Este documento contiene información personal de un estudiante, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, dirección, grupo sanguíneo, alergias, datos de sus padres y tres personas autorizadas para recogerlo en caso de emergencia. También incluye la firma de un padre dando permiso a una de las personas autorizadas para hacerse cargo de la custodia del estudiante en caso de emergencia.

1. FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE
NIVEL:…………………. GRADO Y SECCION: ………… TUTOR(A): ………………………..……….
ESTUDIANTE
APELLIDOS:
NOMBRES:
Nº DNI:
SEXO: EDAD:
FECHA DE NACIM.
DIRECCIÓN:
TELEFONOS:
GRUPO SANGUINEO:
INDICAR SI ES ALÉRGICO ¿A
QUÉ?
CARACTERÍSTICA FÍSICA
NOTORIA
HOSPITAL O CLÍNICA PARA
DERIVACIÓN
TIPO DE SEGURO
Datos de los padres:
DATOS PAPÁ MAMÁ
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:
DIRECCIÓN:
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO
Personas autorizadas para recoger al niño(a) en caso de emergencia.
DATOS 1RA PERSONA 2DA PERSONA
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:
DIRECCIÓN:
PARENTESC
O
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO
DATOS 3RA PERSONA
APELLIDOS Y
NOMBRES:
DNI: TELEFONOS:
PARENTESCO
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO
DIRECCIÓN:

2. AUTORIZACIÓN PARA RECOJO DE MI HIJO(A) EN CASO DE
EMERGENCIA
Yo……………………………………………………….identificado(a) con DNI N°.
…………………………………padre/madre/apoderado del/la estudiante
…………………………………………………………...identificado con DNI N°
…………………………………….que cursa el …………….. grado, sección ……..
del nivel …………….…………… en la I.E. ……………………………………..” doy
amplio poder a:
APELLIDOS Y NOMBRES DNI PARENTESCO
En caso de emergencia recogerá a mi menor hijo (a), asimismo, a partir de
este momento se hará cargo de su custodia. Por lo que firmo en señal de
conformidad.
FECHA:……………………………..
_____________________
NOMBRE:
DNI N°