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fibrosis quistica mesa redonda
- 1. Mesa redonda: Enfermedad Pulmonar Crónica: el diagnóstico lo hace el pediatra Fibrosis Quística 6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica Ciudad Autónoma de Buenos Aires 21 al 24 de noviembre de 2012 Dra. Silvina Zaragoza Centro Respiratorio “Dr. Alberto Alvarez” Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez silvinazaragoza@gmail.com
- 2. Fibrosis Quística GENÉTICA Enfermedad autosómica recesiva de expresión geno y fenotípica variable Brazo largo del cromosoma 7 MULTISISTÉMICA Aparato respiratorio Otros órganos PROGRESIVA Enfermedad pulmonar crónica Principal causa de muerte: complicaciones respiratorias
- 3. Transmisión hereditaria: autosómica recesiva Madre portadora Padre portador 25% sanos 25% FQ 50% portadores Homocigota: igual mutación. Heterocigota: distinta mutación
- 4. Fisiopatología del compromiso pulmonar Defecto genético→ alteración del CFTR ↓ Secreción de CL- / ↑ Absorción de NA+ Desecación del moco Obstrucción bronquial Infección Inflamación Bronquiectasias, fibrosis Insuficiencia respiratoria Muerte prematura
- 5. Fisiopatología en las Glándulas sudoríparas Cl- CFTR DEP Cl- CFTR INDEP Sudor isotónico Na+ Cl- CFTR DEP Cl- CFTR INDEP Sudor 10 - 50 meq/ l Conducto de reabsorción Sudor hipertónico Na+ Sudor 60 - 120 meq/ l Normal FQ
- 6. Afectación del CFTR según mutación Terminación precoz transc. ARNm ATP ATP ADP ADP Golgi NúcleoRet. End. IVIV Falla en su transporte a la Membrana celular (CFTR degradada en el RE) Falla la regulación de la actividad del canal Propiedades del canal alteradas CFTR Reducción en la síntesis de CFTR VV IIIIII IIII II Alteración en la conductancia del cloro Falla en la producción de CFTR
- 7. Actividad CFTR vs. Clínica Tejido Afectado % Activ. CFTR100 50 10 4.5 1 NINGUNO VASOS DEFERENTES GL.SUDORIPARAS VIA AEREA PANCREAS P.B.Davis y Cols. AJRCC 1996;154:1229-56 F508; G551D R117H,5t R117H,7t A455E
- 9. Diagnóstico Una o más características clínicas (Enfermedad sinopulmonar crónica, insuficiencia pancreática, mal desarrollo pondoestatural,) ó Antecedente de hermano con FQ ó Pesquisa neonatal positiva + 2 Test de sudor positivos ó 2 Mutaciones de CFTR ó 2 Test de Diferencia de potencial nasal positivos
- 10. Recién nacido Protocolos de pesquisa Newborn Screening for Cystic Fibrosis,Evaluation of Benefits and Risks and Recommendations for State Newborn Screening Programs, 2004.
- 11. Programa de Pesquisa Neonatal para FQ del Gobierno de CABA Genético Molecular (31 mutaciones) Htal. Garrahan Htal. de Niños R. Gutiérrez TIR + >60ng/ml Se repite TIR antes de los 25 días de vida Test Sudor Htal de Niños Ricardo Gutiérrez TIR + (>60 ng /mL) Test del sudor positivo o dudoso 2 Test del sudor Normal Alta Htal. de Niños Elizalde Incidencia: 1/ 7645
- 12. Diagnóstico Test del sudor Cuantitativo: Gibson y Cooke Falsos positivos: lesiones en piel, desnutrición, deshidratación, evaporación de la muestra, errores técnicos Falsos negativos: edema, escasa cantidad de sudor, errores técnicos CL- EN EL SUDOR mEq./l Normal < 40 Dudoso 40-60 Patológico > 60 El Na+ se calcula 10 mEq./l más alto Legrys J Pediatr 2007;151:85–9.
- 13. Pasos del Test del Sudor Estimulación del sudor por Iontoforesis con Pilocarpina Recogida del sudor Medición del volumen de sudor Análisis cuantitativo de la concentración de iones Legrys J Pediatr 2007;151:85–9.
- 14. ¿Cuándo pedir un test del sudor? Síntomas respiratorios • Obstrucción bronquial recurrente o persistente • Atelectasia recurrente o persistente • Bronquiectasias • Tos crónica, bronquitis crónica • Hemoptisis • Colonización por Pseudomonas aeruginosa • Pólipos nasales • Pansinusitis • Neumonía recurrente • Taquipnea y/o tiraje persistente • Sibilancias con hiperinsuflación torácica
- 15. ¿Cuándo pedir un test del sudor? Síntomas gastrointestinales • Íleo meconial • Sindrome de oclusión intestinal distal • Ictericia neonatal prolongada • Hepatitis crónica, cirrosis biliar • Litiasis biliar • Esteatorrea • Prolapso rectal • Invaginación recurrente • Pancreatitis recurrente • Insuficiencia pancreática
- 16. ¿Cuándo pedir un test del sudor? Otros síntomas • Antecedentes familiares de FQ • Retraso de crecimiento • Hipocratismo digital • Edema e hipoproteinemia • Deshidratación aguda hipotónica • Alcalosis metabólica hipoclorémica • Sindrome de depleción salina • Sabor salado. Cristales de sal • Acrodermatitis enteropática • Azoospermia y ausencia del conducto deferente • Hipoprotrombinemia
- 17. Diagnóstico molecular Hay descriptas más de 1700 mutaciones La detección de los 2 alelos mutados confirma el diagnóstico Hay una fuerte correlación fenotipo-genotipo para la insuficiencia pancreática pF508del presente en el 70% de los alelos FQ analizados a nivel mundial Variaciones étnicas y geográficas
- 18. Diagnóstico molecular Confirmación del diagnóstico Detección de portadores asintomáticos Asesoramiento genético Permite predecir ciertas características fenotípicas Permite diseñar futuras estrategias terapéuticas
- 19. Diferencia de Potencial Nasal Anormal funcionamiento del CFTR: menos CL- en el exterior de la célula y más reabsorción de Na+ ↓ anormal dif. de potencial entre el int y el ext de las células. Valores patológicos: - 50 mv o más negativo. Indicaciones: - Clínica compatible , test del sudor dudoso y genético negativo o con una sola mutación. Hofmann, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1908-1913
- 21. Formas de presentación clínica Patología pulmonar 46.5% Patología gastrointestinal 23.5% Combinación de ambas 25 % Íleo meconial 17 % Pesquisa neonatal 7.5 % Prolapso rectal 2.5 % Antecedentes familiares 14 %
- 22. CLÍNICA RECIÉN NACIDO - Asintomático - Taquipnea - Tos - Poca ganancia de peso - Íleo meconial - Ictericia prolongada Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01- 52.
- 23. MENORES DE 2 AÑOS - Bronquitis crónica - Obstrucción bronquial recurrente o persistente - Atelectasias recurrentes o persistentes - Escaso desarrollo ponderal - Esteatorrea - Edema / hipoproteinemia - Síndrome de pérdida de sal - Prolapso rectal CLÍNICA Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01- 52.
- 24. ESCOLARES - Infecciones respiratorias recurrentes - Bronquiectasias - Escaso desarrollo ponderal - Malabsorción - Tos crónica - Cultivo de esputo con Staphylococcus o Pseudomonas - Pólipos nasales CLÍNICA Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01- 52.
- 25. CLÍNICA ADOLESCENTES - Reagudizaciones respiratorias frecuentes - Compromiso de V.A.S. (rinosinusopatía y pólipos) - Bronquiectasias - Atelectasias - Hemoptisis - Neumotórax - A.B.P.A. - Infección por micobacterias - Azoospermia - Cirrosis biliar - DRFQ Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01- 52.
- 26. Características Clínicas o Fenotipos Fenotipo Severo (Fibrosis Quística Clásica) Fenotipo Moderado (Fibrosis Quística no clásica) Edad de diagnóstico Temprana (1 a 2 años) Tardía (> de 10 años) Función Pancreática IP SP Estado Nutricional Pobre Bueno Íleo Meconial Alta Incidencia (15%) No Cl en sudor (> 60 mEq./l) 40-60 mEq./l Fertilidad en hombres CBAVD CBAVD Función pulmonar Variable Variable Mutaciones asociadas 2 alelos severos 1 alelo moderado
- 27. EXAMEN FÍSICO - Aumento del diámetro antero posterior del tórax - Tiraje, uso de músculos accesorios - Aleteo nasal - Hipocratismo digital - Cianosis - Signos de malnutrición
- 28. AUMENTO DEL D.A.P. DEL TORAX
- 31. EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO Nacimiento Tiempo Reagudizaciones Reagudizaciones
- 32. El porcentaje de caída del FEV1 predice mortalidad 100 80 60 40 20 Age (years) 5 10 15 20 25 30 35 400 MeanFEV1%pred Una caída lenta del FEV1 mejoraría la sobrevida Konstan MW et al. J Cystic Fibrosis 2009; 8 [suppl 1] S15-S19.
- 43. Gérmenes más frecuentes S.aureus: primeros años de vida H.influenzae: puede producir colonización crónica P.aeruginosa: infección pulmonar crónica más severa que se asocia a un continuo y progresivo deterioro de la función pulmonar.
- 44. Bacteriología Adapted from CFF. Patient Registry Annual Report 2009
- 45. Sobrevida Adapted from CFF. Patient Registry Annual Report 2010
- 46. Conclusiones Conocer y pensar en la enfermedad Confirmar resultados de pesquisa neonatal Diagnóstico precoz. Gold Standard: Test del sudor Derivación temprana a Centros de Referencia
- 47. Muchas Gracias!!! Dr. Alejandro Teper Dra Silvina Lubovich Dra Silvina Zaragoza Dra Viviana Rodriguez Dr. Sergio Scigliano Dra Miriam Tonietti Dra Gabriela Manonelles Bioquímica Laura Galanternik Lic. Psicología Daniela Kaplan Licenciada Kga Patricia Ratto Enfermera Lic. Raquel Cenzano “Curar a veces, aliviar a menudo, acompañar siempre”