pasos en la historia clinica

1. Historia Cl�nica
Psicolog�a del Desarrollo Infantil
HISTORIA CLINICA No: ___________________
Fecha: Ciudad:
I. DATOS DE IDENTIFICACI�N (ANANMESIS)
Nombre del ni�o:
Edad AA/MM/DD:
Fecha y lugar de nacimiento:
Procedencia
Escolaridad:
Lateralidad:
Colegio:
Direcci�n Residencia:
Tel�fono:
Nombre de la madre:
Edad:
Ocupaci�n:
Nombre del padre:
Edad:
Ocupaci�n:
No de Hermanos:
Lugar que ocupa:
Nombre y edad de los hermanos:
Informante:
Nombre:
Edad:
Ocupaci�n:
Personas con las que vive (Genograma)
Remitido por:

2. Historia Cl�nica
Psicolog�a del Desarrollo Infantil
II. MOTIVO DE CONSULTA (Seg�n el reporte del informante entre comillas
y parafraseo)
III. ANTECEDENTES
Descripci�n de intervenciones psicoterap�uticas previas:
Terapias que recibe actualmente:
Familiares con alg�n trastorno mental o neurol�gico:
M�dicos:
Psicol�gicos:
Traum�ticos:
Quir�rgicos:
Salud actual:
Consumo de medicamentos:
Limitaciones:
Otros:
IV. HISTORIA DE DESARROLLO
- Desarrollo prenatal
No de embarazos:
Gestaci�n No:
No de abortos:
�Amenaza de parto prematuro?:
�Preclancia?:
- Desarrollo neonatal- Parto
Espontaneo:
Inducido:
Intervenido:
Presentaci�n:
Circular al cuello:
Respiraci�n espontanea:
Color:
Llanto espontaneo:
- Amenazas o riesgos perinatales:
V. DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad y descripci�n inicio de gate�:
Edad y descripci�n inicio de caminar:
Control de esf�nter:
Fortalezas y Dificultades:

3. Historia Cl�nica
Psicolog�a del Desarrollo Infantil
VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE
Control motor vocal:
Reacci�n ante est�mulos verbales:
Edad y descripci�n inicio balbuceo:
Edad y descripci�n inicio de primeras palabras:
VII. ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS
Sue�o
Hora del despertar:
Hora de ir a dormir:
�Dificultad antes, durante o despu�s del sue�o?:
�Con qui�n duerme?:
Alimentaci�n
�Dificultades al comer?:
Aseo personal:
Nivel de dependencia (explicar):
VIII. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO
Amigos:
Capacidad de interacci�n:
Temores:
Ansiedad:
Estado de �nimo:
Expresi�n de pensamientos y sentimientos:
IX. OBSERVACIONES FINALES
X. ANALISIS DEL ENTREVISTADOR
FIRMA Y CEDULA DEL ENTREVISTADOR
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