos que son espera que sea doloroso). En las visitas de seguimiento, puede proporcionar una guía semi- cuantitativa de la terapia Otras evaluaciones Después de completar el examen tierna puntos, el médico debe incluir neurológico, las articulaciones, y las evaluaciones musculoesqueléticas, de la siguiente manera: • Tenga en cuenta la presencia de inflamación, deformidades y eritema • Examinar la marcha del paciente, rango de movimiento articular (ROM), y la postura de la asimetría estructural y deficiencias esqueléticas
  • 41. • Palpar los temas suaves tono o espasmo Complicaciones Las complicaciones potenciales de la fibromialgia incluyen las siguientes: • Alodinia Extreme con altos niveles de angustia • Opioide o la dependencia del alcohol • Deterioro funcional Marcado • La depresión severa y ansiedad • La obesidad y la pérdida de condición física • Síndrome metabólico Fibromialgia Diagnóstico Diferencial • Autor: Chad S Boomershine, MD, PhD; Redactor jefe: Herbert S Diamond, MD más ... • Descripción general • Presentación • DDx • Elaborar • Tratamiento • Medicación Actualizado: 23 de octubre 2015 Biblioteca Multimedia Referencias Consideraciones de diagnóstico Aunque no hay base para muchos de los múltiples síntomas de los pacientes con fibromialgia se encontrará en el examen físico o pruebas de laboratorio, el médico debe permanecer alerta para enfermedad orgánica (por ejemplo, carcinoma de colon en un paciente con síndrome de intestino irritable). La evaluación clínica puede revelar pruebas objetivas para una enfermedad discretas, tales como hipotiroidismo, la artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), la polimialgia reumática, u otro trastorno inflamatorio o autoinmune. Estos hallazgos no excluyen la fibromialgia comórbida. De hecho, aproximadamente el 25% de los pacientes con AR y aproximadamente el 50% de los pacientes con LES también tienen fibromialgia, y la prestación de una atención óptima en estos casos impulsa el reconocimiento y el tratamiento de ambas enfermedades.
  • 42. Es importante reconocer que el tratamiento de un trastorno autoinmune en un paciente con fibromialgia comórbida no suele mejorar los síntomas de la fibromialgia. El reconocimiento y tratamiento de la fibromialgia en estos pacientes es de vital importancia para evitar el sobretratamiento con inmunosupresores que pueden resultar cuando los proveedores asumen falsamente síntomas son causados por la enfermedad autoinmune. Otros problemas a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fibromialgia incluyen las siguientes: • Dolor torácico atípico • Síndrome de fatiga crónica • La sensibilidad química múltiple • El síndrome del edificio enfermo • La vulvodinia • Vestibulitis vulvar Debido a las quejas de dolor en el pecho, falta de aire y palpitaciones son comunes, graves problemas cardíacos deben ser considerados y pueden requerir evaluación extensa. Muchos de los síntomas en los pacientes con fibromialgia pueden estar relacionados con el síndrome de prolapso de la válvula mitral. Los diagnósticos diferenciales • Enfermedad de Addison • Hepatitis C • El hiperparatiroidismo • Hipocondriasis • Miopatía hipotiroidea • Proceso de enfermedad • Desorden de personalidad • Medicina Física y Rehabilitación para el Dolor Regional Complejo Síndromes • Polimialgia reumática • Trastorno por estrés postraumático
  • 43. Consideraciones Enfoque Los pacientes con fibromialgia no tienen anormalidades características o consistentes en pruebas de laboratorio. Sin embargo, los estudios de laboratorio de rutina y de imagen son importantes para ayudar a descartar enfermedades con manifestaciones similares y para ayudar en el diagnóstico de ciertas enfermedades inflamatorias que coexisten frecuentemente con fibromialgia. Además de completar glóbulos (CBC) contar y recuento diferencial, panel metabólico básico, y análisis de orina, la siguiente evaluación limitada es razonable. • Hormona estimulante del tiroides: acciones Hipotiroidismo muchas características clínicas con fibromialgia, especialmente dolor muscular difuso y la fatiga • Nivel de vitamina D 25-hidroxi: Los niveles bajos puede causar dolor muscular y sensibilidad • El nivel B-12 La vitamina: niveles muy bajos puede causar dolor y la fatiga • Estudios de hierro como hierro, capacidad total de hierro vinculante, porcentaje de saturación y ferritina sérica: Los niveles bajos pueden causar fatiga y puede conducir a la falta de sueño y los síntomas depresivos; para los pacientes con síndrome de piernas inquietas, porcentaje de saturación se debe mantener por encima de 20% y ferritina sérica debe mantenerse por encima de 50 ng / mL • Magnesio: Los niveles bajos pueden dar lugar a espasmos musculares, que son comunes en pacientes con fibromialgia; suplementos de magnesio también puede mejorar los síntomas en algunos pacientes con fibromialgia; niveles de magnesio recomendadas en pacientes con fibromialgia son al menos 2 mEq / L La velocidad de sedimentación globular (VSG) se recomienda a menudo como una prueba de laboratorio de rutina en pacientes con fibromialgia para descartar la presencia de trastornos inflamatorios que pueden confundirse con los síntomas.Mientras que la ESR es generalmente normal en pacientes con fibromialgia, que es una medida no específica de la inflamación y leves elevaciones puede no ser significativa. El límite superior de la normalidad para la ESR en las mujeres es la mitad de su edad (por ejemplo, un nivel de 40 en un 80-años de edad, la mujer es normal), y en los hombres es la mitad de su edad menos 10. La ESR también puede ser ligeramente elevada en pacientes obesos. Sin embargo, un alto ESR puede ser indicativo de un trastorno inflamatorio o neoplasia oculta que debe ser evaluado a fondo. Anticuerpo rutina antinuclear (ANA) o el factor reumatoide (FR) en la prueba no se recomienda a menos que los pacientes tienen signos o síntomas
  • 44. referentes para el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide (AR). Un bajo nivel de título de ANA o FR positivo es común en la población general, por lo que estos hallazgos pueden ser de importancia clínica en un paciente de fibromialgia. Estudios formales del sueño pueden ser útiles en pacientes cuyo sueño no mejora con las medidas habituales conservadores (por ejemplo, la eliminación de la cafeína, la prescripción de hipnóticos o antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, durante la noche). Estos estudios se pueden realizar como parte de una evaluación formal por un neurólogo o neumólogo con experiencia en trastornos del sueño. saturación de transferrina y ferritina sérica de cribado pueden ser útiles para la detección de los casos inusuales de la hemocromatosis en la que los pacientes presentan artralgias y mialgias difusas. Considere la posibilidad de cribado con una saturación de transferrina en suero y una concentración de ferritina sérica en pacientes de edad 40-60 años, especialmente aquellos con artropatía pequeña conjunta en las manos y / o pirofosfato cálcico enfermedad por depósito de dihidrato(CPPD). El ensayo de anticuerpos antipolymer es un análisis de sangre. Antipolymer anticuerpos están presentes en aproximadamente el 50% de los pacientes con fibromialgia. Este marcador biológico puede proporcionar pruebas concluyentes para un subgrupo de personas con fibromialgia. No hay anormalidades histológicas observadas en el síndrome de la fibromialgia. A principios de la creencia de que la fibromialgia se asoció con la inflamación en la fascia muscular ha sido refutada. Evaluar cuidadosamente toda causal posible o factores de perpetuación. Investigar los factores psicológicos y socioculturales e identificar fuentes regionales específicos de dolor nociceptivo en curso (por ejemplo, la espondilosis degenerativa, bursitis). Autoinforme Formas A la espera para ver al médico, el paciente, en pocos minutos, puede completar un sencillo formulario de auto-informe [94] que incorpora escalas analógicas visuales para el dolor y la fatiga y una auto-evaluación mundial del estado general, junto con escalas validadas para estado físico y psicológico de la salud, tales como las siguientes: 1. Cuestionario de Evaluación de Salud Modificado 2. Cuestionario de Impacto de Fibromialgia 3. Lista de verificación de síntomas actuales
  • 45. 4. Escalas para la impotencia y el rendimiento cognitivo 5. El Médico Health Questionnaire - 9 para la depresión 6. El Trastorno de Ansiedad Generalizada - 7 cuestionario para la ansiedad 7. El cuestionario Mood Disorder o Trastornos del animo para la detección de la enfermedad bipolar Fácilmente adaptable a una práctica ocupado, el uso de formas de auto- informe proporciona información que es muy valiosa para la evaluación psicosocial del dolor, tanto para ayudar con el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Pruebas psicométricas Pruebas psicométricas incluye lo siguiente: • Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota • Cuestionario de Apoyo Social • Sickness Impact Profile • Pain Inventory Multidimensional (IPM) En los entornos multidisciplinares, la información obtenida de estas pruebas es útil para una evaluación más exhaustiva. Por ejemplo, los subgrupos de pacientes con dolor crónico pueden ser identificados en base a las respuestas de MPI que parecen predecir la respuesta a las intervenciones terapéuticas interdisciplinarios. El médico debe informar al paciente de que no existe cura para la fibromialgia, pero que la educación, los cambios de estilo de vida que incluye la actividad física regular, y medicamentos adecuados puede ayudar a la persona a recuperar el control y lograr una mejora significativa. [95] Cuando los pacientes con fibromialgia entienden plenamente la naturaleza de la enfermedad, son más propensos a cumplir con el tratamiento y de tomar un papel activo en el manejo de la enfermedad. En la visita inicial, dar a los pacientes materiales educativos sobre la fibromialgia, incluyendo una lista de recursos, tales como sitios web, libros, videos, boletines y folletos, relacionados con la enfermedad. Algunos autores recomiendan alentar a los pacientes a asistir a su grupo de apoyo de fibromialgia local. Proporcionar educación y apoyo a importantes miembros de la familia del paciente. Recomendaciones terapéuticas para la fibromialgia ahora pueden basarse casi exclusivamente en la evidencia de los ensayos controlados aleatorios bien diseñados. Modelos de comportamiento del dolor que se interrelacionan biológico, cognitivo, emocional y variables de
  • 46. comportamiento constituyen la base de los enfoques cognitivo-conductuales y operante del comportamiento de manejo del dolor. Madera publicó un resumen útil de enfoques terapéuticos para el síndrome de sensibilidad central (CSS) comorbilidades en la fibromialgia. [96] El primer elemento crucial en el tratamiento del dolor, la fatiga, y otros diversos síntomas en los pacientes con fibromialgia es para el clínico para validar la enfermedad del paciente a través de escuchar con empatía y el reconocimiento de que el paciente está realmente experimentando dolor. [26, 32, 97, 98 , 99, 100, 101, 102, 103] Comentarios como "todo está en tu mente" o "no puedo encontrar nada malo en ti", sólo añadir a la frustración del paciente. Evite el uso excesivo de las modalidades de terapia física después de un traumatismo menor, excesiva limitación de la actividad, y la liberación de trabajo excesivamente liberal. Sea consciente de los factores de confusión a la recuperación, tales como litigios pendientes o compensación reclamaciones. El enfoque general para el dolor crónico en la fibromialgia consiste en un plan de tratamiento multifacético que incorpora varios medicamentos adyuvantes, ejercicio aeróbico y de resistencia, y los enfoques psicológicos y de comportamiento para reducir la angustia y promover la auto-eficacia y auto-gestión (por ejemplo, técnicas de relajación, la actividad de estimulación, imágenes visuales, la distracción). Si el dolor nociceptivo significativa convive con el dolor crónico difuso de la fibromialgia, gestionarlo farmacológicamente con medicamentos no narcóticos tales como antidepresivos, anticonvulsivos o relajantes musculares. Para los síndromes de dolor crónico regionales asociadas (por ejemplo, el trastorno temporomandibular), se recomienda la derivación a un especialista con experiencia que aboga por enfoques no quirúrgicos. En una revisión sistemática de Häuser de 1119 pacientes en los 9 ensayos controlados aleatorios, el tratamiento multicomponente (al menos 1 tipo de terapia psicológica educativa u otra más al menos 1 forma de terapia de ejercicio) produjo beneficios a corto plazo de los síntomas de dolor, la fatiga, depresión, y la calidad de vida. No encontraron ninguna evidencia de que estos beneficios sintomáticos fueron duraderas en el largo plazo, pero una fuerte evidencia sugiere que la terapia multicomponente otorgó un beneficio a largo plazo para el mantenimiento de la condición física. [104]